Direkte Vurdering Av Koronar Stjele Og Tilhørende Endringer Av Sikkerhet Hemodynamics I Kronisk Total Koronar Okklusjoner

Koronar collaterals kan gi en perfusjon reserve i tilfelle av økt myokardial oksygenbehov.1,2 hos noen pasienter fører mikrovaskulær vasodilasjon under trening eller farmakologisk stimulering til en reduksjon av blodstrømmen til det sikkerhetsavhengige myokardiet, en observasjon beskrevet som koronar stjele.3-9 dette blir klinisk relevant når bestemte legemidler foreskrives for pasienter med kranspulsårene.10

hos mennesker kan koronar stjele detekteres noninvasively ved perfusjonsscintigrafi.11-13 direkte vurdering av effekten av vasodilatorer på sikkerhetssirkulasjonen ble mulig gjennom mikrosensorer for å registrere intrakoronær strømningshastighet og trykk.14-16 disse studiene under ballongokklusjon i løpet av en perkutan transluminal koronar angioplastikk (PTCA) av ikke-okklusive lesjoner representerer ikke den hemodynamiske situasjonen i et helt sikkerhetsavhengig myokardium av en kronisk total koronar okklusjon (TCO), fordi det er en betydelig forskjell mellom baseline sikkerhetsfunksjon før rekanalisering og rekrutterbar sikkerhetsfunksjon under ballongokklusjon.17,18 den foreliggende studien bør for første gang vurdere effekten av farmakologisk vasodilasjon på sikkerhetsavhengig koronarstrøm distal for den okkluderte lesjonen og bestemme de hemodynamiske endringene i sikkerhetssirkulasjonen forbundet med koronar stjele og dens forhold til kliniske parametere og angiografisk sikkerhetsanatomi.

Metoder

Pasienter

studien besto av 35 påfølgende pasienter med EN TCO hvor et overtrådet kateter kunne fremskyndes distalt til okklusjonen uten predilatasjon av okklusjonen. Inklusjonskriteriene var følgende: (1) varighet av okklusjonen > 4 uker; (2) TIMI 0 koronar flow; (3) spontant synlige collaterals av enten grad 2 (delvis epikardial fylling av okkludert arterie) eller 3 (fullstendig epikardial fylling av okkludert arterie)19; og (4) skriftlig informert samtykke. Universitetet etikk komiteen godkjent studieprotokollen.

Angiografisk Analyse

Koronar angiogrammer av sikkerhetstilkoblingene ble oppnådd ved bruk av en 7-tommers feltstørrelse, og visningen med minst forkortelse ble valgt for analyse. Angiogrammer ble lagret på digitale medier I DICOM-format (512×512 matrise). Pathway anatomi ble kategorisert som foreslått Av Rockstroh Og Brown20: septal, atrial, gren-gren, og bygge bro collaterals. Størrelsen på collaterals ble gradert som diskontinuerlig (størrelse 0), kontinuerlig tilkobling bare synlig (størrelse 1, 0,1 til 0,3 mm), kontinuerlig av liten sidegrenstørrelse (størrelse 2, 0,4 til 0,5 mm) og stor (størrelse 3, > 0,5 mm) (Figur 2). Graderingen av sikkerhetsstørrelsen ble bekreftet av en kalipermåling av minimumsdiameteren til sikkerheten da den virket maksimalt fylt ved hjelp av en validert programvare (CAAS II, Pie Medical Imaging). Oppløsningen var 1 piksel / 0,12 mm. ved flere veier per lesjon ble den som var den første til å opacifisere mottakerarterisegmentet på en ramme for rammeanalyse ansett som hovedveien for ytterligere statistisk analyse.

den kvantitative angiografiske analysen av venstre ventrikulær funksjon ble gjort med en standard programvare (LVA 4.0, Pie Medical Imaging). Den regionale veggbevegelsen ble vurdert ved konsensus av 2 erfarne etterforskere blindet for de fysiologiske dataene. Den ble gradert som enten normal / moderat hypokinetisk eller alvorlig hypokinetisk/akinetisk.

