Tekstmelding:
«John, denne hosten og trengselen tar livet av meg. Det blir tykt og grønt. Kan du skrive En Z-pak til Meg? Det fungerer alltid for meg.»
hvis du skriver en blogg om medisinsk beslutningstaking og hjerterytmeforhold, virker det som en utrolig utelatelse å ikke opine PÅ FDA-advarselen om det vanlige antibiotikumet azitromycin (stoffet I En Z-Pak). Siterer direkte FRA FDA advarsel:
kan forårsake unormale endringer i hjertets elektriske aktivitet som kan føre til en potensielt dødelig uregelmessig hjerterytme.
Skal vi si dette tydeligere: det enkle antibiotikumet du tar for en mindre infeksjon kan være dødelig!
Dette er noe, ikke sant?
i de følgende avsnittene vil jeg presentere fakta, beskrive studien som førte til advarsel og deretter tilby min bunnlinje med hjem.
Det hele startet I Mai 2012 da En gruppe forskere fra Vanderbilt publiserte denne allment publiserte og kontroversielle studien I New England Journal of Medicine.
som bakgrunn visste forskerteamet at azitromycin, som tilhører en klasse antibiotika kalt makrolider, har tilbøyelighet til å forlenge QT-intervallet. QT-intervallet er tiden fra starten av hjertemuskelaktivering til fullføring av avslapning. Det er et viktig intervall fordi overdreven forlengelse AV QT kan føre til dødelig hjertearytmi, som vi gir det franske navnet torsades de pointes (vridning av punktene.)
en persons følsomhet for qt-forlengelse er svært arvelig. Det finnes to former for lang QT-syndrom: medfødt lang QT-syndrom (på grunn av mange forskjellige typer mutasjoner av hjerte ionekanaler) og mer vanlig rekke ervervet lang QT-syndrom.
den vanligste årsaken til ervervet qt-forlengelse er narkotika. Et nært sekund er elektrolyttabnormaliteter, lavt kaliumnivå er den viktigste skyldige. Hvorvidt man utvikler legemiddelinducert qt-forlengelse, avhenger ikke bare av stoffets evne til å forlenge QT-intervallet; det avhenger også av individets genetiske følsomhet overfor stoffet. Dessverre er det ingen pålitelig måte å vite ens følsomhet på forhånd.
Dette setter scenen for forskningsinteressen i et vanlig foreskrevet legemiddel som kan ha potensielle hjertefare. Få stoffer er vanligere foreskrevet Enn Z-pak. Tenk på vitenskapen fra et befolkningsperspektiv. Selv en liten risiko fra et stoff kan være viktig hvis det blir gitt til millioner.
Nå til 2012-studien: Det var en statistisk behemoth. Forskerteamet studerte en » kohort som inkluderte pasienter som tok azitromycin (347,795 resepter), tilbøyelighet-score-matchet personer som ikke tok antibiotika (1,391,180 kontrollperioder), og pasienter som tok amoxicillin (1,348,672 resepter), ciprofloxacin (264,626 resepter), eller levofloxacin (193,906 resepter).»
deres funn var svært provoserende: «I løpet av 5 dagers behandling hadde pasienter som tok azitromycin, sammenlignet med de som ikke tok antibiotika, økt risiko for kardiovaskulær død (hazard ratio, 2,88; 95% konfidensintervall, 1,79 til 4,63; P<0,001) og død av enhver årsak (hazard ratio , 1,85; 95% CI, 1,25 til 2,75; P=0,002).»En annen måte å kommunisere resultatene på er å si at for hver 1 million resepter for azitromycin oppstod ytterligere 47 dødsfall.
dette er en svært viktig studie. La oss se på det fra et par forskjellige perspektiver:
Er dette gode data? Skal vi selv gi studien vurdering?
det var betydelige begrensninger. Min kollega, dr Wes Fisher skriver ubemannet om mange av dem i dette oppriktige innlegget. Kort oppsummert, her er min topp 4 grunner til å være forsiktig med å tolke for mye form studien:
- Det så bare på En Medicaid-befolkning I Tennessee;
- Det var en titt tilbake i stedet for å se fremover studie;
- gruppene sammenlignet var ikke randomisert;
- Data ble bare hentet fra dataregistre.
