Sammendrag
Encefalopati med status epilepticus under søvn (ESES) Er en epileptisk encefalopati, som definert Av International League Against Epilepticus (ILAE) Task Force On Classification and Terminology, det vil si en tilstand der de epileptiske prosessene selv antas å bidra til forstyrrelsen i hjernefunksjonen. Kliniske manifestasjoner AV ESER er heterogene: bortsett fra forskjellige anfallstyper består de i kombinasjoner av kognitive, motoriske og atferdsforstyrrelser forbundet med et merkelig elektroencefalografisk mønster av paroksysmal aktivitet som er signifikant aktivert under langsom søvn, noe som kulminerer i et bilde av kontinuerlige pigger og bølger under søvn (CSWS). De patofysiologiske mekanismene som ligger til grunn for denne tilstanden er fortsatt ufullstendig forstått. Etablering av en klar sammenheng MELLOM eeg-abnormiteter og kliniske data, men interessant, er svært kompleks. Datamaskinassisterte eeg-analyser, spesielt hvis kombinert med funksjonell magnetisk resonansavbildning (EEG-fMRI) og metabolsk neuroimaging, har nylig oppstått som nyttige tilnærminger for bedre å forstå de patofysiologiske prosessene som ligger til GRUNN FOR ESER. BEHANDLING av ESER er ikke bare begrenset til anfallskontroll, men det bør være fokusert på å kontrollere nevropsykologisk utfall gjennom en forbedring av den kontinuerlige epileptiformaktiviteten. Generell enighet om behandlingsretningslinjer mangler fortsatt. Implementering av nye teknikker kan gi en bedre forståelse AV patofysiologien TIL ESER og kan forbedre terapeutiske alternativer.
1. Innledning
Encefalopati med status epilepticus under søvn (ESES), er en epileptisk encefalopati, «en tilstand der de epileptiske prosessene selv antas å bidra til forstyrrelsen i cerebral funksjon» (ILAE Task Force on Classification and Terminology). Det er preget av heterogene kliniske manifestasjoner og et spesifikt elektroencefalografisk (EEG) mønster av kontinuerlige pigger og bølger under langsom søvn (CSWS).
«Subklinisk elektrisk status epilepticus indusert av søvn hos barn» ble først beskrevet Av Patry et al. i 1971 viste 6 barn kontinuerlig aktivering av epileptiske utslipp i søvn uten noen spesifikke abnormiteter når de var våken. I denne første beskrivelsen ble det ikke antydet noen sammenheng med kliniske symptomer.
I 1977, Tassinari et al. foreslått begrepet » SES «eller» ESES » og foreslo en sammenheng mellom elektroencefalografisk mønster og kognitiv svekkelse . I 1989 Introduserte Kommisjonen For Klassifisering OG Terminologi (CCT) AV ILAE den mer beskrivende termen for kontinuerlige pigger og bølger under langsom søvn (CSWS) . For tiden brukes DE to begrepene ESER og CSWS ofte om hverandre. Kliniske varianter assosiert MED et eeg-mønster av ESER/CSWS er (1) encefalopati med CSWS/ESER, (2) Landau Kleffner syndrom (LKS), (3) ervervet opercular syndrom, og (4) atypisk godartet barndomsepilepsi med centrotemporale pigger (BECTS). (1)Encefalopati MED CSWS / ESES er en epileptisk encefalopati, preget av forskjellige anfallstyper, kombinasjoner av kognitive, motoriske og atferdsforstyrrelser, og det særegne elektroencefalografiske mønsteret av paroksysmal aktivitet som er signifikant aktivert under langsom søvn.(2) LKS er et sjeldent epileptisk syndrom (forekomst av 0, 2% i epileptisk populasjon) med klinisk debut mellom 3 og 8 år, karakterisert ved ervervet afasi, ESER / CSWS, anfall, nevropsykologisk underskudd og atferdsforstyrrelser. Awake EEG kan inneholde multifokale eller generaliserte utladninger, ofte posterotemporal; under søvn er det en markert aktivering som I ESES / CSWS . Kjennetegnet av syndromet er ervervet afasi . Språkvansker, som kan være forutgående til anfall utbruddet, manifesterer seg etter en periode med normal taleutvikling først gjennom en auditiv agnosia etterfulgt av en ekspressiv språk underskudd.