Hirschsprung Disease

Forfatter: Stephanie H Chen, MS3 University Of Pittsburgh Medical School

Redaktør: Stefan Scholz, Md

Innledning

Hirschsprung disease (medfødt aganglionic megacolon) Er en utviklingsforstyrrelse i det enteriske nervesystemet, preget av fravær av sykdom.ganglionceller I Distal KOLON SOM RESULTERER I Funksjonell Obstruksjon.

Historie

tilstanden «medfødt megakolon» ble først beskrevet i det 17. århundre Av Frederick Ruysch, som beskrev et 5 år gammelt barn som døde av tarmobstruksjon, og senere i 1887 av harald Hirschsprung, en patolog Ved Queen Louise Children ‘ S Hospital I København, som beskrev to tilfeller av tilstanden som til slutt bærer hans navn. Inntil det tjuende århundre var den underliggende patologiske abnormiteten ukjent, og dermed resekterte kirurger vanligvis den dilaterte proksimale tarmen med eller uten primær anastomose. Som et resultat døde de fleste barn med medfødt megakolon, antagelig fra underernæring og enterocolitt. Whitehouse og Kernohan beskrev endelig patofysiologien i midten av det 20. århundre i en egen saksserie som dokumenterte aganglionosen i distal kolon eller endetarm som årsak til funksjonell obstruksjon. I 1949 beskrev Swenson Den første definitive prosedyren For Hirschsprung sykdom, en rektosigmoidektomi med bevaring av sphincters. Tekniske vanskeligheter hos små spedbarn, og den svekkede og underernærte tilstanden som de fleste barn presenterte, førte til at de fleste kirurger tok en multi-iscenesatt tilnærming med kolostomi som det første trinnet, en tilnærming som ble standard for omsorg i flere tiår. I de senere år har forbedringer i kirurgisk teknikk, og tidligere mistanke og diagnose av sykdommen, resultert i en økende mengde enkelttrinns og minimalt invasive prosedyrer. Disse fremskrittene har resultert i betydelig forbedret sykelighet og dødelighet hos spedbarn Med Hirschsprung sykdom.

Patofysiologi

Hirschsprung sykdom er preget av medfødt aganglionose i distal tarm. Aganglionosen involverer alltid anus og strekker seg proksimalt for en variabel avstand. Både Myenterisk (Auerbach) plexus og submukosal (Meissner) plexus er fraværende, noe som resulterer i dårlig tarmmotilitet og funksjon.

Enteriske ganglionceller er avledet fra nevrale kam. Ved 13 uker etter unnfangelsen har nevrale kamceller migrert gjennom mage-tarmkanalen fra proksimal til distal ende, hvoretter de skiller seg inn i modne ganglionceller. Hos spedbarn Med Hirschsprung sykdom migrasjon og påfølgende differensiering er avbrutt eller ufullstendig på grunn av en uklar mekanisme. Den mest utbredte teorien er at nevrale kamceller aldri når distaltarmen fordi de enten modnes eller skiller seg tidligere enn de burde. Alternativt er en annen mulig etiologi at normal migrasjon oppstår, men nevrale kamceller i distaltarmen ikke klarer å overleve, skille eller proliferere. I virkeligheten er det mest sannsynlig en kombinasjon av mekanismer med flere genetiske årsaker.

Epidemiologi

Hirschsprung sykdom forekommer i en omtrentlig hastighet på 1 tilfelle per 5400-7200 nyfødte i Usa. Internasjonale studier har rapportert priser som spenner fra ca 1 tilfelle per 1500 nyfødte til 1 tilfelle per 7000 nyfødte. Median alder av diagnose er 2-6 måneder med 90% av pasientene diagnostisert innen nyfødtperioden. Hirschsprung sykdom er uvanlig hos premature spedbarn. Det er en mannlig overvekt med et forhold mellom mann og kvinne på omtrent 4:1. Men med langvarig sykdom øker forekomsten hos kvinner. Det er ingen tilknytning til rase.

Omtrent 20% av spedbarnene vil ha en eller flere tilknyttede abnormiteter som involverer det nevrologiske, kardiovaskulære, urologiske eller gastrointestinale systemet. Tilknyttede syndromer og lidelser inkluderer: Downs Syndrom, Neurokristopati syndromer, Waardenburg-Shah Syndrom, Jemenitt døvblind syndrom, Piebaldisme, Goldberg-shprintzen syndrom, Multippel Endokrin nepolasi TYPE II, og medfødt sentral hypoventilering syndrom.

Ubehandlet Hirschsprung sykdom i barndom har en dødelighet på opptil 80% rapportert. Operativ dødelighet for noen av intervensjonsprosedyrene er svært lav. I Tilfeller av Hirschsprungs sykdom kan dødeligheten imidlertid være så høy som 30% sekundært til enterokolitt. Kirurgiske komplikasjoner inkluderer anastomotisk lekkasje (5%), anastomotisk striktur (5-10%), tarmobstruksjon (5%), bekkenabscess (5%) og sårinfeksjon (10%). Langsiktige komplikasjoner inkluderer pågående obstruksjon, inkontinens, kronisk forstoppelse, enterocolitt og sen dødelighet. Selv om mange pasienter vil lide postoperative komplikasjoner, har langsiktige studier rapportert at over 90% av barna opplever betydelig forbedring og vil gjøre det relativt bra. Pasienter med tilhørende syndromer og langsegmentsykdom har dårligere utfall.

