Dorsal Penile Nerve Block via Perineal Tilnærming, Et Alternativ til En Kaudal Blokk For Pediatrisk Omskjæring:En Randomisert Kontrollert Studie

Abstrakt

Bakgrunn. Generell anestesi kombinert med en kaudal blokk (CB) har blitt ofte utført hos pediatriske pasienter som gjennomgår omskjæring operasjoner. Imidlertid har noen alvorlige komplikasjoner blitt mistenkt for en kaudal blokk i kombinert bruk. For å unngå disse problemene med en kaudal blokk, introduserer denne studien en roman dorsal penile nerve block (DPNB) via perineum styrt av ultralyd som et alternativ til en kaudal blokk i pediatrisk omskjæring operasjoner. Metoder. Totalt 104 pediatriske pasienter som var planlagt for omskjæringsoperasjoner var involvert og tilfeldig delt inn i 2 grupper: CB-gruppen (n = 52) og DPNB-gruppen (n=52). En larynxmaske ble satt inn etterfulgt av induksjons-og vedlikeholdsbedøvelse av inhalert sevofluran. I dpnb-gruppen ble en dorsal penisnerveblokk (DPNB) styrt av en ultralyd i sanntid utført ved en enkelt injeksjon via perineum på 0,25% ropivakain pluss 0,8% lidokain med totalt injeksjonsvolum på 3-5 ml. I CB-gruppen ble en dose på 0,5 ml/kg gitt via halekanalen etter samme generelle anestesi som I GRUPPE DPNB. Tiden til den første analgetiske etterspørselen etter kirurgi er nøkkeldataene samlet for å sammenligne mellom de to studiegruppene. Hjertefrekvens og respirasjonsrater endres før og under den kirurgiske prosedyren, smertescore når DU forlater PACU, og tiden det tar for første miktur etter en operasjon ble også registrert for å analysere forskjellene i analgetiske effekter mellom CB og DPNB-gruppene. Resultat. Det ble ikke funnet noen signifikant forskjell i hjertefrekvens og respirasjonsfrekvens mellom de to gruppene før og under operasjonen. Smerte score var lik før pediatriske pasienter forlater PACU. Imidlertid er tiden for den første mikturasjonen etter en operasjon i Gruppe DPNB kortere Enn Gruppe CB. Pasientene i GRUPPE DPNB ba om analgetika senere enn de i GRUPPE CB. I tillegg ble det ikke observert signifikante forskjeller i bivirkninger mellom to grupper, bortsett fra nummenhet i underekstremitetene som forekom mindre i GRUPPEN DPNB. Konklusjon. Den ultralydstyrte dorsale penile nerveblokken via perineal tilnærming kan i utgangspunktet fungere som et trygt og effektivt alternativ til kaudalblokken hos pediatriske pasienter som gjennomgår omskjæringsoperasjoner. Identifikator for kliniske Studier Er ChiCTR-IPR-15006670. Protokollen er tilgjengelig på http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319.

1. Innledning

omskjæring er en av de vanligste kirurgiske prosedyrene som utføres i pediatri, med sine priser varierer fra 42 til 80% I Usa og 7 til 10% for gutter I Storbritannia og nesten 4% I Kina . Mange regionale anestesimetoder, inkludert den kaudale epiduralblokken, den klassiske dorsale penile nerveblokken (landemerkebasert og ultralydstyrt), pudendalblokken, eller til og med lidokain-prilokain (EMLA®) krem, har blitt brukt til omskjæringsoperasjoner for å minimere smerte og komplikasjoner.

en enkeltdose kaudal epidural blokk i forbindelse med en generell anestesi er rapportert å gi effektiv intraoperativ og postoperativ analgesi for omskjæring kirurgiske prosedyrer . Imidlertid har bruken av en kaudal epidural blokk for omskjæring operasjoner blitt avhørt på grunn av noen alvorlige komplikasjoner, slik som urinretensjon, forsinket mobilisering, og nedre ekstremitet nummenhet .

i denne studien ble det nylig rapportert en ultralydstyrt dorsal penisnerveblokk via perineal tilnærming til omskjærings operasjoner hos barn . Denne metoden er et potensielt alternativ til konjunktiv metode for en kaudal blokk og generell anestesi. Denne kliniske studien tar sikte på å evaluere sikkerheten og effektiviteten av denne nye nerveblokkteknikken hos barna som gjennomgår omskjæringsoperasjoner.