(3) Ervervet epileptiform opercular syndrom er en sjelden epileptisk syndrom som onsets er rundt 4-8 år. Klinisk er det preget av oro-facio-lingual underskudd, for eksempel alvorlig motorisk dysfunksjon, sikling, dysartri, talestans, eller svakhet i ansikt og tunge. Beslag er vanligvis fokale motoriske anfall som involverer ansiktet og noen ganger rolandic, delvis kompleks, eller atypisk fravær. EEG-mønsteret presenterer centrotemporal bilaterale eller temporale pigger; søvn er preget av spike og bølger kompleks med sekundær bilateral synkronisering og opp til et bilde AV ESES/CSWS . (4)Atypisk BECTS: BECTS er den hyppigste godartet barndommen epilepsi med en debut mellom 3 og 8 år. Det er karakterisert elektroklinisk ved sjeldne nattlige partielle anfall og interictal skarpe bølger og pigg-bølger i sentrotemporal regioner, signifikant aktivert under langsom søvn opp til et mønster AV ESES / CSWS. Klinisk presenterer enkle partielle anfall noen ganger generalisert som består av korte hemi ansiktsrykninger etterfulgt av arrestasjon av tale, siklende med bevaring av bevissthet. Farmakologisk behandling er vanligvis effektiv, og en spontan remisjon oppstår ofte i slutten av barndommen. Til tross for å være definert som «godartet,» langvarige konsekvenser som nevropsykologiske underskudd, atferdsproblemer, og lærevansker blir stadig mer anerkjent i løpet av epilepsi og bør ikke anses asatypicalfeatures. Atypiske egenskaper er i stedet tidlig alder ved oppstart og hyppige pigger eller piggbølgeutslipp som synes å være risikofaktorer for nevropsykologiske underskudd, men også for anatypiskevolusjon som kan føre til alvorlige nevropsykologiske svekkelser og kontinuerlige pigger og bølger under langsom søvn . I nærvær av disse funksjonene brukes begrepet Atypiske BECTS.
2. EEG-Mønster, Kliniske Manifestasjoner Og Etiologi
en økning i epileptiform utslipp under søvn er beskrevet i mange epileptiske syndromer; prototypen er encefalopati med CSWS/ESES. Siden kjennetegnet ved denne tilstanden er dens elektroencefalografiske egenskaper, er en klar definisjon AV EEG-mønster obligatorisk for å definere syndromet. I våkenhet ER EEG vanligvis unormal og viser epileptiform utslipp som er fokal, multifokal eller diffus, ofte med frontotemporal eller frontocentral overvekt .
kvantifisering av anomalier under søvn har spilt en sentral rolle i de diagnostiske kriteriene FOR ESES/CSWS. Prosent av epileptiform aktivitet under søvn kan uttrykkes som spike-wave index (SWI), som er oppnådd som totalt antall minutter av alle spike og slow-wave abnormiteter dividert med totalt antall minutter av nonrapid øyebevegelse søvn (NREM) og multiplisert med 100. I den første rapporten Av Patry et al. «kontinuerlig» refererte TIL EN SWI på 85%-100% i 3 eller flere opptak over en periode på 1 måned. Selv om terskelverdiene for denne parameteren ble satt som 90% , >85% , 60% , 50% , og 25%, for tiden er en stor økning I eeg-abnormiteter under søvn forbundet med kliniske symptomer på gradvis kognitiv og atferdsforringelse tilstrekkelig og betraktet som et kjennetegn FOR ESER/CSWS . Nylig har en forstyrrelse i nedskaleringsprosessen av langsom bølge under NREM-søvn over natten blitt foreslått som involvert i psykomotorisk regresjon .
Kliniske manifestasjoner av ESER/CSWS inkluderer ulike anfallstyper (partielle enkle eller komplekse, generaliserte tonisk kloniske og typiske og atypiske absenser) forbundet med kognitive, motoriske og atferdsforstyrrelser. Den viktigste kliniske funksjonen er den globale regresjonen i et bredt spekter av generell kognitiv svekkelse som inkluderer underskudd i språk, temporospatiale ferdigheter og korttidshukommelse . Hyperaktivitet, ustabilitet, desorientering og aggressivitet er beskrevet . I tillegg er motoriske underskudd som ataksi, dystoni, dyspraksi bilateral eller ensidig også rapportert .