Klinisk Presentasjon

Hirschsprungs sykdom bør vurderes ved alle nyfødte som er tilstede i nyfødtperioden med forsinket passasje av mekonium utover de første 24 timene av livet (90% av pasientene), abdominal distensjon, bilisk oppkast og matintoleranse som tyder på distal intestinal obstruksjon. Noen pasienter har cecal eller appendiceal perforasjon som de første hendelsene. Pasienter kan også presentere senere i barndommen, eller til og med i voksen alder med kronisk forstoppelse. Dette er mer vanlig blant ammende spedbarn som vanligvis utvikler forstoppelse rundt tidspunktet for avvenning. Kliniske funksjoner som kan bidra til å skille Hirschsprung sykdom fra mer vanlige årsaker til barndommen forstoppelse inkluderer unnlatelse av å passere mekonium i de første 48 timene av livet, unnlatelse av å trives, dårlig mating, grov abdominal distention, og avhengighet av klyster uten betydelig encopresis.

Omtrent 10% av barn med diare, feber og abdominal distention på Grunn Av Hirschsprung-assosiert enterokolitt (HAEC). Mens etiologien forblir kontroversiell, antas det å være forbundet med stasis forårsaket av funksjonell obstruksjon, noe som resulterer i bakteriell overvekst med sekundær infeksjon. Det er også noen tegn på endringer i intestinal mucin og immunoglobulinproduksjon som kan redusere tarmforsvaret mot bakteriell invasjon. HAEC kan være kronisk, alvorlig og til og med livstruende hvis tykktarmen perforerer.

Differensialdiagnose

Intestinal atresi, mekonium ileus, mekonium plug syndrom, forstoppelse, hypotyreose, intestinal motilitet lidelser, intestinal pseudoobstruction, IBS, akutt / kronisk / giftig megakolon.

Opparbeidelse

Imaging

hvis det er klinisk mistanke Om Hirschsprungs sykdom basert på historie eller vanlige røntgenbilder med utvidede tarmsløyfer, er det første trinnet vannløselig kontrast (barium) enema (ta røntgenbilder umiddelbart etter håndinjeksjon av kontrast og igjen 24 timer senere). Patognomonisk funn på kontrast enema er en overgangssone mellom normal og aganglionisk tarm, hvor distal kolon er innsnevret i forhold til et utvidet proksimalt kolon. Imidlertid kan omtrent 10% -25% av nyfødte Med Hirschsprung sykdom ikke demonstrere en overgangssone. En reversert sigmoidindeks og retensjon av kontrast i tykktarmen på en 24-timers evakueringsfilm tyder også På Hirschsprungs sykdom.

Anorektal manometri

Anorektal manometri bruker en oppblåsbar ballong for å måle avslapningsrefleksen til den indre analfinkteren etter rektal distensjon. Denne testen er imidlertid ikke allment tilgjengelig for nyfødte, og resultatene er ofte operatøravhengige. I tillegg kan falske positive resultater oppstå på grunn av artefakt fra sammentrekning av ekstern sphincter, bevegelse eller gråt. Anorektal manometri er vanligvis ikke brukt I USA, men det kan være nyttig for å utelukke Hirschsprung sykdom hvis testen er normal, og unngår behovet for rektal biopsi.

Rektal biopsi

gullstandarden for endelig Diagnose Av Hirschsprungs sykdom er histologisk evaluering av rektal biopsi, hvor fravær av ganglionceller i submukosale og myenteriske plexuser er det endelige funnet. Biopsien bør tas minst 1-1, 5 cm over dentatlinjen fordi det er en normal mangel på ganglionceller under dette nivået.

de fleste kirurger bruker en enkel sugebiopsi teknikk hvor rektal slimhinne og submukosa suges inn i en sugeinnretning og den selvstendige sylindriske kniven kutter av vevet. Fordelen med denne teknikken er at det er lav risiko for perforering eller blødning og kan utføres ved sengen. I tilfeller der sugebiopsi gir en utilstrekkelig prøve, punch biopsier og full tykkelse biopsier gi dypere vev og bør brukes. Ulemper med en full tykkelse rektal biopsi inkluderer potensiell blødning, arrdannelse og behov for generell anestesi.

prøven er vanligvis farget med hematoksylin og eosin samt acetylkolinesterase. Den acetylkolinesterase intenst flekker hypertrophied nerve badebukser gjennom lamina propia og muscularis propia skape et karakteristisk mønster I Hirschsprung sykdom. Nylig er immunokjemisk identifikasjon med kalsitonin også brukt til å diagnostisere Hirschsprung sykdom.

generelt anbefales ikke rektal biopsi hos premature spedbarn, da ganglionceller kan være vanskelige å gjenkjenne og prosedyren gir høyere risiko hos et lite prematur spedbarn. Anbefalinger inkluderer dekomprimering av endetarmen ved hjelp av stimulering og / eller vanning og venter til barnet er nærmere sikt før du gjør rektal biopsi.

