KLINISK: NEVROPSYKIATRI
Alzheimers sykdom og andre demens Er en stor og økende global helse utfordring. I 2010 var det 35,6 millioner personer som lever med demens, og deres tall forventes å doble hvert 20. år og nå ca 115,4 millioner av 2050,1
Behavioral og psykologiske symptomer på demens (BPSD) brukes til å beskrive en gruppe av ulike ikke-kognitive symptomer og atferd som ofte ses blant personer med demens. BPSD påvirker omtrent 90% av individer på et tidspunkt i løpet av sykdommen, med større prevalens notert blant personer som mottar dyktig omsorg.2
Vanlige BPSD inkluderer apati, angst, depresjon, agitasjon, psykose, søvnforstyrrelser, dysfori, avvikende motoraktivitet, hallusinasjoner og vrangforestillinger. Det er nye bevis for at spesifikke symptommønstre kan identifiseres i ulike typer demens. En nylig studie fant at hallusinasjon, unormal motoradferd og angst var signifikant hyppigere Ved Alzheimers sykdom (AD) og blandet demens (MD) sammenlignet med vaskulær demens (VD).3 Hallusinasjoner og vrangforestillinger var signifikant mer alvorlige i AD og MD . Disinhibition var signifikant hyppigere og mer alvorlig, og agitasjon var signifikant mer alvorlig hos PASIENTER med VD.
BPSD er assosiert med raskere kognitiv svikt, større funksjonsnedsettelse, redusert livskvalitet for pasienter og deres omsorgspersoner. BPSD er også en risikofaktor for tidligere institusjonalisering blant personer med demens. VIDERE legger BPSD til den totale kostnaden for omsorg for personer med demens.
dette spekteret av symptomer antas å oppstå på grunn av det komplekse samspillet mellom biologiske, psykologiske, sosiale og miljømessige faktorer. Disse faktorene inkluderer strukturelle, funksjonelle og nevrokjemiske endringer i hjernen, underliggende medisinske eller psykiatriske lidelser, eksisterende personlighetstrekk,omsorgspersonlidelse / depresjon og misvisende eller mangel på stimuli fra miljøet.
Vurdering
når en person blir vurdert FOR BPSD, er det svært viktig å samle inn informasjon fra omsorgspersonene til disse personene. Collateral informasjon vil gi innsikt i type og varighet av symptomer, skjerpende og formildende faktorer, prognostiske faktorer, og en historie med tiltak som har vært gunstig i å håndtere BPSD. Underliggende medisinske og psykiatriske tilstander bør evalueres og håndteres hensiktsmessig, da DISSE kan utløse OG/eller forverre BPSD. En grundig medisinsk gjennomgang vil bidra til å eliminere effekten av medisiner, noe som kan forårsake OG/eller forverre BPSD. Dette gjelder også for ulovlige stoffer.
en vurdering av BPSD inkluderer bruk av standardiserte og validerte vurderingsskalaer som Neuropsychiatry Inventory (NPI) eller Behavioral Pathology in Alzheimer Disease Rating Scale (BEHAVE-AD). Disse standardiserte verktøyene kan hjelpe til med å kvalifisere OG kvantifisere BPSD. De kan også hjelpe til med å spore utviklingen AV BPSD og effekten av intervensjoner.
Ledelse
både ikke-farmakologisk og farmakologisk forvaltningsstrategi har vist seg å være gunstig blant personer med BPSD. Blant de ikke-farmasøytiske strategiene synes musikkterapi og atferdsstyringsteknikker å være effektive for å redusere BPSD.4 disse tiltakene har vist seg å redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden AV BPSD og også redusere omsorgsbyrden med effektstørrelser som ligner de som er forbundet med farmakoterapi.5
for å lykkes, må ikke-farmakologiske inngrep individualiseres og leveres på en omsorgsfull måte i et omsorgsfullt miljø.6 Ikke-Farmakologiske tiltak som retter seg mot både pasienten og leverandøren, forbedrer livene til begge partnere i dyad.