2. Materialer Og Metoder

Regulatorisk godkjenning ble gitt Av Sykehusetikkutvalget for Det Andre Tilknyttede Sykehuset og Yuying Children ‘ S Hospital Of Wenzhou Medical University (Nr. L-2015-02). Denne studien ble også registrert I Chinese Clinical Trial Registry 28. juni 2015 (registreringsnummer.: ChiCTR-IPR-15006670, Hovedforsker: Xiaowei Qian) og utført mellom juli 2015 Og Mai 2017 i Det Andre Tilknyttede Sykehuset Og Yuying Children ‘ S Hospital I Wenzhou Medical University. Informert skriftlig samtykke ble innhentet fra foreldre eller verger til alle pediatriske pasienter som deltok i denne studien.

totalt 110 ASA fysiske statuser i TIL II gutter, i alderen 7 TIL 14 år med normal kognisjon som var planlagt for elektiv omskjæring kirurgi under generell anestesi ble inkludert i denne studien. Eksklusjonskriterier var (1) med noen historie med narkotika allergier; (2) komplisert med koagulasjonsdysfunksjoner; (3) foreldre avslag. Pasientene ble tilfeldig og jevnt fordelt i To parallelle grupper, Gruppe DPNB og Gruppe CB, med tilfeldig tall generert Av Excel-programvaren (Microsoft Office, 2007-utgaven).

pasientene fikk ingen premedikasjon. Kontinuerlige ikke-invasive overvåkingselementer, inkludert ikke-invasiv blodtrykk (NIBP), elektrokardiograf (EKG), perifer oksygenmetning (SPO2) og respirasjonsfrekvens, ble oppnådd av monitorene (IntelliVue MP50; Philips, Shanghai, Kina). Generell anestesi ble indusert og opprettholdt ved innånding av sevofluran i oksygen blandet med luftgasstrøm. En 22-G intravenøs (i.v.) kanyle ble plassert etter induksjon. Spontan respirasjon ble opprettholdt via en valgt laryngeal maske luftvei (Air-Q, Intuberende Laryngeal Airway, Mercury Medical Co. Sevofluran ble modifisert og opprettholdt som 0,8 TIL 1,0 MAC.

en kaudal blokk ble utført hos pasientene I GRUPPE CB med lateral stilling etterfulgt av bevissthetstap. En enkelt injeksjon på 0.25% ropivakain (Naropina, AstraZeneca AB, Sverige) pluss 0,8% lidokain (Lidokainhydrokloridinjeksjon, Shanghai Chaohui Pharmaceutical Group, Kina), totalt 0,5 ml / kg, ble administrert ved hjelp av en standard anatomisk landemerke teknikk .