Vurdering Av Collateral Hemodynamics

PTCA ble gjort som tidligere beskrevet.17 Etter at lesjonen ble krysset av en 0,014-tommers ledningstråd, ble et byttekateter (Transit, Cordis) eller lavprofilballongkateter (Ranger, Scimed) avansert distalt til okklusjonen. Ledningskabelen ble byttet ut med en trykkopptakstråd (PressureWire, RADI Medical Systems). Det distale koronartrykket (PD) ble registrert sammen med aorta-trykket (PAo) fra det væskefylte ledekateteret. Gjennomsnittlig trykk ble brukt for ytterligere beregning. Den fraksjonelle sikkerhetstrømmen QC/QN under hyperemi ble beregnet (PD−PRA) / (PAo−PRA),21-23 hvor PRA som høyre atrialt trykk ble erstattet med 5 mm Hg.

trykkledningen ble deretter byttet ut Med Doppler-ledningen (FloWire, JoMed). Et uforklart bidrag av antegrad strømning langs utvekslingskateteret ble utelukket hos alle pasienter ved mangel på kontrastpassasje langs det over-ledede kateteret under proksimal kontrastinjeksjon i den rekanaliserte arterien og ingen effekt på det distale doppler-signalet. Alle doppler-strømningssignaler ble målt manuelt, som tidligere beskrevet.17 hastighetsintegralet under systole og diastol og varigheten av systole og diastol ble målt for å beregne gjennomsnittlig topphastighet (APV). En collateral flow index (CFI) ble beregnet før rekanalisering og under den endelige ballongokklusjonen som forholdet mellom distal APV/antegrad APV, sistnevnte oppnådd på samme sted etter PTCA. En perifer motstandsindeks ble beregnet SOM RP=PD / APV (mm Hg * cm-1 * s-1).14,16 motstandsindeksen for sikkerhetstilførselsveien ble definert SOM RCP=(PAo-PD− / APV (mm Hg * cm-1 * s-1·, som inkorporerer både motstanden til sikkerhetsbeholderen og donorsegmentet proksimalt til sikkerhetsuttaket (Figur 1).

Studieprotokoll

baseline-opptakene startet med distalt trykk, etterfulgt Av Doppler-strømningshastigheten. Disse målingene ble gjentatt under intravenøs adenosininfusjon · 140 µ * kg−1 · min-1), men fordi trykkopptak er mindre påvirket av den nøyaktige trådposisjonen enn Doppler-strømningssignalet, ble adenosin startet med Doppler-ledningen holdt i en konstant posisjon etter baseline måling. APV ble registrert til 3 minutter etter starten av adenosininfusjonen. Under fortsatt infusjon ble doppler-ledningen utvekslet for trykkledningen og PD Og PAo ble oppnådd. Adenosininfusjonen ble stoppet etter ytterligere 2 minutter, OG PD og PAo ble registrert til de hadde returnert til baseline-verdiene. FRA målingene under adenosininfusjon ble CFI og avledede indekser igjen beregnet.

Studiegrupper

collateral flow reserve er forholdet MELLOM APV under adenosininfusjon og APV ved baseline. Den spontane variabiliteten Av doppler-sikkerhetssignalet var 15%, bestemt ved kontinuerlig analyse hos 7 pasienter. En endring av sikkerhetsstrømningsreserven ble derfor ansett som signifikant fra 1,0 ved ±0,15. En collateral flow reserve < 0,85, eller koronar stjele, ble observert hos 13 pasienter (gruppe S; Figur 3). En collateral flow reserve >1,15 ble observert hos 11 pasienter (31%) (gruppe R), og ingen signifikant endring ble observert hos 11 pasienter (31%) (gruppe N).

Statistikk

Data oppgis som middelmådig sd. Sammenligninger av kontinuerlige variabler blant de 3 gruppene ble gjort AV ANOVA og En Post-hoc Scheffé test. Kategoriske variabler ble sammenlignet med En Fishers eksakte test. Gjentatte tiltak ANOVA ble brukt til å sammenligne parameterendringer under adenosininfusjon. Korrelasjonen mellom 2 parametere ble vurdert ved lineær regresjonsanalyse. P< 0,05 ble ansett som signifikant. Alle beregninger ble gjort på en personlig datamaskin MED SPSS For Windows (Versjon 10.05, SPSS Inc).