Ikke-Farmakologiske styringsstrategier brukes ofte før eller i forbindelse med farmakoterapi. Dette gjøres for å minimere eksponeringen av personer MED bpsd for farmakoterapeutiske midler, gitt deres signifikante bivirkningsprofil.
Selv OM DET ikke FINNES NOEN FDA-godkjente medisineringsklasser for å håndtere BPSD, har mange medisiner blitt testet.7 Vanlige medisineringsklasser som har blitt brukt i behandlingen av BPSD, inkluderer antidepressiva, antipsykotika, antikonvulsiva midler og kolinesterasehemmere.
Funn fra en meta-analyse indikerer at bare to medisiner hadde statistisk signifikant høyere responsrater enn placebo i behandlingen av BPSD: dekstrometorfan/kinidin og risperidon (OR =1,88) henholdsvis.8 Dekstrometorfan / kinidin og risperidon ble også funnet å være bedre enn haloperidol og kvetiapin. Haloperidol viste ikke høyere effekt enn placebo (OR = 0,86), og det var mindre effektivt sammenlignet med nesten alle legemidler i nettverket. Ingen individuell SSRI ble funnet å ha signifikant større effekt enn placebo. Det var ikke signifikante forskjeller i akseptabel behandling for nesten alle legemidler sammenlignet med placebo, bortsett fra okskarbazepin (OR = 3,73). Okskarbazepin hadde også dårligere aksept sammenlignet med donepezil og haloperidol.
Data fra en annen metaanalyse viser at sammenlignet med placebo var aripiprazol, kvetiapin og risperidon forbundet med forbedringer i symptomer på forskjellige standardiserte vurderingsskalaer (Tabell).9 forskjellene mellom de atypiske antipsykotika var imidlertid ikke signifikante for effekt, død eller cerebrovaskulære hendelser. Sammenlignet med placebo var risperidon (OR = 3,85) og olanzapin (OR = 4,28) forbundet med økt risiko for cerebrovaskulære hendelser.
et tverrfaglig team fra Canada opprettet en evidensbasert algoritme for styring AV BPSD.10 etter en baseline vurdering og seponering av potensielt forverrende medisiner anbefaler de sekvensielle studier med risperidon, aripiprazol eller kvetiapin, karbamazepin, citalopram, gabapentin og prazosin, hvis farmakoterapi er indisert.
en fersk ekspert panel konsensus anbefalt en trinnvis tilnærming til forvaltningen AV BPSD.11 panelets anbefaling er at ledelsen begynner med å identifisere bakenforliggende årsaker til BPSD. Dette bør følges av implementering av ikke-farmakologiske styringsstrategier, inkludert omsorgsopplæring, miljøtilpasninger, personsentrert omsorg og skreddersydde aktiviteter. Dersom farmakologisk intervensjon er nødvendig, bør bruk av citalopram og analgesi prioriteres før andre medisineringstimer, spesielt antipsykotika. For behandling av psykose kan risperidon brukes etter evaluering og behandling av underliggende årsaker til psykosen.
i tillegg indikerer nye data effekten av cannabinoid og elektrokonvulsiv terapi (ECT) for behandling AV BPSD.12,13 andre behandlinger som studeres inkluderer pimavanserin, litium, gabapentin, mirtazapin, escitalopram, karbamazepin og metylfenidat.14
Konklusjon
BPSD er assosiert med dårligere utfall for pasienter med demens. Behandlingen av pasienter er ikke standardisert, men protokoller involverer generelt behandling av underliggende symptomer etterfulgt av bruk av ikke-farmakologisk styringsteknikk og evidensbasert farmakoterapi for refraktær BPSD. Ved bruk av antipsykotiske medisiner, er forsiktighet anbefales gitt deres betydelig negativ effekt profil. Behandlingsresultater blant personer med BPSD kan forbedres ved å bruke en risiko-til-nytte-analyse og trinnvis tilnærming til ledelsen.