LENGRE VARIGHET AV ESER / CSWS og tilstedeværelse av frontale anomalier overlagret til det typiske eeg-mønsteret pluss frontal nevropsykologisk underskudd regnes som de viktigste prediktorene for et dårlig utfall.
selv om de fleste tilfellene har ukjent etiologi-kryptogene tilfeller, HAR ESER / CSWS noen ganger vært forbundet med identifiserbar hjernepatologi som migrasjonsforstyrrelser , shunted hydrocephalus , polymicrogyria , porencephaly og thalamiske lesjoner . Nylig har det blitt funnet at bestemte typer kromosomavvik, som 8p-sletting , 9p-duplisering og dup X (p11.22-p11.23), kan ha tilbøyelighet til å utvikle en nevrologisk fenotype karakterisert VED ESES/CSWS .
3. ESES / CSWS Nye Teknikker: Forståelse Av Patofysiologi
den typiske presentasjonen AV ESER/ CSWS, som viser en akutt fase med spesifikt EEG-mønster, variable anfallstyper og psykomotorisk forsinkelse, etterfulgt av en gjenopprettingsfase med nevropsykologisk og elektrisk forbedring, synes å foreslå rollen som kontinuerlig interictal aktivitet for å bestemme den psykomotoriske forsinkelsen. NOEN forfattere anser IMIDLERTID FORTSATT ESES / CSWS-aktivitet som et epifenomenon som speiler den underliggende hjernepatologien, i stedet for den direkte årsaken til den psykomotoriske regresjonen . Selv om den mest plausible hypotesen etablerer en sammenheng mellom interictal EEG-aktivitet og nevropsykologisk svekkelse, har et direkte forhold ennå ikke blitt definert. Dette er delvis på grunn av iboende egenskaper ved epileptiform utslipp, som vises med betydelig variasjon (i form av topografi, amplitude, romlig, og tidsmessig fordeling) både under deres utvikling i samme emne, og på tvers av ulike fag. Videre mangler det i litteraturen store prospektive studier, mens det er en forekomst av små serier og kasusrapporter der kliniske syndromer, EEG-kriterier og vurderingsmetoder er svært inkonsekvente. I litteraturen er det bare ett papir på en stor serie, nylig publisert. Forfatterne studerte sammenhengen mellom kliniske trekk hos pasienter MED ESES / CSWS og fokal eller generalisert økning av epileptiform aktivitet (50% eller mer under ikke-rask øyebevegelse søvn sammenlignet med våkenhet). De konkluderte med at fokal eller generalisert aktivering av epileptiform aktivitet i søvn ikke er relatert til noen signifikant forskjell i pasientens kliniske egenskaper .
Forbedring av nye undersøkelsesteknikker og store perspektivstudier er nødvendig for å bedre forstå patofysiologiske prosesser som ligger til GRUNN FOR ESER / CSWS. Blant neuroimaging teknikker, nylig nye nyttige tilnærminger synes å være dataassistert eeg analyser spesielt hvis kombinert med funksjonell magnetisk resonans imaging (EEG-fMRI) og metabolske undersøkelser som positron emission tomography (PET) og single-photon emission-computertomografi (SPECT). Moderne METODER for eeg-kildelokalisering (eeg-kildelokalisering (ESL)) er i stand til å gi informasjon, med tidsmessig oppløsning i størrelsesorden millisekunder, angående strømkilden ved oppstart og under forplantning av epileptiske utladninger . Verdifulle verktøy for å analysere eeg-signalets multifokale natur er de såkalte» Blind Source Separation » – metodene som independent component analysis (ica). Denne teknikken gjør det mulig å separere i tidsserier, de statistisk uavhengige komponentene I ET EEG-signal ved hjelp av en informasjonsmaksimeringsmetode . Ved å bruke denne metoden blir det mulig å oppnå og å skille mellomromstidsmessige komponenter med et konstant topografisk mønster over tid, men med tidsmessige mønstre som maksimalt ikke er relatert til hverandre. I litteraturen er det flere studier som viser AT ICA, til tross for å være «blind» for bølgeformen av inngangsdata, er i stand til å gi mer informasjon om arten av den tidsmessige utviklingen av bioelektriske fenomener enn forventet. Videre HAR ICA i stor grad blitt brukt PÅ EEG-data siden det er i stand til å reflektere utviklingen av rom-temporal EEG-felt . Det har også blitt brukt til å fjerne ballistokardiogram og okulær artefakt som er de to hovedsakelig gjenstander som forurenser EEG-data registrert under MR-skanning. I LKS og ESES/CSWS EEG har kildeanalyse brukt på magneto-encefalografiske data vist en bilateral spikesgenerator i eller forplante seg til den perisylviske cortex .