Resultater

Kliniske Variabler

Pasientene hadde en høyre (60%) eller venstre (40%) koronar okklusjon tilsvarende fordelt i studiegruppene. Det var ingen forskjell i alder, kjønn, tidligere hjerteinfarkt, omfang av koronararteriesykdom, regional dysfunksjon og kliniske symptomer, men det var en trend mot flere diabetespasienter i Gruppe N (Tabell 1). Det ble ikke observert forskjeller i medisinering, slik som β-blokker. En omkretsstenose i donorarterien proksimal til start av en sikkerhet ble observert hos bare 5 pasienter, 1 i gruppe S og 2 hver i de andre gruppene.

Collateral Flow Mønster Og Flow Varighet

Pasienter i gruppe s og Gruppe R viste et bifasisk diastolisk/systolisk collateral flow mønster i 23 av 24 tilfeller (96%) (Figur 3). Pasienter i gruppe N viste dette mønsteret i bare 4 av 11 tilfeller (36%) (P< 0,001). Collateral flow forekom under hele hjertesyklusen hos 77% i Gruppe S og hos 73% i Gruppe R, men hos bare 27% i gruppe N (P=0,027). I gruppe R hadde det diastoliske/systoliske APV-forholdet en tendens til å være høyere enn i gruppe S (Tabell 2).

Sikkerhetsfunksjon Under Adenosininfusjon

Adenosin økte hjertefrekvensen i alle grupper (67±11 min−1 til 78±17 min−1; P < 0,001). Sikkerhetsflowreserven var 0,65 hryvnias 0,17 i gruppe S, 1,40±0,16 i gruppe R og 1,02±0,10 i gruppe N. Både baseline Doppler-og trykkparametere og deres endringer under adenosininfusjon er oppsummert i Tabell 2. Gruppe N viste lavere DIASTOLISK APV og diastolisk/systolisk hastighetsforhold og lavere CFI sammenlignet med de andre gruppene. QC / QN var høyest i gruppe N. Strømnings-og trykkindekser var ikke korrelerte (r=0,16; P=0,38). Collateral flow reserve var uavhengig av effekten av adenosin på PD, som gikk ned selv i gruppe R mens CFI økte (Figur 4).

det var en klar forskjell i effekten av adenosin på RP i grupper R og S (Figur 5). RP var noe høyere ved baseline i gruppe S, og sank signifikant etter adenosin kun i gruppe R. RCP forble uendret i gruppe R, men økte i Gruppe S (Figur 5). Ingen signifikante endringer I RP og RCP ble observert i gruppe N (Tabell 2).

Collateral Anatomy And Flow Reserve

I gjennomsnitt ble det observert 2,1±0,6 collateral pathways hos hver pasient, tilsvarende mellom gruppene. Hovedveiene var septal i 46%, atrial i 29%, gren-gren i 17% og brobygging i 9%, likt fordelt mellom studiegruppene (χ2, P = 0,94). I gruppe S ble det ikke observert store collaterals eller små diskontinuerlige forbindelser, og alle hadde kontinuerlige collaterals av størrelse 1 (77%) og 2 (23%) (dvs.mellom 0,1 og 0,5 mm). I gruppe R ble alle sikkerhetsveier og størrelser funnet, og bare en hadde diskontinuerlige forbindelser. Av de 3 pasientene med svært store collaterals (størrelse 3) var alle i gruppe R; disse var collaterals med lavest RCP (3,7±1.0 mm Hg * cm−1 · s-1) sammenlignet med mindre collaterals (8,5±4,8 mm hg * cm-1 * s−1). I gruppe N hadde de fleste pasientene diskontinuerlige eller størrelse 1-tilkoblinger (82%).