Avsløringer:
Dr Tampi Er Styreleder, Avdeling For Psykiatri & Atferdsvitenskap, Cleveland Clinic Akron General, Akron, OH, Og Sjef, Seksjon For Geriatrisk Psykiatri, Og Professor I Medisin, Cleveland Clinic Lerner College Of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; Ms Tampi Er Konserndirektør, Diamond Healthcare, Richmond, VA. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter om emnet i denne artikkelen.
1. J. m., J. R., G. E., et al. Global prevalens av demens: en systematisk oversikt og metaanalyse. Alzheimers Sykdom. 2013;9:63-75.
2. Kales Hc, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. Behandling av atferdsmessige og psykologiske symptomer hos Personer Med Alzheimers sykdom: en internasjonal Delphi konsensus. Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
3. Majer R, Simon V, Csiba L, et al. Atferdsmessige og psykologiske symptomer i nevrokognitive lidelser: spesifikke mønstre i demensundertyper. Åpne Med (Kriger). 2019;14:307-316.
4. Abraha I, Rimland JM, Trotta FM, et al. Systematisk oversikt over systematiske oversikter over ikke-farmakologiske tiltak for å behandle atferdsforstyrrelser hos eldre pasienter med demens. BMJ Åpen. 2017; 7: e012759.
5. Brodaty H, Arasaratnam C. Meta-analyse av ikke-farmakologiske tiltak for nevropsykiatriske symptomer på demens. Er J Psykiatri. 2012;169:946-53.
6. Caspar S, Davis ED, Douziech A, Scott DR. Ikke-Farmakologisk behandling Av atferdsmessige og psykologiske symptomer på demens: hva fungerer, under hvilke omstendigheter og hvorfor? Innov Aldring. 2018; 2: igy001.
7. Wang F, Feng TY, Yang S, Et al. Medikamentell behandling for atferdsmessige og psykologiske symptomer på demens. Curr Neuropharmacol. 2016;14:307-313.
8. Kongpakwattana K, Sawangjit R, Tawankanjanachot I, et al. Farmakologiske behandlinger for å lindre agitasjon i demens: en systematisk gjennomgang og nettverksmetaanalyse. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:1445-1456.
9. Yunusa I, Alsumali A, Garba AE, et al. Vurdering av rapportert komparativ effekt og sikkerhet av atypiske antipsykotika ved behandling av atferdsmessige og psykologiske symptomer på demens: en nettverksmetaanalyse. JAMA Netw Åpen. 2019; 2: e190828.
10. Davies SJ, Burhan AM, Kim D, et al. Sekvensiell narkotikabehandlingsalgoritme for agitasjon og aggresjon I Alzheimers Og blandet demens. J Psychopharmacol. 2018;32:509-523.
11. Kales Hc, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. Behandling av atferdsmessige og psykologiske symptomer hos Personer med Alzheimers sykdom: en internasjonal Delphi konsensus. Psychogeriatr. 2019;31:83-90.
12. Tampi RR, Unge JJ, Tampi DJ. Cannabinoider for behandling av atferdsmessige og psykologiske symptomer på demens. Nevrodegener Dis Manag. 2018;8:211-213.
13. J rr, J RR, J RR, ET al. Stedet for elektrokonvulsiv terapi i forvaltningen av atferdsmessige og psykologiske symptomer på demens. Nevrodegener Dis Manag. November 2019; Epub før utskrift.
14. Cummings J, Ritter A, Rothenberg K. Fremskritt i behandling av nevropsykiatriske syndromer i nevrodegenerative sykdommer. Curr Psykiatri Rep. 2019; 21: 79.
15. Reus VI, Fochtmann LJ, Eyler AE, et al. American Psychiatric Association praktiserer retningslinjer for bruk av antipsykotika for å behandle agitasjon eller psykose hos pasienter med demens. Er J Psykiatri. 2016;173:543-546.