Kirurgisk Behandling

gjennomtrekksprosedyre

Kirurgisk behandling av Hirschsprungs sykdom består i fjerning av aganglionisk tarm og rekonstruksjon av tarmkanalen ved reanastomose av normalt innervert tarm til anus med bevaring av normal sphincterfunksjon. Pull-through prosedyrer som oftest utføres Er Swenson, Duhamel, Og Soave prosedyrer. Historisk inkluderte behandling å skape en avledende kolostomi gitt høye nivåer av strenge og lekkasje med enkelttrinnsprosedyren. Men gitt nylige forbedringer i kirurgisk teknikk, anestesi, hemodynamisk morgen samt tidligere diagnose, tilbys en primær gjennomtrekksprosedyre vanligvis til pasienter som ikke presenterer sent. Med fremkomsten av laparoskopisk kirurgi er minimalt invasive teknikker i dag standarden på omsorg.

Swenson Prosedyre

Orvar Swenson, som nylig døde i April 2012, beskrev den første kirurgiske tilnærmingen Til Hirschsprung sykdom i 1940s. pull-through prosedyren innebærer fjerning av hele aganglionic kolon, med en ende-til-ende anastomose av normal kolon til lav endetarm. Denne operasjonen gjøres gjennom en laparotomi med en dyp bekken disseksjon og anastomosen utført fra en perineal tilnærming etter eversjon av aganglionisk endetarm.

Soave-Prosedyre

Soave-prosedyren ble introdusert på 1960-tallet som en måte å unngå risikoen for skade på bekkenstrukturer som er knyttet Til Swenson-prosedyren. Soave-prosedyren består av å fjerne slimhinnen og submukosa i endetarmen og plassere gjennomtrekkstarmen i en «mansjett» av aganglionisk muskel. Den opprinnelige beskrivelsen av prosedyren forlot pull-through kolon hengende ut gjennom anus med en påfølgende operasjon flere uker senere skape den endelige anastomose. Boley endret senere denne prosedyren, og utførte en enkelt trinns operasjon med primær anastomose ved anus.

Duhamel-prosedyren

Først beskrevet i 1956, Innebærer Duhamel-prosedyren å bringe normal kolon ned retro-rektal, gjennom det blodløse planet mellom endetarm og sakrum. Aganglionisk kolon resekteres til rektum og normal proksimal kolon og rektum bringes sammen i en ende-til-side anastomose. Ved å bli med de to veggene på denne måten, opprettes et nytt lumen som er aganglionisk anteriorly og normalt innervert posteriorly. Fordelen med denne prosedyren er den store anastomosen som reduserer risikoen for striktur, mindre bekkendisseksjon og tilstedeværelsen av et «reservoar» som er nyttig for barn med lengre aganglioniske segmenter.

Laparoskopisk pull-through

Den første laparoskopiske tilnærmingen til pull-through kirurgi for Hirschsprung sykdom ble beskrevet I 1995 Av Georgeson. En laparoskopisk biopsi utføres for å identifisere overgangssonen, etterfulgt av laparoskopisk mobilisering av rektum under peritoneal refleksjon og endoskopisk disseksjon av kolon og rektum. En kort slimhinnedisseksjon som starter ved dentatlinjen, ligner Soave-prosedyren, utføres også, og endetarmen blir deretter prolapsed gjennom anus med anastomosen gjort transanalt.

denne prosedyren har vært assosiert med kortere sykehus og lignende tidlige utfall til de åpne prosedyrene. I tillegg har laparoskopiske tilnærminger Til duhamel-og Swenson-operasjonene også blitt beskrevet med gode kortsiktige resultater.

transanal (perineal) gjennomtrekk

denne gjennomtrekksmetoden er helt transanal uten intra-abdominal disseksjon eller laparoskopisk mobilisering. En perifer mukosal snitt er laget 0,5 til 1 cm over dentatlinjen (avhengig av barnets størrelse), og en submukosal disseksjon utføres proksimalt. Den rektale muskelen er innsnevret omkrets og disseksjonen fortsatte på den ytre rektale veggen, og skaper en rektal mansjett med en divisjon for å forhindre innsnevring. Hele endetarmen og en del av sigmoid kolon blir deretter levert gjennom anus. Tarmen er delt over overgangssonen og anastomosed i mansjetten nedenfra. Hos pasienter med en mer proksimal overgangssone kan laparoskopi eller et lite navlestreng brukes til å mobilisere venstre kolon og / eller miltbøyning for å oppnå tilstrekkelig lengde.

den transanal tilnærming har en lav komplikasjon rate, krever minimal analgesi, og er forbundet med kortere sykehusopphold og tidlig foring. Resultatene ble rapportert å være like effektive som åpne teknikker med redusert postoperativ inkontinens og forstoppelse, men ytterligere randomiserte kontrollerte studier er nødvendige for å verifisere fordelen. Dess, meninger variere om behovet for en foreløpig biopsi for å identifisere den patologiske overgangssonen, utsatt versus liggende stilling, og rektal mansjett lengde.