Functional magnetic resonance imaging (Fmri) har fått anerkjennelse for å være et nyttig forskningsverktøy som kan kartlegge kortikal aktivitet på en ikke-invasiv måte. En multimodal tilnærming som kombinerer EEG og fMRI (EEG-fMRI) er også en lovende teknikk som kan brukes på pasienter med epilepsi for å undersøke hemodynamiske endringer forbundet med interictal epileptiform utslipp (IED). Denne teknikken har allerede blitt brukt for å identifisere nevronnettverk i primær og sekundær generalisert epileptiform aktivitet og fokal epilepsi . EEG kildeanalyser kan bidra til forståelsen av de komplekse relasjonene mellom bioelektriske og hemodynamiske endringer knyttet til interictal pigger. Ved å kombinere de to teknikkene – eeg source analysis OG EEG-fMRI – er det mulig å få ny informasjon om dynamikken i epileptiske nettverk. EEG-kildeanalyse gir faktisk høy temporal oppløsning som kan forbedre lokaliseringsverdien AV EEG-fMRI, mens den romlige definisjonen av DEN DRISTIGE aktiviteten kan øke kraften til kildelokalisering .
videre tillater metabolske undersøkelser som SPECT samt PET underbygging av anfallsrelaterte endringer av cerebral perfusjon, glukosemetabolisme og neuroreceptor status. Anvendelsen av slike nye teknikker I LKS og ESES / CSWS har allerede foreslått, med interessante funn. I LKS har EN EEG-fMRI-studie vist at spike-bølgeutslipp involverer mer komplekse nettverk enn Heschls gyrus alene, som foreslått i tidligere litteratur, og er forbundet med økt blodoksygeneringsnivåavhengig (FET) respons i primær og assosiativ auditiv cortex, samt temporoparietal veikryss . Mer nylig er det også rapportert aktivering i det perisylviske/prefrontale nettverket forbundet med både aktivering og deaktivering i det thalamokortiske nettverket .
Lignende resultater er også vist med metabolske studier. De Tiege et al. utført EN PET-studie med 18f-fluorodeoksyglukose (FDG) hos 9 barn under akutte OG gjenopprettingsfaser AV ESER / CSWS. De viste økt metabolisme på stedet for epileptisk fokus og hypometabolisme i tilkoblet område, spesielt prefrontal cortex. Interessant under restitusjonsfasen ble det observert en fullstendig eller nesten fullstendig regresjon av både hypermetabolske og hypometabolske abnormiteter observert i den akutte fasen. Disse funnene sammen med sykdommens naturlige historie førte forfatterne til å hypotese mekanismen for fjernhemming for å beskrive den psykomotoriske regresjonen I ESES / CSWS .
en bedre forståelse av de komplekse patofysiologiske mekanismene TIL ESES/CSWS oppnådd ved hjelp av disse nye teknikkene, kan kaste lys over mulige terapeutiske tilnærminger for behandling AV ESES/CSWS. Å kjenne de epileptiske nettverkene som sannsynligvis vil være involvert i å generere det typiske eeg-mønsteret AV ESER/CSWS og muligens ansvarlig for psykomotorisk regresjon og underskudd i språk, kognisjon og oppførsel, kan være et utgangspunkt for å vurdere terapeutiske alternativer fra et annet perspektiv. Dette kan være tilfelle med ikke-konvensjonelle farmakologiske alternativer som vagus nerve stimulering, kirurgi og kortikosteroider terapi som er en del av den omfattende terapeutiske tilnærmingen FOR ESES/CSWS. Hypotesen om at anfall, men hovedsakelig epileptisk aktivitet, er ansvarlig for kognitiv, atferdsmessig og språkforringelse, ser ut til å bli demonstrert av de siste funnene som er oppnådd ved hjelp av nye teknikker. DET blir tydeligere AT eeg-abnormiteter fører til dysfunksjoner i forskjellige domener, og derfor krever behandling av encefalopati med ESES/CSWS reversering AV ESES / CSWS-mønsteret PÅ EEG.
4. Terapi
det er lite holdepunkter for å veilede behandlingen siden det kun finnes ukontrollerte studier og kasusrapporter om effekten av ulike antiepileptika (AEDs) i litteraturen.
