Abstrakt
Perilunate dislokasjon og fraktur dislokasjoner er sjeldne skader som tilsvarer 10% av alle karpale skader. De kommer vanligvis med høy energi traumer, med tilhørende skader som representerer 61%. Volar lunate dislokasjon eller fraktur-dislokasjon står for 3% av perilunate skader. Vi presenterer et tilfelle av en 42 år gammel polytrauma mann, overført til vår avdeling 48 timer etter en bilulykke med en trans-scaphoid volar lunate dislokasjon. Under drift ble lunatet forskjøvet voldsomt til ulnarsiden av håndleddet, frem til styloidprosessen av distal ulna, mens scaphoidfrakturen dukket opp i midjen med findeling, og den proksimale polen av scaphoid stakk ut under dorsal kapsel. Carpal skader er ofte savnet i polytrauma pasienter, og disse skadene er undervurdert på grunn av alvorlighetsgraden av de andre visceral eller ekstremitet lesjoner. Ubehandlet eller feil behandlet, disse skader føre til alvorlig sykelighet og tap av funksjon. Derfor kan god funksjonell prognose med redusert prosentandel av komplikasjoner oppnås etter tidlig anerkjennelse og tidlig åpen kirurgisk ligamentkompleks reparasjon.
1. Innledning
Perilunate fraktur dislokasjon og lunate dislokasjon er en kombinasjon av skader (ligament-bein) rundt lunaten. Denne typen skade er sjelden og står for 10% av alle håndleddskader . Disse traumatiske lesjonene representerer et bredt spekter hvor trans-scaphoid dorsal perilunate fraktur dislokasjon vises oftere . Trans-scaphoid volar dislokasjon av lunatet med volar forskyvning av lunatet i radiokarpal ledd eller i distal underarm er ekstremt sjelden . Dette er en hyperextended høy-energi håndleddskade, med en omfattende ligamentforstyrrelser, som er ustabil og krever åpen reduksjon og intern fiksering . Tidlig anerkjennelse av denne skaden og restaurering av carpal malalignment er svært viktig for å unngå betydelige komplikasjoner som median nerve skade, carpal ustabilitet, avaskulær nekrose av lunate, kompleks regional syndrom, upålitelig retur av funksjon, og posttraumatisk artritt som krever en sekundær berging kirurgisk prosedyre.
2. Saksrapport
en 42 år gammel polytrauma mann ble overført fra en annen medisinsk fagforening til vår avdeling 48 timer etter en bilulykke med flere skader. Han hadde flere ribbefrakturer (4., 5. og 6. ribbe på høyre side av brystet) og ruptur III av høyre nyre. Radiografiundersøkelse viste en trans-scaphoid volar lunate dislokasjon til venstre håndledd, som var den dominerende hånden (Figur 1 (a) og 1 (b)). Ved den kliniske undersøkelsen hadde pasienten venstre håndledd hovent og rapportert nummenhet i fordelingen av medianen. Håndsirkulasjonen ble ikke truet. Computertomografi undersøkelser avdekket en dorsal trans-scaphoid brudd og volar forvridning av lunate (Figur 2 (a) og 2 (b)). Lunatet var lokalisert i palmarsiden av venstre håndledd, frem til styloidprosessen av distal ulna. Pasienten ble tatt til operasjonssalen der under generell anestesi og tourniquet ble en utvidet carpal tunnel tilnærming utført, hvor tverrgående carpal ligament og underarm fascia ble frigjort og lunate ble flyttet i radiocarpal joint (Figur 3). Volar ligamento-kapselkomplekset (radiocarpal-ulnacarpal ligaments) ble revet og restaurert med ikke-absorberbare suturer. En dorsal tilnærming over Lister tubercle mellom 3. og 4. extensor-rom ble brukt til å oppnå reduksjon og å fikse beinskader. Fortsatt