Long-Segment Hirschsprung Sykdom

Long-segment Hirschsprung sykdom er definert som en overgangssone som er proksimal til midtransverse kolon. Total kolon aganglionose, vanligvis involverer noen distal ileum, er den vanligste. Sjelden er hele tynntarmen også aganglionisk, eller nær total aganglionose med bare 10-40 cm normalt innervert jejunum. Pasienter med lang-segment sykdom er mer sannsynlig å ha en positiv familiehistorie og kontrast klyster viser vanligvis en forkortet, relativt smal kolon («spørsmålstegn kolon»). Sekvensielle kolonbiopsier er tatt for å lete etter ganglionceller på frosne seksjoner og identifisere nivået av aganglionose. De fleste kirurger lager en stomi og gjør en endelig gjenoppbyggingsprosedyre senere.

rekonstruksjonsprosedyrene for Langsegment Hirschsprung sykdom inkluderer: rett gjennomtrekk, kolon patch og j-pouch konstruksjon. Pull-through prosedyrer ved hjelp av en av standard teknikker (Swenson, Duhamel, Soave) bringe normalt innervert ileum til like over anal sphincter. Et kolonplaster er en side-til-side anastomose mellom normalt innervert ileum og aganglionisk kolon, og bruker dermed tynntarmen for motilitet og kolon som et reservoar for lagring av avføring og absorpsjon av vann. En J-pose prosedyre innebærer en ileum til anal anastomose med tilkoblede løkker av brettet ileum som danner et indre reservoar.
de kirurgiske alternativene for barn med nesten total aganglionose inkluderer tarmforlengelsesprosedyrer som Binachi eller seriell transversal enteroplasty-prosedyre eller tarmtransplantasjon etterfulgt av gjennomtrekkskirurgi.

Postoperativ Omsorg

de fleste barn som gjennomgår en laparoskopisk eller transanal gjennomtrekk for Standard Hirschsprung sykdom, kan mates umiddelbart postoperativt og kan slippes ut innen 24-48 timer uten medisiner. En til to uker etter prosedyren bør anastomosen kalibreres med en dilator eller finger. Foreldre bør utvide anastomosen alt fra daglig til ukentlig i 4-6 totale uker. I tillegg bør foreldre bruke barriere kremer til baken som mange barn vil ha hyppige avføring og perineal hud sammenbrudd postoperativt.

Oppfølging

Postoperative problemer inkluderer sårinfeksjon, intra-abdominal blødning, intestinal perforasjon, tarmobstruksjon, rektovesikale eller rektovaginale fistler og enterokolitt. Langsiktige problemer hos barn kirurgisk behandlet For Hirschprung sykdom inkludert pågående obstruktiv symptomer, tilsmussing, og enterokolitt. Barn bør følge opp med kirurgen, i hvert fall til de er utenfor toalettopplæringsprosessen for å identifisere og gi tidlig behandling for disse problemene. Men generelt løser de fleste av disse problemene etter de første 5 årene av livet, og flertallet Av Hirschsprung-pasientene rapporterer tilfredsstillende resultater. Barn med langsegmentsykdom, downs syndrom og comorbiditeter har en tendens til å ha dårligere kliniske resultater.

Obstruktiv symptomer inkludert: abdominal distention, oppblåsthet, oppkast, eller pågående alvorlig forstoppelse kan presentere helst postoperativt. Det er fem hovedårsaker til vedvarende obstruktiv symptomer etter en gjennomtrekksprosedyre:

1. Mekanisk obstruksjon er oftest forårsaket av en striktur etter en gjennomtrekk, og mindre vanlig ved en aganglionic spur (Duhamel prosedyre), vri i trukket gjennom tarmen, eller innsnevring på grunn av en lang muskuløs mansjett (Soave prosedyre). Diagnose av mekanisk obstruksjon er laget gjennom digital rektal undersøkelse og barium enema. Seriell utvidelse eller pull-through revisjon kan være nødvendig for å lindre hindringen.
2. Vedvarende aganglionose er et sjeldent utfall som kan skyldes patologfeil, utilstrekkelig reseksjon eller ganglioncelletap etter gjennomtrekk. Revisjon av gjennomtrekk kan være nødvendig hvis gjentatt rektal biopsi over forrige anastomose ikke viser normale ganglionceller.
3. Gi Motilitetsforstyrrelser forbundet Med Hirschsprungs sykdom inkluderer gastroøsofageal refluks, forsinket gastrisk tømming, tarmdysmotilitet, uordnet kolonmotilitet. Undersøkelser for motilitetsforstyrrelser kan omfatte radiologisk formstudie, radionuklid kolon transittstudie, kolon manometri og laparoskopiske biopsier som evaluerer for intestinal neuronal dysplasi. Fokale abnormiteter kan behandles med reseksjon og gjenta gjennomtrekk ved bruk av normal tarm. Pasienter med mer diffuse abnormiteter kan ha nytte av prokinetiske midler eller til og med cecostomi plassering for antegrad colonic enemas.
4. intern sfinkter akalasi kan forårsake obstruktive symptomer på grunn av ikke-avspenning. De fleste tilfellene vil forsvinne spontant ved fylte 5 år, men i mellomtiden kan intrasfinkterisk botulinuminjeksjon, nitroglyseridpasta eller topisk nifedipin brukes til symptombehandling. Intern sphincterotomi eller myektomi kan også brukes, men kan øke risikoen for fremtidige tilsmussingsproblemer.
5. Funksjonell megakolon er en vanlig årsak til forstoppelse hos barn som skyldes avføring. Behandling er tarm ledelse regimer som består av avføringsmidler, klyster, og atferd modifikasjon. Cecostomi og antegrade enemas eller proksimal stomi brukes noen ganger i alvorlige tilfeller av obstruktiv symptomer og kan reverseres senere.