pasientene i GRUPPE DPNB fikk dorsale penile nerveblokker via perineal tilnærming, under ledelse av en ultralyd i sanntid. En enkelt injeksjon på 0,25% ropivakain pluss 0,8% lidokain, et totalvolum på 3-5 ml, ble gitt som beskrevet i vår tidligere studie . En generell anestesiprosedyre ble utført som beskrevet ovenfor. For alle pasienter I GRUPPE DPNB ble en litotomi-stilling vedtatt for å fullstendig utsette perineum. En lineær array sonde (5 Til 10 MHz Eller 10-20 MHz) dekket av steril slipcover ble brukt til en ultralyd guiding prosedyre. Sonden ble plassert under skrotens hud i et koronalt parallellplan (Figur 1) og skannet av En Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA). Sonden ble justert og styrket til en parret penile nevrovaskulære hylser med arteriell pulserende vises symmetrisk i en kortaksevisning på skjermen. Den penile dype dorsale venen, dorsal penile arterien, dorsal penile nerve og en gren av pudendal nerve som ligger inne i nevrovaskulære hylser er identifisert som ovalformede eller runde strukturer. Under sanntids veiledning av ultralyd, en nål ble satt inn og sakte avansert til tilnærming penile neurovascular skjede. Etter negativ aspirasjon ble lokalbedøvelse administrert ved en enkelt injeksjon. På et ultralydbilde ble injisert lokalbedøvelse vist som et svart hypoechoisk område, først fylt i den ene siden av nevrovaskulær skjede og deretter spredt til motsatt side (Figur 2). Hvis motsatt side av nevrovaskulær kappe ikke var fylt med lokalbedøvelse fullt ut, ble ytterligere 2 ml lokalbedøvelse gitt ved å flytte nålen motsatt side av nevrovaskulær kappe. Kaudale blokker og dorsale penile nerveblokker ble utført av godt erfarne pediatriske anestesiologer blindet for studien. Den kirurgiske stimulansen ble påført mer enn 15 minutter etter nerveblokker. Alle omskjæringer ble utført ved hjelp av samme kirurgiske teknikk av senior pediatriske kirurger. All informasjon om operasjoner ble registrert.

Figur 1

posisjonen til ultralydssonden i dorsal penile nerve blokk via perineal tilnærming. For alle pasienter I GRUPPE DPNB ble en litotomiposisjon vedtatt for å fullt ut avsløre perineum. En lineær array sonde (5 Til 10 MHz Eller 10-20 MHz) ble brukt til en ultralyd guiding prosedyre. Sonden ble plassert under skrotens hud i et koronalt parallellplan og skannet av En Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 2

den ultralydstyrte dorsale penile nerveblokken via perineal tilnærming. (a) et ultralydbilde av en penile neurovascular skjede før en komplett nerve blokk injeksjon; (b) et ultralydbilde av en penile neurovascular skjede etter en komplett dpnb injeksjon. På ultralydbildet ble injisert lokalbedøvelse vist som et svart hypoechoisk område, først fylt i den ene siden av nevrovaskulær skjede og deretter spredt til motsatt side.

før og under kirurgiske prosedyrer ble fem spesifikke tidspunkter satt opp for å registrere og sammenligne hjertefrekvens og respirasjonshastigheter: T1, tiden før noen anestesiprosedyre; T2, tiden på å sette inn en larynx-maske; T3, tiden på å fjerne prepuce; T4, tiden på søm den siste delen av prepuce; T5, tiden på å trekke ut larynxmasken. Remedial analgetiske tiltak bestemmes av plikt anestesiologen.

Alle pasienter som gjennomgår kirurgiske inngrep ble observert i POSTANESTHESIA care unit (PACU) inntil alle livstegn er tilbake til det normale før de ble sendt tilbake til kirurgisk avdeling. Før de forlot PACU, ble alle pasientene evaluert på postoperativ smertescore ved hjelp av to smertevurderingsskalaer av en anestesisykepleier blindet for denne studien. Numerisk Rating Scale (NRS) ble brukt til smerteevaluering (NRS, vurdering fra 0 til 10. 0 for «ingen smerte i det hele tatt» og 10 for » verste tenkelige smerte.»). Oppholdstiden I PACU, tiden på den første miktur, og tiden på den første smertestillende som kreves av foreldrene eller seg selv, ble også registrert. Bivirkninger som kvalme, oppkast, nummenhet i underekstremitetene og andre postoperative komplikasjoner innen 2 dager etter operasjonen ble også registrert og sammenlignet.

3. Statistisk Analyse

prøvestørrelsen ble beregnet basert på resultatet av vår pilotstudie ved bruk av kommersielt kjøpt programvare(PASS For Windows versjon 11.0; NCSS Inc, Kaysville, Utah USA). En studie med 88 pasienter (n = 44) ville ha kraften (90%) til å oppdage signifikante forskjeller i tiden ved den første analgetiske etterspørselen av barna mellom Gruppe DPNB og Gruppe CB. Av hensyn til frafall valgte vi å registrere 52 pasienter per gruppe (totalt 104 pasienter).