tilnærming til å eksponere den dorsale overflaten av håndleddet bein, en trapes klaff av dorsal håndleddet kapsel ble forhøyet fra radial side til toppen av triquetrum. En scaphoid midje svekket brudd dukket opp med den proksimale polen av scaphoid som rager ut under dorsal kapsel(Figur 4). Fiksering av scaphoid fraktur ble gjort med to 1,4 mm Kirschner ledninger fra dorsal til volarretningen. Ingen beintransplantasjon ble brukt. Lunate ble ryddet ut fra alle ligament vedlegg. Scapholunate interosseous ligament (SLIL) ble forstyrret, og bare en rest av dette ble festet på den proksimale polen av scaphoid. SLIL ble reparert med en ankersutur, og tre 1,4 mm Kirschner-ledninger stabiliserte leddene (to fra scaphoid til lunate, en fra scaphoid til capitate) for å støtte ligament reparasjon. De lunotriquetrale ligamentene dukket opp helt revet og ble festet med en ankersutur og en 1,4 mm Kirschner-ledning fra triquetrum til lunate. Til slutt ble en ekstern fixator (Penning Dynamic Wrist Fixator) utført som en nøytraliseringsramme. Carpal justering og k-wire posisjon ble bekreftet med en c-arm intraoperativt Og Røntgen postoperativt (Figur 5(a) og 5(b)). Postoperative mediannervesymptomer forsvant etter 10 dager. To uker etter operasjonen ble suturene fjernet. Pasienten fulgte et rehabiliteringsprogram av både passive assisterte og aktive øvelser initiert i sifrene, og forhindret fingerstivhet og reduserte ødem. Etter 8 uker ble de eksterne fikserings-og Kirschner-ledningene fjernet og pasienten begynte den andre fasen av rehabilitering. I denne fasen ble friksjonsmassasje (arrvevsbehandling) og manuell terapi samt C. P. M. (kontinuerlig passiv bevegelse) utført i hver økt. Pasienten ble instruert nøyaktig og ble gitt et regime med aktive og styrkende øvelser. Håndfølsomhetstrening ble også vurdert.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 1
Preoperative Røntgenbilder av venstre håndledd(grå pil viser lunate, hvit pil viser scaphoid fraktur).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 2
Preoperativ 3D CT / scan av venstre håndledd viser trans-scaphoid volar forvridning av lunate (grå pil viser forvridning av lunate og den hvite pilen den proksimale pol av scaphoid).
Figur 3
Palmar utsikt over dislocated lunate (grå pil).
Figur 4
Dorsal utsikt proksimal pole scaphoid (hvit pil).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 5
Umiddelbar postoperativ Røntgen av venstre håndledd viser åpen reduksjon og intern fiksering Med Kirschner ledninger og ekstern fiksering.
Fire måneder etter operasjonen returnerte pasienten til forrige funksjonelle aktivitet (manuell arbeidstaker) med smertefritt håndledd. Til slutt, ved ett års oppfølging, pasienten forble asymptomatiske og omfanget av bevegelse (målt med håndholdt goniometer) var som følger: aktiv håndleddet extension 40°/44°, fleksjon 60°/65° radial avvik 15°/17°, ulnar avvik 33°/30°, og komplett utvalg av pronasjon-supination av underarmen (figur 6(en)-6(d)). Grepstyrken (målt med Et Jamar dynamometer) var i gjennomsnitt 42 lbs/54 lbs sammenlignet med den kontralaterale hånden. Den funksjonelle score I Henhold Til Mayo Håndleddet Score var 80, TIL VAS var 0, Og Til QuickDASH score var 9,1, som var gode resultater i forhold til kontralaterale håndleddet.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d))
Figur 6
Bevegelsesområde på ett år.
