Av Kerry A. Schwarz, PharmD, Cspi
Innledning
Kolkisin er en allment foreskrevet og effektiv medisin for behandling av giktartitt. Planter som høst krokus eller eng safran (Colchicum autumnale) og glory lily (gloriosa superba) inneholder kolchicin alkaloider. Kolkisin er en mitotisk hemmer som avslutter celledeling og antas å ha en antiinflammatorisk effekt som en hemmer av leukocyttmigrasjon og sekresjon av inflammatoriske glykoproteiner. Pasienter med kolkisintoksisitet opplever innledningsvis gastrointestinale symptomer på kvalme, oppkast, diare og magesmerter. Forsinkede symptomer på kolkisintoksisitet inkluderer anfall, hjertedysrytmier, hypotensjon, sjokk, koagulopati, pancytopeni og respirasjons -, nyre-og leversvikt. Døden forekommer oftest i to perioder etter inntak: innen 48 timer på grunn av multiorgansvikt og påfølgende kardiovaskulær kollaps, eller tre til syv dager etter inntak på grunn av sepsis.
sakspresentasjon
en 78 år gammel kvinne presentert For Akuttmottaket (ED) med en historie med kvalme, oppkast, magesmerter og diare i tre dager. En uke før ankomst I ED ble pasienten tømt fra sykehuset for en ukjent sykdom. Hun var usikker på navnene på hennes medisiner, men innrømmer å ta noen » smertestillende piller.»Hennes tidligere medisinske historie er viktig for leddgikt, og hun har ingen kjente narkotikaallergier.
mens I ED ble pasienten takykardisk, hypotensiv med et systolisk blodtrykk på 50-60 mmHg, og opplevde åndedrettsstans. Hun ble vellykket gjenopplivet og overført til intensivavdelingen intubert og ventilert. På grunn av hennes hypotensjon ble hun startet på dopamin, epinefrin og vasopressin infusjoner med følgende vitale tegn: blodtrykk på 116/88 mmHg, hjertefrekvens på 106 slag per minutt og temperatur på 94,4 grader. Ved fysisk undersøkelse reagerte hun ikke på smertefulle stimuli, huden var kjølig og tørr, og elevene var midtposisjon og ikke reaktive. Tarmlydene var normale og lungene var klare bilateralt.
Laboratorieresultater inkluderte natrium 131 meq/L, kalium 5,0 meq/L, klorid 91 meq/L, karbondioksid 17 meq/L, blod urea nitrogen 63 mg/dL, serumkreatinin 4,4 mg/dl, glukose 91 mg/dl, antall hvite blodlegemer 1700 celler/mcL, hemoglobin 13,1 gm/dl, blodplater rapportert som klumpet, CPK 834 IE/L, CK-MB 13,6 IE/L, troponin < 0.2 ng/mL, AST 129 IU/l, ALT 40 IU/L, alkaline phosphatase 153 IU/L, direct bilirubin 0.7 mg/dL, and total bilirubin 2.0 mg/dL . An arterial blood gas showed pH 7.32, pCO2 23 mmHg, pO2 477, base excess -13.2, and oxygen saturation 99%. An electrocardiogram revealed sinus tachycardia.
The following morning labs showed a sodium 135 meq/L, potassium 3.6 meq/L, chloride 101 meq/L, carbon dioxide 12 meq/L, blood urea nitrogen 47, serum creatinine 3.6 mg/dL, glucose 142 mg/dL, magnesium 3.0 meq/L, calcium 9.3 meq/L, phosphorus 7.1 mmol/L, white blood count 0.8 cell/mcL, hemoglobin 11.2 gm/dL, blodplater 93 000 / cmm, PT 19 sekunder, PTT 39,5 sekunder, INR 1,9 og CPK 2983.
Videre historie viste at pasienten hadde blitt tømt fra sykehuset for en uke siden etter en episode av akutt giktartitt som hun ble foreskrevet kolchicin 0,6 mg to ganger daglig. Den totale mengden kolchicin inntatt uken før ankomst I ED var ikke tilgjengelig. Etter flere hjertestans trakk familien ventilasjonsstøtte.
Spørsmål
- hvilke tegn, symptomer og anamnese bør heve en klinikeres mistanke om kolkisintoksisitet i dette tilfellet?
- var tegnene og symptomene denne pasienten opplevde i samsvar med de ulike fasene av kolkisintoksisitet?
- Er det en motgift tilgjengelig for kolchicin forgiftning?