Diskusjon

Tidligere Studier På Effekten Av Adenosin På Sikkerhetsfunksjon

to grupper studerte effekten av adenosin på collaterals under ballongokklusjon.14,16 de rapporterte en økning av sikkerhet flyt, men noen pasienter viste også en nedgang, dvs. koronar stjele. En annen studie vurderte doppler koronar strømningshastighet under intrakoronær adenosininjeksjon i den sikkerhetsavhengige arterien; koronar stjele oppstod hos 10% av pasientene.24 Vi observerte en høyere frekvens av stjele, noe som delvis kunne tilskrives det faktum at vi brukte adenosin systemisk mens det ble injisert lokalt i collateral donor eller mottaker arterie i tidligere studier.14,24 Et annet problem som begrenser sammenlignbarheten med tidligere studier er at koronar stjele ikke alltid var definert som en reduksjon av strømningshastighet14, 24, men som en dråpe av en trykkavledet sikkerhetsstrømningsindeks.16 men fordi stjele representerer en reduksjon av strømning, og distalt koronartrykk (PD) kan redusere selv når strømmen øker under adenosininfusjon (Figur 4), bør koronar stjele defineres av parametere for strømning og ikke trykk.

Sammenligning Med Scintigrafiske Studier

denne studien ble gjort under baseline forhold som ligner på de i scintigrafiske studier.1,4,5,12,13 Koronar stjele ble observert hos en tredjedel av pasientene. En annen tredjedel hadde en collateral flow reserve >1. Når gruppe S sammenlignes med kvantitative PET-studier, er verdiene for collateral flow reserve (0,65±0,17) i et lignende område.5,13 hos pasienter uten stjele økte strømmen >4 ganger hos utvalgte pasienter uten hjerteinfarkt og regional dysfunksjon,1, 2 men hos pasienter med regional dysfunksjon2 og multivessel sykdom,4,5, 13 var strømningsreserven lik vår studie (1,40±0,16). Selv om vi målte sikkerhetsavhengig strømningshastighet i en epikardial arterie og scintigrafi vurderer myokardial perfusjon, støtter denne kvantitative avtalen gyldigheten av invasiv tilnærming.

Direkte Bekreftelse Av Sikkerhetsnettverksmodellen I Man

Gould og kolleger9,25 spesifiserte følgende 3 forutsetninger som kreves for forekomst av stjele: (1) sikkerhetsmotstanden er ikke ubetydelig; (2) mikrovaskulaturen distal for okklusjonen, som allerede er maksimalt utvidet, mangler en vasodilasjonsreserve, og (3) den epikardiale motstanden til forsyningsarterien forårsaker et trykkfall proksimalt til sikkerhetsopprinnelsen under adenosininducert hyperemisk strømning. Alle 3 forutsetninger støttes av våre data. For det første krevde koronar stjele velutviklede collaterals, 14, 16, 24 mens collaterals i gruppe N hadde en lavere CFI, høyere RCP og overveiende et systolisk sikkerhetsmønster, som bevis på redusert sikkerhetsfunksjon.18,26

som vist tidligere er sikkerhetsmotstanden ikke ubetydelig.14,16,18 antagelsen om at store collaterals, på grunn av lav motstand, ikke ville vise steal25 ble bekreftet av vår studie, fordi store collaterals bare ble observert i gruppe R, men ikke i gruppe S. Mangelen på en vasodilatorisk reserve er demonstrert av uendret RP i gruppe S, mens den ble redusert signifikant i gruppe R. på den annen side kan den høyere RP i gruppe N og dens mangel på respons på adenosin være relatert til den høyere andelen diabetikere med en kjent forekomst av mikrovaskulær dysfunksjon.27

vi registrerte ikke direkte koronartrykket i donorarterien ved sikkerhetsopprinnelsen. De flere sameksisterende sikkerhetsveiene gjør en slik tilnærming vanskelig og upålitelig; i bare 2 av 13 pasienter med stjele vi observert en entall sikkerhet takeoff. Økningen av rcp hos pasienter med stjele under adenosininfusjon representerte en økt motstand av den komplette sikkerhetstilførselsveien, som inkluderer donorarteriesegmentet proksimalt til sikkerhetstakten (Figur 1). Forutsatt en konstant sikkerhetsmotstand indikerte økningen AV RCP en økning i donorsegmentmotstanden eller, på en annen måte, reduksjon av distal koronar donortrykk. Dette krever ikke en omskrevet epikardial stenose, som nylig demonstrert av et trykkfall under hyperemi i angiografisk normale segmenter av pasienter med kranspulsårene som kan tilskrives diffus aterosklerose.28,29