Forening v Årsakssammenheng: Disse problemene fører til spørsmålet om forvirrende variabler. Med andre ord, ja, det kan være en sammenheng mellom et stoff og en økt dødelighet, men dette betyr ikke at stoffet forårsaket høyere dødelighet. Dette er et stort skille. Bare husk at foreningen ikke er lik årsakssammenheng; og jo mer forvirrende variabler det er, jo mindre sannsynlig at forholdet er årsakssammenheng.
Men på den andre siden av mynten er plausibilitet. Her er det en sak å bli gjort. Vurder fakta: selv om sjeldne, kan azitromycin forlenge QT-intervallet. Det er dårlig å ha et forlenget QT-intervall. Individer varierer i deres mottakelighet for legemiddelindusert qt-forlengelse. Vi har ingen måte å oppdage qt-følsomhet før du gir stoffet (i hvert fall ikke før personlig genomisk medisin modnes.) Så det er mulig at en liten risiko for et stoff kan forsterkes over en befolkning. Funnene er plausible.
la Oss nå se på dataene igjen i lys av biologisk plausibilitet. Forskerne gjorde en tapper innsats for å bekjempe problemet med confounding. Ved å matche sammenligningsgruppene på 153 variabler (ting som alder, kjønn, sameksisterende sykdommer, rase osv.) Videre la de til en tredje studiegruppe bestående av pasienter som tok andre antibiotika. Det faktum At Ciprofloxacin (en kjent qt-forlenger) økte risikoen mens amoksicillin (ingen QT-effekter) ikke gjorde det, forsterker studiens funn på azitromycin.
Klinisk innvirkning: er azitromycin et godt stoff? Er Z-paks virkelig så farlig?
Azitromycin er et nyttig antibiotikum. Det er godt tolerert, lett å ta, billig og tilbyr et bredt spekter av dekning mot mange av de vanligste bakterielle infeksjonene. Men det er et stoff, et kjemikalie med ekte biologiske handlinger. Behandling av Noe I Medisin betyr å vurdere avveiningene. På oppsiden er fordelene med azitromycin åpenbare: føler seg bedre raskere og unngår komplikasjoner av ukontrollert bakteriell infeksjon. Med behandling kommer imidlertid risiko. I tilfelle av azitromycin antyder denne studien muligheten, om enn liten, av dødelige hjerterytmeforstyrrelser.
dette gir en veldig tøff situasjon for både pasienter og leger. Først og fremst er mange av sykdommene som azitromycin brukes til, forårsaket av virus-ikke bakterier-og dermed er antibiotika ubrukelige. For det andre vil mange av disse sykdommene, selv om de er bakterielle, løse uten terapi. Tredje, Z-paks har nådd legendarisk status og ’empowered’ pasienter oppsøke stoffet. Fjerde, profittdrevne walk-in klinikker, hvor mange av disse infeksjonene blir behandlet, er incented for å gjøre pasientene lykkelige-Og Z-paks vær så snill. Til SLUTT, I USA, er det mye lettere (og kanskje mindre risikabelt) å behandle mennesker med et stoff enn det er å forklare sykdommen og at den kan løse uten et stoff.
mitt hjem:
jeg vil ikke høres for høyt en alarm på azitromycin. Det er ikke et dårlig stoff. Narkotika er ikke dårlig eller bra. De har alle fordeler og risiko og alternativer. FDA har bestemt at risikoen for azitromycin garanterer omtale til publikum.
jeg liker advarselen. SELV OM NEJM-studien ikke er statistisk sterk nok til å kvantifisere risikoen for azitromycin, fokuserer den på risiko/nytte analyse av medisinsk beslutningstaking. Nemlig at det ikke er gratis lunsj for behandling-ikke Engang Z-paks.
Mer og mer, med medisinering av alt, må pasienter og leger bedre forstå at å ta medisin eller ha kirurgi betyr å akseptere avveininger.
For posten, som en hjerterytme lege, er jeg respekt FOR QT-intervallet. Det bør du også være.
JMM
P. S. Dr Rob Lamberts har dette svært nyttig innlegg På Z-pak risiko.