Epidemiologi
primær bruk av kolkisin er i forebygging og behandling av smertefulle eksacerbasjoner av giktartitt. Mer enn to millioner Amerikanere lider av gikt og risikofaktorer inkluderer familiehistorie, fedme og vanlig forbruk av alkoholholdige drikker. Gikt resultater fra økte nivåer av urat og urinsyre oftest på grunn av redusert renal eliminering. Selv om pasienter kan ha høye urat nivåer i mange år, utbruddet av episoder av akutt urinsyregikt er vanligvis etter fylte tretti. Legemiddelindusert gikt kan skyldes diuretika, ciklosporin, niacin eller levodopa siden alle disse midlene er kjent for å redusere urateliminering. Overflødig urat resulterer i avsetning av urinsyrekrystaller i ledd og synovialvæske. Dette stimulerer mobilisering av polymorfonukleære (pmn) leukocytter og andre inflammatoriske mediatorer til de berørte leddene, oftest stortåen eller albuen, noe som resulterer i alvorlig smerte, hevelse og en episode av gikt.
for behandling av gikt er anbefalt dose kolkisin 0,5 til 1,2 mg oralt ved symptomstart etterfulgt av 0,5-0,6 mg hver annen time til smerte er lettet eller kvalme, oppkast eller diare utvikler seg. Symptomene avtar vanligvis innen tolv timer og forsvinner innen 48-72 timer. Kolkisin er også tilgjengelig i en intravenøs formulering gitt som 2 mg ved symptomdebut, deretter 0,5 mg hver sjette time til symptomforbedring opp til en maksimal dose på 4 mg i en 24-timers periode. I år 2000 resulterte mislabeling AV iv kolkisin som 0,5 mg / mL i stedet for 5 mg/mL i to tilfeller av signifikant og langvarig multiorgan toksisitet. For pasienter som opplever hyppige episoder av giktartitt, er anbefalt profylaksedose opptil 2 mg oralt daglig i delt dosering to til tre ganger daglig.
Colchicine alkaloider finnes i plantene Colchicum autumnale (høst krokus, også kjent som eng safran) Og Gloriosa superba (glory lily). Mindre toksisitet er rapportert fra kolkisinholdige planter enn fra medisinen. Høst krokus og eng safran er innfødt Til England, Europa og Afrika, men dyrkes over Hele Usa og Canada. Frøene kan inneholde opptil 0.8% colchicine, corm (stilken) opp til 0,6%, og blomster 0,1%. Kolchicin toksisitet kan skyldes inntak av tørket plantemateriale også. Glory lily kan dyrkes I Usa, men er innfødt Til Afrika og tropisk Asia. Knollene inneholder ca 6 mg kolchicin per 10 gram knoll.
Patofysiologi
Kolkisin effektivitet i behandling av gikt er på grunn av sin evne til å redusere responsen av granulocytter og andre inflammatoriske celler. Kolkisin reduserer ikke uratproduksjonen, øker utskillelsen av renal urat eller har noen smertestillende egenskaper. Kolkisin hemmer celledeling tidlig i metafase ved å forstyrre mitotiske spindler og sol-gel transformasjon i delende og ikke-delende celler. Dette hemmer motilitet, metabolisme og kjemotaktisk evne til leukocytter og resulterer til slutt i celledød. Kolkisin har også vist seg å redusere nivåer av inflammatoriske mediatorer, som histamin, for ytterligere å redusere den smertefulle inflammatoriske responsen på urinsyrekrystallavsetning. De anti-mitotiske effektene av kolkisin er ikke spesifikke for granulocytter og påvirker alle cellelinjer som resulterer i multiorgantoksisitet. Dødeligheten for kolkisintoksisitet er estimert til ti prosent ved inntak over 0,5 mg / kg, og kan være opptil 100% ved inntak over 0,8 mg / kg.
Klinisk presentasjon
det er tidlige og sene faser av kolkisintoksisitet. Som en mitotisk inhibitor ses kolkisins toksiske effekter først i de raskt prolifererende cellene i gastrointestinalepitelet. Innen to til tolv timer etter INNTAK ELLER administrering AV i. v. kolkisin, kan kvalme, magesmerter, oppkast og diare føre til betydelige væsketap. Elektrolyttubalanse og hypotensjon kan forekomme.
multiorgansvikt følger den innledende fasen av kolkisinforgiftning og oppstår vanligvis innen åtte til 72 timer etter inntak. Sjokk, delirium, kramper, hjerteinfarkt, hjertedysrytmier, lungeødem, rabdomyholyse, koagulopati, acidose, stigende lammelse, lever-og nyresvikt er alle rapportert. Pancytopeni utvikles med hvite blodlegemer nadirs og påfølgende sepsis fra tre til syv dager etter første symptomer. Pasienter vanligvis ikke gjenopprette fra betydelig toksisitet til syv til ti dager etter inntak.