Fekal Tilsmussing kan oppstå etter en gjennomtrekksprosedyre som følge av unormal sphincterfunksjon, unormal følelse, overflowinkontinens forbundet med forstoppelse eller hyperperistalsis i den gjennomtrekkede tarmen.

1. Unormal sphincter funksjon kan skyldes sphincter skade under pull-through eller tidligere myektomi eller sphincterotomy. Evaluer med anal manometri.
2. Unormal følelse kan innebære en manglende evne til å føle rektal distensjon eller manglende evne til å oppdage forskjellen mellom gass og avføring på grunn av tap av overgangsepitel. Diagnose kan gjøres ved fysisk undersøkelse og anal manometri.
3. Pasienter med alvorlig obstipasjon kan lekke små mengder avføring rundt deres fekale masse og utvikle en massivt oppblåst endetarm som kan ses på abdominal radiografi eller barium enema.
4. Hyperperistalsis av trukket gjennom tarmen resulterer i en manglende evne til anal sphincter å oppnå kontroll til tross for normal sphincter funksjon. Anal eller kolon manometri kan være nyttig for diagnose.

Pasienter uten forstoppelse som viser unormal sphincter funksjon, følelse, og hyperperistalsis bør gis en forstoppende diett og medisiner som loperamid. Barn med forstoppelse eller avføring vil ha nytte av høyfiber diett og passiv avføringsterapi.

Hirschsprung assosiert enterokolitt (HAEC) beskriver en inflammatorisk tilstand i tarmslimhinnen som kan resultere i livstruende tarmperforasjon både før og etter operasjonen. HAEC påvirker 10-30% Av Hirschsprung pasienter og representerer den vanligste årsaken til dødelighet hos barn Med Hirschsprung sykdom. Pasienter har vanligvis feber, abdominal distention, diare, forhøyet antall hvite blodlegemer og tegn på intestinal ødem på abdominal radiografi. BEHANDLING av HAEC inkluderer bredspektret antibiotika, IV væsker, nasogastrisk drenering og dekompresjon av rektum og kolon.