3. Diskusjon
Trans-scaphoid volar forvridning av lunate skader tilhører større bue skade der lunate gradvis roterer invaderende til carpal kanalen. Green og O ‘ Brien (1978) beskriver først en variasjon av denne skaden der lunaten ble palmary dislocated i radiocarpal joint sammen med den proksimale polen av den frakturerte scaphoid. Hittil har dette skademønsteret i internasjonal litteratur blitt rapportert i åtte tilfeller . Al Khayarin et al. beskriv et tilfelle med trans-scaphoid volar dislokasjon av lunatet med forskyvning i palmarsiden av distal underarm, Mens Koh et al. beskriv et tilfelle med trans-scaphoid volar lunate dislokasjon kombinert med fullstendig scapholunate dissosiasjon og total ekstrudering av det myke vevet lokalisert i palmarsiden av underarmen. Den aktuelle saken er unik fordi lunate ble forstuet til volar aspekt av håndleddet fremover i styloid prosessen med distal ulna (løsrevet fra alle ligament vedlegg) mens den proksimale pol av scaphoid fraktur ble dorsalt fortrengt.
det er generelt akseptert i henhold til alvorlighetsgraden av perilunate fraktur dislokasjoner at gullstandarden er kirurgisk behandling og bare tilnærmingen forblir kontroversiell . Det er en forutsetning for å kombinere den doble tilnærmingen med alle fordelene ved metoden (frigjør median nerve, gjenopprett palmar ligament og dorsal fiksering av karpale beinfrakturer) og fortaler for en enkelt isolert dorsal tilnærming. Herzberg foreslo den enkle dorsale tilnærmingen i tilfeller der rotasjonen av den dislocated lunate er mindre enn 90° og den doble tilnærmingen når rotasjonen av beinet er mer enn 90°. I vårt tilfelle utførte vi den doble tilnærmingen, og gjennom palmaren flyttet vi den dislocated lunate .
blant de kirurgiske prosedyrene for scaphoid-frakturen er det to modaliteter av implantat: kanylert skrue eller Kirschner-ledning. I de fleste tilfeller har det blitt rapportert at brukket er i midten av tredje og ble svekket . I denne situasjonen er osteosyntese av frakturen med Kirschner-ledningene foretrukket fordi det unngår risikoen for rotasjonsdeformitet . Postoperativ immobilisering er nødvendig for å unngå tap av reduksjon (ekstern fiksering eller kort armstøping) i en periode på 6-12 uker .
en vanlig komplikasjon er osteonekrose av lunat eller av den proksimale polen av scaphoid. Gellmann et al. beskriv at avaskulær endring av lunate etter forvridning kan være forbigående og en mulighet for revaskularisering kan eksistere. Ekerot hevder at revaskularisering av lunatet kan repareres av enheten scaphoid fraktur eller det intakte scapholunate interosseous ligament. Funksjonelle utfall etter slike skader er variable. Massoud og Naam refererer til at mindre arc skader har dårligere utfall enn større arc skader mens Kremmer et al. foreslått at de funksjonelle resultatene etter disse skader forverres med tiden. Forli et al. i en retrospektiv studie på ti år fant at mens radiografisk avbildning av posttraumatisk leddgikt var tilstede, ble de funksjonelle utfallene ikke påvirket. I vår pasient ble lunaten forstyrret fra vedleggene til alle leddbånd og hadde betydelig forskyvning. Ved ett års oppfølging er det ingen tegn på osteonekrose hos lunat eller scaphoid, men det kan være nødvendig med en lengre periode for å vurdere om de vanlige komplikasjonene vil utvikle seg(Figur 7(a) og 7(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 7
Røntgen på ett år.
4. Konklusjon
Trans-scaphoid volar lunate dislokasjon er en svært sjelden og høy energi skade. En stor andel av disse karpale lesjonene blir ofte savnet ved den første evalueringen av pasientene. Manglende eller feil behandling av disse skader fører til alvorlig sykelighet og tap av funksjon. Derfor kan gode funksjonelle resultater oppnås etter tidlig anerkjennelse av skader, reparasjon av kapsuloligamentale skader og restaurering av carpal justering.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt.
