Til Redaktøren,
Koronarfistler er forbindelser mellom koronararteriene Og et annet hulrom. De er generelt medfødte og skyldes en defekt i komprimeringen av myokardiet under embryonisk utvikling. Dette vedvarende primitive vaskulære mønsteret kan koble kranspulsårene med ventrikulære hulrom eller andre vaskulære strukturer. Den vanligste typen er den som stammer fra høyre kranspulsårer og drenerer inn i de høyre sidede kamrene, etterfulgt av fistler mellom grener av venstre kranspulsårer og lungearterien.1
disse tilstandene er sjeldne og er hovedsakelig forbundet med risiko for myokardisk iskemi (steal fenomen), hjertesvikt (volumoverbelastning, pulmonal hypertensjon), brudd eller disseksjon, endokarditt og arytmier.2
pasienten var en 41 år gammel mann uten kjente kardiovaskulære risikofaktorer eller familiehistorie av hjertesykdom. Han ble innlagt med tetthet i midten av brystet som dukket opp med moderat anstrengelse, ledsaget av andre karakteristiske symptomer på fysisk ubehag som påvirker vegetative funksjoner (blekhet, svette, kvalme/oppkast, etc). Elektrokardiogrammet viste en dårligere subepicardial lesjon med st-segmentdepresjon i høyre prekordiale ledninger og aVL. Administrasjonen av sublingual nitroglyserin lettet smerten. Akutt koronar angiografi avslørte en gigantisk koronar fistel (12 mm i diameter) som forbinder opprinnelsen til venstre hovedkransarterie (LMCA) med overlegen vena cava før inngangen til høyre atrium. Det var høyt utviklet utvidelse AV lmca og circumflex arterien, med en lesjon på 60% i den distale stumpe marginale grenen. Ejeksjonsfraksjonen var 75%. Observasjonen av et gjennomsiktig bilde førte oss til mistanke om disseksjon. Enzymkurven var positiv, med et topp troponin i-nivå på 25 U / L. Ultralyd bekreftet høy strømningshastighet (Figur 1 og 2). Foretrukket kirurgisk behandling ble utført og bekreftet tilstedeværelsen av circumflex arterie disseksjon. Fistelen ble ligert og aortokoronær bypass til den første marginale grenen ble utført. Graftfunksjonen ble verifisert ved hjelp av perioperativ doppler ultralyd. Det postoperative kurset var hendelsesfritt, og ni måneder etter operasjonen var pasienten asymptomatisk.
Figur. 1. A: koronar angiografi: injeksjon av kontrastmedium i venstre hovedkoronararterie (LMCA). Storkaliber fistel med retroaortisk kurs drenering i overlegen vena cava. Legg merke til det dobbeltkonturerte bildet i circumflexarterien som fører til mistanke om koronar disseksjon (pil). B: transesofageal ekkokardiografi: 120º, anomaløs kar parallelt med venstre atrium med stigende strømning tilsvarende fistelen (pilen). Dilatert LMCA (TCI) og lungearterien er observert.
Figur. 2. Intraoperativt bilde. Legg merke til fistelen (pilen) i løpet av toppen av venstre atrium, tømming i superior vena cava (VCS). AD indikerer høyre atrium. Aorta (AO) er adskilt av kirurgen.
i en serie på 108 fistler,3 de fleste av dem oppsto i høyre koronararterie, etterfulgt av fremre synkende koronararterie.
saken rapportert her innebærer en eksepsjonell forbindelse MELLOM LMCA og superior vena cava. Vi har ikke funnet lignende tilfeller i litteraturen. I flertallet av serien utvikler fistelen mellom kranspulsårene og høyre side av hjertet; den vanligste av alt er forbindelsen til høyre ventrikel, men det kan også forekomme med høyre atrium, lungearterien og koronar sinus. Den funksjonelle betydningen av fistlene avhenger av deres antall og mengden blod som strømmer gjennom dem. Pulmonal hypertensjon kan utvikle seg når de forbinder med høyre ventrikel.
i vårt tilfelle ga fistelen ingen symptomer relatert til koronar stjele eller overdreven strømning. Det presenteres som et akutt koronarsyndrom sekundært til disseksjonen av circumflexarterien på grunn av den aneurysmale fistelen.
det finnes ingen etablert medisinsk behandling for asymptomatiske pasienter. Lukking er indisert hos symptomatiske pasienter med høyflytende fistler. På samme måte synes lukningen av storkaliberfistler å være en rimelig tilnærming. Kirurgi som involverer ligering av fistelen er behandling av valg i tilfelle av flere fistler med store grener eller av betydelig diameter, i tilfeller av samtidig kirurgi og når perkutan tilgang er umulig.4
denne saken illustrerer viktigheten av å korrigere store, høyflytende fistler tidlig, ved hjelp av den teknikken som er mest egnet for å unngå uønskede komplikasjoner, som for eksempel disseksjon av en aneurysmal kranspulsårer rapportert i dette tilfellet.