1. Parisi MA; Pagon, RA; Fugl, TD; Dolan, CR; Stephens, K; Adam, MP (2002). «Hirschsprung Sykdom Oversikt». I Pagon RA, Fugl TC, Dolan CR, Stephens K. GeneReviews
2. Jay V.: Arven Etter Harald Hirschsprung. Pediatr Dev Pathol 2001; 4: 203-204.
3. Fraser J.: Kirurgi Av Barndommen. New York, William Wood Og Kompani, 1926.
4. Whitehouse F. R., Kernohan J. W.: det myenteriske plexus i medfødt megakolon. Arch Intern Med 1948; 82:75.
5. Swenson O., Rheinlander Hf, Diamond I.: Hirschsprungs sykdom: Et nytt konsept i etiologi-operative resultater hos 34 pasienter. N Engl J Med 1949; 241:551.
6. Brutto R. E.: Medfødt megakolon(Hirschsprungs sykdom). I: Gross R. E., red. Operasjonen Av Barndom Og Barndom, Phildalphia: WB Saunders; 1953: 330-347.
7. Gariepy C.: utviklingsforstyrrelser i det enteriske nervesystemet: Genetiske og molekylære baser. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:5-11.
8. Webster W.: Embryogenese av de enteriske ganglia hos normale mus og hos mus som utvikler medfødt aganglionisk megakolon. J Embryol Exp Morphol 1973; 30:573-585.
9. Le Douarin Nm, Teillet M.-A.: migrering av nevrale kamceller til veggen i fordøyelseskanalen i aviær embryo. J Embryol Exp Morphol 1973; 30:31-48.
10. Paran Ts, Rolle U., Puri P.: Enterisk nervesystem og utviklingsmessige abnormiteter i barndommen. Pediatr Surg Int 2006; 22: 945-959.
11. Langer J. C., Betti P. A., Blennerhassett M. G.: Glatt muskel fra aganglionisk tarm I Hirschsprungs sykdom forringer nevronutvikling in vitro. Cellevev Res 1994; 276:181-186.
12. Rauch U., Schafer K.-H.: den ekstracellulære matrisen og dens rolle i cellemigrasjon og utvikling av det enteriske nervesystemet. Eur J Pediatr Surg 2003; 13: 158-162.
13. Meza-Valencia VÆRE, De Lorimier AJ, PERSON DA. Hirschsprung sykdom i DE amerikanske tilknyttede Stillehavsøyene: mer vanlig enn forventet. Hawaii Med J. Apr 2005;64(4):96-8, 100-1.
14. Russell MB, Russell CA, Niebuhr E. En epidemiologisk studie Av Hirschsprungs sykdom og andre anomalier. Acta Paediatr. Jan 1994;83(1):68-71.
15. Vorobyov GI, Achkasov SI, Biryukov OM. Kliniske funksjoner diagnostikk og behandling Av Hirschsprungs sykdom hos voksne. Kolorektal Dis. Desember 2010:12(12):1242-8.
16. Ryan ET, Ecker JL, Christakis NA, et al. Hirschsprungs sykdom: tilknyttede abnormiteter og demografi. J Pediatr Surg. Jan 1992; 27 (1): 76-81.
17. Yanchar NL, Soucy P. Langsiktig utfall etter Hirschsprungs sykdom: pasienters perspektiver. J Pediatr Surg. Juli 1999;34(7):1152-60.
18. De La Torre L, Ortega A. Transanal versus åpen endorektal gjennomtrekk for Hirschsprungs sykdom. J Pediatr Surg. November 2000;35(11):1630-2.
19. Caniano DA, Teitelbaum DH, Qualman SJ. Behandling Av Hirschsprungs sykdom hos barn med trisomi 21. Er J Surg. April 1990;159(4):402-4.
20. Hackam DJ, Reblock K, Barksdale EM, Et al. Påvirkningen Av Downs syndrom på ledelse og utfall av barn Med Hirschsprungs sykdom. J Pediatr Surg. Juni 2003; 38 (6): 946-9.
21. Newman B., Nussbaum A., Kirkpatrick Jr J. A.: Tarmperforering I Hirschsprungs sykdom. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 1195-1197.
22. Lewis Na, Levitt Ma, Zallen Gs, Et al: Diagnostisering Av Hirschsprungs sykdom: Øke oddsen for et positivt rektal biopsi resultat. J Pediatr Surg 2003; 38: 412-416.diskusjon 6
23. Af, Coran Ag, Teitelbaum D. H.: MUC-2 mucin produksjon I Hirschsprungs sykdom: Mulig tilknytning til enterocolitis utvikling. J Pediatr Surg 2003; 38: 417-421.
24. Imamura A., Puri P., O ‘ Briain D. S., Reen D. J.: Mukosale immunforsvarsmekanismer i enterokolitt kompliserer Hirschsprungs sykdom. Gut 1992; 33: 801-806.
25. Smith Gh, Cass D.: Infantil Hirschsprung ‘ s sykdom-er barium enema nyttig—. Pediatr Surg Int 1991; 6: 318-321.
26. Pensabene L, Youssef NN, Griffiths JM, Et al. Colonic manometry hos barn med defecatory lidelser. Rolle i diagnose og ledelse. Am J Gastroenterol. Mai 2003; 98 (5): 1052-7.
27. Kaymakcioglu N., Yagci G., Can Mf, et al: rolle anorektal myektomi i behandlingen Av kort segment Hirschsprung sykdom hos unge voksne. Int Surg 2005; 90: 109-112.
28. Kapur RP, Reed RC, Finn L, et al. Calretinin immunhistokjemi versus acetylkolinesterase histokjemi i evalueringen av suge rektal biopsier For Hirschsprung sykdom. Pediatr Dev Pathol. 28.april 2008;1.