Behandlingsalternativer for ESER inkluderer noen «gamle» AEDs (Valproat , Etosuksimid og Benzodiazepiner) og » nye » AEDs (Levetiracetam ). Bevis for å veilede terapeutiske beslutninger om Disse Aed-Ene forblir imidlertid på klasse IV-studier (kasusrapporter eller ekspertuttalelser) og åpne, ukontrollerte studier (KLASSE III). Til tross for de interessante resultatene, synes det vanskelig å utlede generelle konklusjoner fra enkelttilfeller: antall pasienter som inngår i disse studiene er faktisk for lite til å foreslå bruk av en spesifikk terapi i hele populasjonen. På grunn av den dårlige responsen på et enkelt antiepileptikum, har epileptiske syndromer med ESES/CSWS siden begynnelsen blitt behandlet med polyterapi av antiepileptika, som valproat (VPA) eller etosuksimid (ESM) med benzodiazepiner .
Ikke-Konvensjonelle farmakologiske behandlingsalternativer som intravenøse immunglobuliner, ketogent diett , vagusnervestimulering og epilepsikirurgi med flere subpiale transaksjoner har vist effekt i små kasus-serier og er en del av den omfattende behandlingsplanen for BARN med ESER. Flere studier har vist at Noen AEDs som fenobarbital (PB) og karbamazepin (CBZ) kan forverre ESES/CSWS. Selv om de kan redusere anfall, er de vanligvis ikke indisert for PASIENTER med ESES/CSWS på grunn av de negative effektene på nevropsykologisk utfall og EEG-mønster .
effekt og toleranse av steroider ved epileptiske syndromer MED ESES/CSWS er også vist . Barn som fikk kortikosteroider for kognitiv og / eller atferdsforringelse assosiert med ESER / CSWS ble etter hvert undersøkt. Positiv respons ble funnet når det gjelder normalisering AV EEG og forbedring av nevropsykologisk funksjon. Urbain et al. rapportert en normalisering AV EEG sammen med normalisering av natt minne ytelse i en pasient MED ESES / CSWS som ble behandlet med kortikosteroider. Selv om det i ett enkelt tilfelle er hydrokortison-effektiviteten ved å oppnå en normalisering AV EEG og positivt påvirke nevropsykologiske forestillinger bekreftet. Bruk av kortikosteroider i behandling AV ESES/CSWS synes å være den mest effektive tilnærmingen; men noen spørsmål oppstår. Først av Alt, som er det beste alternativet MELLOM ACTH Og Hydrokortison? For det andre, når er det hensiktsmessig å starte? For det tredje, hvilken dose er den riktige? Og til slutt, hvor lenge skal terapien vare?
i mangel av delte protokoller synes oral terapi (Hydrokortison) å være den mest anvendte; imidlertid er dose og varighet ekstremt variabel. Fra litteraturen er det klart at å utvide rekkevidden Av AEDs til et stort antall medikamenter ikke fører til noen resultater når DET gjelder forsvunnelse AV EEG-mønster, og at tidlig bruk av hydrokortison er avgjørende som i andre epileptiske encefalopatier . Studier av langtidsoppfølging av ESES/CSWS har vist at den permanente kognitive svekkelsen som de fleste pasienter opplever kan forutsies av fravær av respons på legemiddelbehandling og tilbakefall og lengre VARIGHET AV ESES/CSWS ser ut til å være den viktigste prediktorfaktoren for dårlig utfall. Derfor er det viktig å bruke en passende dose av medisiner for å normalisere EEG mønster og gjenta en syklus av terapi når EEG mønsteret skal returnere.
i betraktning av bivirkninger relatert til høy og / eller langvarig bruk av kortikosteroidbehandling, er en mulig alternativ tilnærming representert ved bruk av pulsbehandling for korte sykluser (høy e.v. dose i tre–fem dager gjentatt hver tredje-fire uker) som kan utføres i lang tid i forhold TIL EEG-mønsteret. Denne tilnærmingen har blitt brukt for andre nevrologiske tilstander og dens effektivitet har også blitt rapportert I ESES / CSWS . Målet med denne prosedyren er å forhindre bivirkninger forbundet med langvarig kortikosteroider ved bruk av høy dose i kort tid og gjenta det flere ganger hvis EEG-mønsteret ikke forsvinner eller kommer tilbake.
Kontrollerte studier og Nye studier som tar hensyn til en rekke kliniske variabler som prøver å svare på de tidligere spørsmålene, bør utføres for å gi bedre bevis for en rasjonell tilnærming til BEHANDLING av ESER.
Interessekonflikt
Ingen av forfatterne av denne studien har noen interessekonflikt i forhold til dette arbeidet.