Sensoriske og motoriske neuromyopatier, paretesier og andre nevrologiske toksisiteter er alle rapportert etter utvinning fra den andre fasen av kolkisinforgiftning. I noen tilfeller har disse symptomene vedvarte lenger enn ett år.
Diagnose
en diagnose av kolkisinforgiftning bør mistenkes hos pasienter over tretti år med en historie med leddgikt eller gikt med tidlige gastrointestinale symptomer på kvalme, oppkast og diare eller multisystemfeil som tyder på en sen presentasjon. Mange klinikere foreskrive kolkisin å bli tatt før gikt løser eller symptomer på kvalme, oppkast og diare utvikle. Denne anbefalingen kan resultere i utilsiktet overdose, og i kombinasjon med kolkisins mangel på smertestillende egenskaper og den potensielle 12 timers forsinkelsen i gikt symptomlindring, kan mange pasienter ikke søke behandling før signifikant organtoksisitet utvikler seg.
Laboratorieverdier som er nyttige ved diagnostisering og behandling av kolkisinforgiftning, inkluderer elektrolytter, blod urea nitrogen, serumkreatinin, glukose og komplett blodtelling (CBC) med differensial. Dersom signifikant multisystemtoksisitet utvikles, bør arterielle blodgasser, elektrokardiogram, koagulasjonspanel, leverfunksjonstester, kreatinfosfokinase (CPK), troponin og urinanalyse overvåkes. Asymptomatiske pasienter bør observeres i minst åtte timer for utvikling av oppkast, diare og andre innledende gastrointestinale symptomer. Enhver symptomatisk pasient med mistanke om kolkisinforgiftning bør settes på kontinuerlig kardiovaskulær monitorering inntil symptomene forsvinner på grunn av muligheten for signifikant multiorgantoksisitet, inkludert hjertedysrytmier. Pasienter som kommer seg etter første kolkisintoksisitet må overvåkes for tegn og symptomer på infeksjon og kan trenge EN CBC tre til syv dager etter inntak på grunn av muligheten for forsinket pancytopeni.
Behandling
selv om kull er potensielt gunstig for å forhindre kolkisinabsorpsjon og signifikant enterohepatisk resirkulering, er det av begrenset nytte på grunn av innledende symptomer på kvalme, oppkast og hemorragisk gastritt. Kolkisin har rask og utmerket absorpsjon og med mindre kull gis før utbruddet av gastrointestinal toksisitet, kan bruken forverre symptomene og være av begrenset nytte. På grunn av kolkisins omfattende distribusjonsvolum og utmerket vevsbinding, fjerner hemodialyse og hemoperfusjon ikke stoffet effektivt og anbefales ikke med mindre det brukes som et støttende tiltak for pasienter i nyresvikt.
Aggressiv støttebehandling er kritisk ved behandling av kolkisinforgiftede pasienter. Tidlig gjenoppliving av væske og korrigering av elektrolyttavvik er avgjørende. Hjertedysrytmier, hjerteinfarkt, anfall, infeksjoner, koagulopati, rabdomyolyse, nyresvikt og hypotensjon bør behandles symptomatisk hvis de oppstår. Ventilatorstøtte og blodprodukttransfusjoner er ofte nødvendig hos pasienten som er alvorlig forgiftet av kolchicin. Pasienter som utvikler benmargssuppresjon bør tas nøytropene forholdsregler. Kolonistimulerende faktorer som G-CSF har blitt brukt til behandling av kolkisinindusert leukopeni. I Europa ble en eksperimentell kolchicin Fab antistoffløsning brukt til å behandle pasienter med alvorlig kolchicin forgiftning, men dette produktet er for tiden ikke kommersielt tilgjengelig i Europa eller Usa.
Diskusjon av case spørsmål
- Hvilke innledende tegn, symptomer og historie bør heve en klinikers indeks over mistanke for kolkisintoksisitet i dette tilfellet?
Vedvarende kvalme, magesmerter, oppkast og diare hos en pasient med tidligere leddgikt bør umiddelbart be klinikeren vurdere kolkisinforgiftning i differensialdiagnosen. - var tegnene og symptomene denne pasienten opplevde i samsvar med de ulike fasene av kolkisintoksisitet?
Innledende gastrointestinale symptomer etterfulgt av hypotensjon deretter kardiovaskulær kollaps og nøytropeni er forenlig med kolkisinforgiftning. - Er det en motgift tilgjengelig for kolchicin forgiftning?
ingen kommersielt tilgjengelig antidot er tilgjengelig. Aggressiv støttende omsorg er behandling av kolchicinforgiftning.