29. Guinard-Samuel V, Bonnard A, De Lagausie P, Et al. Calretinin immunhistokjemi: et enkelt og effektivt verktøy for å diagnostisere Hirschsprung sykdom. Mod Pathol. Oktober 2009; 22 (10): 1379-84.
30. Swenson O.: Hirschsprungs sykdom: en gjennomgang. Pediatri 2002; 109: 914-918.
31. Langer J. C., Fitzgerald P. G., Winthrop A. L. En vs to-trinns Soave-gjennomtrekk for Hirschsprungs sykdom i det første år av livet. J Pediatr Surg 1996; 31:33-37.
32. Hackam Dj, Superina Ra, Pearl Rh: en-trinns reparasjon Av Hirschsprungs sykdom: en sammenligning av 109 pasienter over 5 år. J Pediatr Surg 1997; 32:1028-1031.
33. Bufo Aj, Chen Mk, Shah R., Et al: Analyse av kostnadene ved kirurgi For Hirschsprungs sykdom: en-trinns laparoskopisk gjennomtrekk versus to-trinns duhamelprosedyre. Clin Pediatr 1999; 38:593-596.
34. Swenson O. «Min tidlige erfaring Med Hirschsprungs sykdom». J. Pediatr. Surg. 1989: 24( 8): 839-44; diskusjon 844-5
35. Boley Sj: Ny modifikasjon av kirurgisk behandling Av Hirschsprungs sykdom. Kirurgi 1964; 56: 1015.
36. Georgeson Ke, Fuenfer Mm, Hardin Wd: Primær laparoskopisk gjennomtrekk for Hirschsprungs sykdom hos spedbarn og barn. J Pediatr Surg 1995; 30: 1017-1021.
37. Georgeson Ke, Cohen Rd, Hebra A., Et al: Primær laparoskopisk assistert endorektal kolon gjennomtrekk for Hirschsprungs sykdom: en ny gullstandard. Ann Surg 1999; 229: 678-683.
38. Av Lagausie P., Berrebi D., Geib G., Et al: Laparoskopisk Duhamel prosedyre. Håndtering av 30 saker. Surg Endosc 1999; 13: 972-974.
39. Hoffmann K., Schier F., Waldschmidt J.: Laparoskopisk Swensons prosedyre hos barn. Eur J Pediatr Surg 1996; 6: 15-17.
40. De La Torre-Mondragon L., Ortega-Salgado J. A.: transanal endorektal gjennomtrekk for Hirschsprungs sykdom. J Pediatr Surg 1998; 33:1283-1286.
41. Langer Jc, Minkes Rk, Mazziotti Mv, Et al: Transanal en-trinns Soave prosedyre for spedbarn Med Hirschsprung sykdom. J Pediatr Surg 1999; 34:148-152.
42. Langer J. C., Seifert M., Minkes Rk: en-trinns Soave pullthrough For Hirschsprung sykdom: en sammenligning av transanal vs åpne tilnærminger. J Pediatr Surg 2000; 35: 820-822.
43. Langer Jc, Durrant Ac, de La Torre Ml, Et al: en-trinns transanal Soave-gjennomtrekk for Hirschsprungs sykdom: en multisenteropplevelse med 141 barn. Ann Surg 2003; 238:569-576.
44. Chen Y, Nah SA, Laksmi NK, Ong CC, Chua JH, Jacobsen A, Lav Y. Transanal endorektal pull-through versus transabdominal tilnærming Til Hirschsprungs sykdom: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. J Pediatr Surg. 2013 Mar; 48 (3):642 –
45. Sauer C. J. E., Langer J. C., Wales P. W.: allsidigheten til navlestrengen i styringen Av Hirschsprungs sykdom. J Pediatr Surg 2005; 40:385-389.
46. La Torre L., Langer Jc: Transanal endorectal pull-through For Hirschsprung sykdom: Teknikk, kontroverser, perler, fallgruver og en organisert tilnærming til behandling av postoperative obstruktiv symptomer. Semin Pediatr Surg 2010; 19:96
47. Sookpotarom P., Vejchapipat P.: Primær transanal Swenson gjennomtrekksoperasjon For Hirschsprungs sykdom. Pediatr Surg Int 2009; 25: 767-773.
48. Moore SW, Rode H., Millar Aj, et al: Familiære aspekter Av Hirschsprungs sykdom. Eur J Pediatr Surg 1991; 1: 97-101.
49. Stranzinger E., DiPietro Ma, Teitelbaum D. H., Strouse P. J.: Avbildning av total colonic Hirschsprung sykdom. Pediatr Radiol 2008; 38:1162-1170.
50. Rintala Rj, Lindahl H. G.: Proctocolectomy og J-pouch ileo-anal anastomose hos barn. J Pediatr Surg 2002; 37: 66-70.
51. Wales P. W.: Kirurgisk terapi for kort tarmsyndrom. Pediatr Surg Int 2004; 20: 647-657.
52. Wales P. W., de Silva N., Langer J. C., Fecteau A.: Mellomliggende utfall etter seriell transversal enteroplastikk hos barn med kort tarmsyndrom. J Pediatr Surg 2007; 42: 1804-1810.
53. Sauvat F., Grimaldi C., Lacaille F., et al: Intestinal transplantasjon for total intestinal aganglionose: en serie på 12 påfølgende barn. J Pediatr Surg 2008; 43: 1833-1838.
54. Menezes M, Corbally M, Puri P. Langsiktige resultater av tarmfunksjon etter behandling For Hirschsprungs sykdom: en 29-årig gjennomgang. Pediatr Surg Int. Desember 2006; 22 (12): 987-90.
55. Dasgupta R., Langer J. C.: Evaluering og behandling av vedvarende problemer etter operasjon For Hirschsprung sykdom hos et barn. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 13-19.