Collateral Pathway Og Koronar Stjele

Angiografi er av begrenset verdi for å vurdere funksjon av collaterals, 23, 30 men det illustrerer deres anatomi.31 Angiografisk vurdering av collaterals er for det meste semiquantitative.32 en raffinert kvantitativ tilnærming ble nylig foreslått, men krever kinofilmer av høy kvalitet.20 med begrensningen av en lavere romlig oppløsning av digitale medier, analyserte vi sikkerhetsanatomien og størrelsen i forhold til kapillærsengen for å teste en forlengelse av nettverksmodellen for koronar stjele. Det ble foreslått at prearteriolar collaterals ville være nødvendig for koronar stjele.25 dette ble bekreftet i gruppe S, hvor alle collaterals viste kontinuerlige sammenhenger mellom donor – og mottakersegmenter. En annen antagelse var at en økning av strømmen ville oppstå i knapt synlige postarteriolære collaterals som passerer gjennom den mikrovaskulære sengen av donorarterien. Deres strømningskapasitet bør øke med perifer vasodilasjon av donormikrocirkulasjonen. Dette kunne ikke bekreftes i vår studie, fordi disse postarteriolære collaterals hovedsakelig ble observert i gruppe N og indikerte en lav sikkerhetsfunksjon. Synlige forbindelser var den viktigste nødvendig for forekomsten av koronar stjele, men også for en positiv sikkerhet flyt reserve. Det var imidlertid ingen anatomisk vei som forutslo responsen på adenosin.

Studiebegrensninger

Strømning og trykk registrert distalt til okklusjon er tilnærminger til sikkerhetsfunksjon, fordi de bare vurderer den delen av sikkerhetsperfusjon som når den okkluderte epikardiale arterien. Collateral perfusjon gjennom intramyokardiale veier kan undervurderes. En økning av sikkerhetsstrømningshastigheten under adenosin kan føre til en skjærspenningsrelatert vasodilasjon og følgelig en undervurdering av sann volumstrøm. Imidlertid var strømningshastighetene involvert langt under de som ble fremkalt under observasjonen av strømningsmediert epikardial vasodilasjon.33 Nitroglycerinapplikasjon ville ha unngått påvirkning av mindre diameterendringer, men fordi nitroglyserin selv påvirker sikkerhetshemodynamikk, 14 brukte vi ikke det under sikkerhetsstrømningsmålinger. Høyre atrialt trykk (pra) ble ikke direkte målt. Dette påvirker beregningen av absolutte verdier av trykkindekser, men FORDI PRA ikke endres vesentlig under adenosininfusjon, vil 22.34 ikke påvirke vurderingen av intraindividuell respons på adenosin.

Kliniske Implikasjoner

hos pasienter med koronararteriesykdom kan koronar stjele forekomme uten en omkretset donorarterie lesjon, men krever tilstedeværelse av diffus aterosklerose som forårsaker en trykkgradient i donorarterien under hyperemi. Vi kunne ikke oppdage kliniske diskriminatorer av koronar stjele I TCOs. Stjele, men også en sikkerhetsstrømreserve >1 oppstod uavhengig av regional myokardfunksjon. Noen angiografiske egenskaper ved collaterals, som synlige, men ikke veldig store sikkerhetstilkoblinger (0,1 til 0,5 mm), er obligatoriske for koronarstålfenomenet, men det kan ikke forutsies om stjele eller en positiv sikkerhetsstrømningsreserve ville oppstå.

Fotnoter