Alle data ble analysert ved bruk av kommersielt kjøpt statistisk programvare (SPSS For Windows versjon 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Studentens t-test ble brukt til å undersøke gruppealder, vekt, høyde og kroppsmasseindeks (BMI). Data på forskjellige tidspunkter av hjertefrekvens og respirasjonshastigheter ble analysert ved variansanalyse av gjentatte tiltak. Studentens t-test ble vedtatt for å sammenligne grupper for varigheten av kirurgi og PACU. Mann-Whitney u-testen ble brukt til å undersøke smertescore, tiden til første miktur og tiden ved den første analgetiske etterspørselen i grupper. De kvantitative datasettene som ble uttrykt som frekvens eller hastighet ble sammenlignet ved Hjelp Av En Chi-Kvadrat test eller En Fisher ‘ s exact test. Den beregnede p-verdien var mindre enn 0,05 som statistisk signifikans.

4. Resultater

totalt 104 pasienter ble inkludert. Med 14 frafall ble 90 pasienter rekruttert og til slutt analysert, med 47 I GRUPPE DPNB og 43 I GRUPPE CB (Figur 3). Alle pasientene fullførte operasjoner under generell anestesi med en kaudal blokk eller en dorsal penisnerveblokk. Ingen alvorlige komplikasjoner oppstod i denne studien. Egenskapene til pasientene er presentert i Tabell 1. Det ble ikke funnet noen forskjell i gjennomsnittlig alder, vekt, høyde og BMI mellom de to gruppene (alle p-verdier var over 0,05). Verken positivt blod av initial nål aspirasjon eller hematomer ble funnet under og etter omskjæring I GRUPPE DPNB. Ingen signifikant forskjell i operasjonens varighet eller oppholdstiden I PACU ble påvist, som vist I Tabell 2.

Figur 3

ET KONSORTFLYTSKJEMA av denne studien.

ingen signifikant forskjell i hjertefrekvens eller respirasjonsrater ble observert mellom de to gruppene ved alle fem tidspunkter (alle p-verdier er mer enn 0,05), presentert Som Figur 4. Det var heller ingen signifikant forskjell i smertescore når pasienter forlot PACU mellom de to gruppene (Tabell 2). Tiden det tar til første vannlating etter operasjoner i Gruppe DPNB er imidlertid kortere Enn Gruppe CB (131,3±21.1min i Gruppe DPNB versus 290,5±43,9 min I Gruppe CB, P<0,01), og pasientene i Gruppe DPNB ba om det første analgetikumet senere enn i CB (262,1±43,1 min i Gruppe DPNB versus 174,3±20,5 min I Gruppe CB, P < 0,01). Ni gutter på 47 I GRUPPE dpnb fikk ytterligere injeksjon av 2 ml lokalbedøvelse i motsatt side av nevrovaskulær skjede.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 4

Endringer i hjertefrekvens og respirasjonsrater før og under kirurgiske inngrep mellom de to gruppene: Gruppe DPNB, dorsal penile nerve block, Og Gruppe CB, kaudal block. Bilde (a) hjertefrekvens; Bilde (b) respirasjonsfrekvens. T1, tiden før noen anestesi prosedyre baseline (dataene samlet inn fra medisinske poster); T2, tid-punkt etter på å sette inn en laryngeal maske; T3, tiden på å fjerne når prepuce er fjernet; T4, Når tiden på søm den siste delen av prepuce; T5, tid-punkt tiden etter på å trekke ut laryngeal masken. En p-verdi mindre enn 0,05 regnes som en statistisk signifikans. Ingen signifikant endring i HRs og RRs mellom de to gruppene er funnet.

ingen statistisk signifikant forskjell i forekomsten av postoperativ kvalme eller oppkast ble funnet i de to gruppene (p-verdi = 0,28). 4 pasienter i GRUPPE CB led imidlertid av postoperativ nummenhet i underekstremitetene, mens ingen pasienter ble observert nummenhet i underekstremitetene I GRUPPE DPNB (P < 0,01).