56. Kleinhaus S., Boley Sj, Sheron M., Sieber Wk: Hirschsprungs sykdom: en undersøkelse av medlemmene av den kirurgiske delen Av American Academy Of Pediatrics. J Pediatr Surg 1979; 14:588-597.
57. Menezes M., Corbally M., Puri P.: Langsiktige resultater av tarmfunksjon etter behandling For Hirschsprungs sykdom: en 29-årig gjennomgang. Pediatr Surg Int 2006; 22: 987-990.
58. Caniano D. A., Teitelbaum D. H., Qualman S. J.: Behandling Av Hirschsprungs sykdom hos barn med trisomi 21. Er J Surg 1990; 159: 402-404.
59. Morabito A., Lall A., Gull S., et al: Virkningen Av Downs syndrom på de umiddelbare og langsiktige resultatene av barn Med Hirschsprungs sykdom. Pediatr Surg Int 2006; 22:179-181.
60. Langer Jc: Vedvarende obstruktiv symptomer etter operasjon For Hirschsprung sykdom: Utvikling av en diagnostisk og terapeutisk algoritme. J Pediatr Surg 2004; 39:1458-1462.
61. van Leeuwen K., Teitelbaum D. H., Elhalaby E. A., Coran A. G.: Langsiktig oppfølging av redo pull-through prosedyrer For Hirschsprung ‘ s sykdom: Effekt av endorektal pull-through. J Pediatr Surg 2000; 35: 829-833.diskusjon 33-34
62. Langer Jc: Gjenta pullthrough kirurgi for komplisert Hirschsprung sykdom: Indikasjoner, teknikker og resultater. J Pediatr Surg 1999; 34:1136-1141.
63. Pena A., Elicevik M., Levitt M. A.: Reoperasjoner I Hirschsprung sykdom. J Pediatr Surg 2007; 42: 1008-1013.diskusjon 13-14
64. Shayan K., Smith D., Langer J. C.: Pålitelighet av intraoperative frosne seksjoner i forvaltningen Av Hirschsprung sykdom. J Pediatr Surg 2004; 39:1345-1348.
65. Ghose Si, Squire Br, Stringer Md, Et al: Hirschsprungs sykdom: Problemer med overgangssone gjennomtrekk. J Pediatr Surg 2000; 35:1805-1809.
66. West Kw, Grosfeld Jl, Rescorla Fj, Vane Dw: Ervervet aganglionose: en sjelden forekomst etter gjennomtrekksprosedyrer For Hirschsprungs sykdom. J Pediatr Surg 1990; 25:104-108.diskusjon 8-9
67. Medhus A. W., Bjørnland K., Emblem R., Husebye E.: Flytende og fast gastrisk tømming hos voksne behandlet For Hirschsprungs sykdom i tidlig barndom. Scand J Gastroenterol 2007; 42:34-40.
68. Southwell B. R., Clarke M. C., Sutcliffe J., Hutson J. M.: Kolontransittstudier: Normale verdier for voksne og barn med sammenligning av radiologiske og scintigrafiske metoder. Pediatr Surg Int 2009; 25:559-572.
69. Di Lorenzo C., Solzi Gf, Flores Af, et al: Kolonmotilitet etter operasjon for Hirschsprungs sykdom. Er J Gastroenterol 2000; 95:1759-1764.
70. Mazziottti M. V., Langer J. C.: Laparoskopiske tarmbiopsier i full tykkelse hos barn. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:54-57.
71. Yagmurlu A., Harmon Cm, Georgeson K. E.: Laparoskopisk cecostomi knapp plassering for behandling av fekal inkontinens hos barn Med Hirschsprungs sykdom og anorektale anomalier. Surg Endosc 2006; 20: 624-627.
72. Minkes Rk, Langer Jc: en prospektiv studie av botulinumtoksin for intern anal sphincter hypertonicitet hos barn Med Hirschsprung ‘ s sykdom. J Pediatr Surg 2000; 35:1733-1736.
73. Koivusalo A. I., Pakarinen M. P., Rintala R. J.: Botox injeksjon behandling for anal utløp obstruksjon hos pasienter med intern anal sphincter achalasia Og Hirschsprung ‘ s sykdom. Pediatr Surg Int 2009; 25: 873-876.
74. Jiang Da P., Xu Q, Wu B., Et al.: Effekter av botulinumtoksininjeksjon på anal achalasi etter gjennomtrekksoperasjoner For Hirschsprungs sykdom: En 1-årig oppfølgingsstudie. I Kolorektal Dis 2009; 24: 597-598.
75. Abbas Banani S., Forootan H.: rolle anorektal myektomi etter mislykket endorektal pull-through I Hirschsprungs sykdom. J Pediatr Surg 1994; 29:1307-1309.
76. Wildhaber B. E., Pakarinen M., Rintala Rj, Et al: Posterior myotomi / myektomi for vedvarende avføringsproblemer I Hirschsprungs sykdom. J Pediatr Surg 2004; 39: 920-926.diskusjon 6
77. Blum Nj, Taubman B., Nemeth N.: under toalett trening oppstår forstoppelse før avføring toalett avslag. Pediatri 2004; 113: e520-e522.
78. Dasgupta R, Langer JC. Hirschsprung sykdom. Curr Probl Surg. Desember 2004; 41 (12): 942-88.
79. Levitt M., Pena A.: Oppdatering på pediatrisk fekal inkontinens. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 1-9.
80. Pastor A. C., Osman F., Teitelbaum D. h., et al: Utvikling av en standardisert definisjon For Hirschsprungs-assosiert enterokolitt: En Delphi-analyse. J Pediatr Surg 2009; 44: 251-256.