5. Diskusjon

denne studien tar sikte på å undersøke effektiviteten og sikkerheten til ultralydstyrt dorsal penisnerveblokk via perineal tilnærming for barn som gjennomgår omskjæringsoperasjoner. Resultatene viser at en ultralydstyrt DPNB via perineal tilnærming ligner CB-teknikken ved sikkerhet og effektivitet, som kan tjene som et alternativ til kaudalblokken ved omskjærings operasjoner hos pediatriske pasienter. Den ultralydstyrte dpnb via perineal tilnærming gir også noen fordeler ved lengre analgesi tid, mindre forekomst av nummenhet i underekstremitetene, sammenlignet med haleblokken.

den kaudale blokken, en moden nerveblokkteknikk, er den vanligste regionale anestesien som utføres hos barn som gjennomgår omskjæring. I denne studien fikk pasienter i GRUPPE CB adekvat analgesi under og etter omskjæring, og første gang krever analgetisk etterspørsel er nesten 3 timer etter operasjon, noe som stemmer overens med andre lignende studier . Imidlertid må ulempene med kaudal blokk som høyere forekomst av urinretensjon, motorblokk og nummenhet i underdelene fortsatt tas opp og finnes også i denne studien. I tillegg viser nyere bevis at den kaudale blokken vil øke forekomsten av uretrokutan fistel i hypospadi-reparasjonen, sammenlignet med penisblokken .

dorsal nerve av penis er en av de store terminale grener av pudendal nerve, som er ledsaget av grener av den indre pudendal arterie (dorsal penile arterie). Fornemmelsen av penis er innervert av dorsal nerve av penis. Derfor kan en dorsal penile nerve blokk være et bedre valg for barn som gjennomgår omskjæring operasjoner enn EN CB, ved å unngå de negative effektene som oppstår I CB. Imidlertid har den dorsale penile nerveblokken sin anatomiske begrensning, slik at ultralydveiledning er nødvendig ved bruk av teknikken. Dorsal penile nerve er en tynn terminal nerve og ligger i perineum vev dypt. Alle disse egenskapene bestemmer vanskeligheten ved bruk AV DPNB. Dess, penile neurovascular skjede følger dorsal arterien av penis kan bli funnet av arteriell puls under ultralyd veiledning og dorsal penile nerve blokk kan oppnås ved injeksjon av lokalbedøvelse i neurovascular skjede. Basert på resultatene av denne studien kan en ultralydstyrt DPNB gi en hensiktsmessig analgesi uten signifikant bivirkning hos disse pediatriske pasientene. Derfor, en ultralyd-guidet dorsal penile nerve blokk via perineal tilnærming var en pålitelig og gjennomførbar teknikk hos barn som gjennomgår omskjæring operasjoner.

varigheten av perifere nerveblokker er en av hovedindikatorene som evaluerer effektiviteten av nerveblokker. I denne studien er tiden til første analgetisk etterspørsel etter operasjon definert som det primære utfallet. Litteratur rapporterte et stort utvalg av forskjellige tider til første analgetiske etterspørsel i kaudal blokk etter omskjæring kirurgiske prosedyrer . Sandeman et al. rapportert den første analgesitiden er 179±89 min med 0,2% ropivakain 1 ml/kg alene eller blandet med klonidin 1 µ/kg ved den kaudale blokken. Taylor og kollegaer fant at 0,25% levobupivakain administrert som en kaudal injeksjon i en dose på 2 mg / kg kunne vedvare 7,95 (fra 2,98 til 24,13) timer for postoperativ analgesi. I denne studien kunne 0,25% ropivakain kombinert med 0,8% lidokain, i en dose på 0,5 ml / kg for en kaudal blokk, gi 174,3±20,5 min postoperativ analgesi. Hovedårsakene til disse forskjellene kan skyldes forskjeller i konsentrasjoner og doser av lokalbedøvende legemidler gitt i kaudale blokker. Videre antyder denne studien at ultralydstyrt dorsal penisnerveblokk kan gi lengre postoperativ analgesi.

i denne kliniske studien ble endringer i hjertefrekvens (Hr) og respirasjonsfrekvens (rrs) brukt som hovedindikatorer for analgesi under kirurgi, fordi Både HRs og RRs er svært følsomme for utilstrekkelig analgesi, spesielt hos barn med spontan respirasjon eller hos barn under lavt nivå av generell anestesi med sevofluran 0,8 til 1,0 MAC. Blodtrykk ble ikke inkludert som indikator i denne studien, hovedsakelig fordi ikke-invasiv blodtrykk ikke kan reflektere endringer i blodtrykk i sanntid. I tillegg er det vanskelig å finne en passende mansjettstørrelse på blodtrykksmonitorer til hver pasient. Hvis en upassende mansjett påføres, vil målte blodtrykksverdier avvike fra de faktiske, noe som vil føre til systemfeil i denne studien. Andre postoperative indikatorer som smertescore, oppholdstid I PACU, første gang tatt til vannlatning, første samtale for analgesi etter operasjoner, og bivirkninger har blitt brukt i tidligere relevante studier .

i denne studien ble tre pasienter i GRUPPE DPNB ekskludert basert på følgende årsaker: (i) to tilfeller kan være relatert til mislykkede blokker fordi lokalbedøvelse ikke ble injisert rundt målnerven. Dette antyder at suksessen til den ultralydstyrte DPNB avhenger av en erfaren anestesiolog. (ii) En pasient ble ekskludert fordi kriteriene i studieprogrammet ikke ble fulgt godt av en pediatrisk kirurg og den kirurgiske prosedyren ble forsinket i mer enn 5 minutter etter den regionale blokken (protokollbrudd). I TILLEGG, i GRUPPE CB, ble fem pasienter ekskludert på grunn av de samme årsakene: tre pasienter ved protokollbrudd og to ved svikt i kaudalblokken.

noen begrensninger ble medført i denne kliniske studien. For det første ble varigheten av å fullføre blokker i de to gruppene ikke vurdert og sammenlignet. På grunn av en relativ kort varighet av omskjæring kirurgisk prosedyre, varigheten for en nerveblokk ved hjelp av en bestemt anestesimetode er en av de viktige indikatorene som vurderer effektiviteten av denne typen operasjon. Til tross for mangel på data, er tiden som kreves for de to blokkene i denne studien nesten den samme, på våre erfaringer. For det andre ble det ikke påvist optimale doser av lokalbedøvelse i en bestemt nerveblokk i denne studien og vil bli bekreftet i fremtidige studier. Endelig er det fortsatt en klassisk dorsal penile nerve blokk med eller uten ultralyd guiding, som administrerer lokalanestetika til bunnen av penis. Denne tradisjonelle dorsal penile nerve blokk er også en viktig regional anestesi metode for pediatrisk omskjæring operasjoner. Denne studien sammenlignet ikke tradisjonell dorsal penisnerveblokk med ultralydstyrt DPNB via perineal tilnærming.

Datatilgjengelighet

dataene som brukes til å støtte funnene i denne studien, er tilgjengelige fra den tilsvarende forfatteren på forespørsel.

Interessekonflikter

forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

Forfatterbidrag

Xiaocou Wang, MD, Jun Li, MD og Xuebin Jiang, MD, designet studien, gjennomførte studien, analyserte dataene og godkjente det endelige manuskriptet. Deepti Beekoo, MD, designet studien, analyserte dataene og skrev manuskriptet. Xiaowei Qian, MD, gjennomførte studien. Chaoxuan Dong MD, PhD, analyserte data og skrev og redigerte manuskriptet. Wang-Ning Shang-Guan bidro til å designe studien, gjennomføre studien, analysere dataene i denne studien.

Takk

forfatterne ønsker å takke alle ansatte i Avdelingene For Anestesiologi Og Pediatrisk Kirurgi Ved Det Andre Tilknyttede Sykehuset Og Yuying Children ‘ S Hospital Of WenZhou Medical University for deres hjelp i denne studien. Dette arbeidet ble støttet av tilskudd finansiert Fra Zhejiang Medical And Health Science Technology Program (nr. 2017185647) Og Wenzhou Offentlig Velferd Vitenskap Og Teknologi Program (nr. Y20160381).