Abstrakt
Idiopatisk pulmonal hemosiderose er en svært sjelden tilstand som sjelden rammer voksne og forårsaker tilbakevendende episoder av diffus alveolær blødning som kan føre til lungefibrose. PÅ grunn av manglende patognomoniske funn, etableres IP-diagnose ved utelukkelse av alle andre mulige årsaker TIL DAH i kombinasjon med spesifikke patologiske funn som avslører kjedelig alveolær blødning med fravær av vaskulitt og / eller akkumulering av immunkomplekser i lungeparenchyma. Her beskriver vi et sjeldent tilfelle av idiopatisk lungehemosiderose hos en ellers sunn 27 år gammel gresk mannlig pasient med tilbakevendende episoder av feber ledsaget av generell tretthet og ubehag. Han var på dette tidspunktet en lett røyker og hadde vært innlagt på sykehus en gang tidligere for lignende symptomer. Hans jernmangelanemi kombinert med bryst høyoppløselig computertomografi og bronchoalveolar lavage viste funn som var kompatible med diffus alveolær blødning. Etter å ha ekskludert alle andre blødningskilder gjennom omfattende gastrointestinal utredning og grundig immunologisk profil, ble videoassistert thorax lungebiopsi utført og diagnosen Idiopatisk Pulmonal Hemosiderose ble etablert. Pasienten ble behandlet med høye doser orale kortikosteroider, noe som førte til klinisk respons. Vi fremhever behovet for årvåkenhet av åndedrettslegen for TILSTEDEVÆRELSE AV DAH, en utfordrende, akutt tilstand som krever tidlig anerkjennelse sammen med identifisering av det underliggende syndromet og passende behandling for å oppnå optimale resultater.
1. Innledning
Diffus alveolær blødning (DAH) er en akutt og ofte livstruende klinisk setting. Det er et resultat av ødeleggelsen av lungemikrovaskulaturen og den etterfølgende blodekstravasasjonen i alveolarrommet. Flere kliniske syndromer og tilstander kan være ansvarlig for tap av alveolar kapillær seng og intrapulmonal blødning, inkludert både systemisk og begrenset til lungevaskulitt eller kapillaritt samt» blid » lungeblødning (uten vaskulitt eller kapillaritt). Lungeblødning kan også komplisere systemiske sykdommer som bindevevssykdom, Wegeners granulomatose, lungeemboli eller til og med sarkoidose .
Idiopatisk pulmonal hemosiderose (IPH) er en sjelden årsak TIL DAH. Diagnosen AV IPH krever eliminering av alle andre årsaker og lungebiopsi bekreftelse . Selv om DET hovedsakelig påvirker barn, er DET også rapporter OM IPH hos voksne. IPH presenterer et bredt spekter av kliniske manifestasjoner som spenner fra anstrengende dyspnø og tretthet til mer typiske funn som hemoptyse tilskrevet intrapulmonal blødning og sekvensiell jernmangelanemi. Bryst Røntgen og computertomografi er vanligvis uspesifikke og bronchoalveolar lavage (BAL) setter vanligvis den primære diagnosen DAH (Figur 2).
her beskriver vi ET TILFELLE AV IPH med uvanlig presentasjon hos en voksen mannlig pasient uten hemoptyse eller underliggende lungesykdom, kjente eksponeringer eller symptomer, og laboratorietester som indikerer en alternativ diagnose som kan forårsake alveolar blødning. Pasienten ble henvist til vårt senter på grunn av tilbakevendende episoder av feber, regressing med kortikosteroider og antibiotika behandling, men vises igjen etter avsluttet behandling.
2. Case Presentasjon
en 27 år gammel gresk mannlig pasient ble presentert til poliklinikken I Lungemedisinavdelingen på sykehuset vårt på grunn av tilbakevendende episoder av feberpigger (opp til ) ledsaget av generell tretthet og ubehag. Han ble først behandlet med et kurs av orale antibiotika (b laktam pluss makrolid) med dårlig klinisk respons. Han ble deretter overført til vår avdeling for videre evaluering. Han rapporterte en sykehusinnleggelse for 2 år siden på grunn av feber av ukjent opprinnelse, som gikk ned etter en kort periode med høye doser kortikosteroider. Likevel klarte han ikke å huske noen ytterligere detaljer om etiologien til hans sykehusinnleggelse. Han var en nåværende lysrøyker (5 pakningsår) og rapporterte ingen eksponering for ulovlige stoffer, miljø-og yrkesallergener eller giftige røyk, kjemikalier og støv. Ved fysisk undersøkelse var han febril med generell tretthet og ubehag; han rapporterte imidlertid ingen dyspnø ,tachypnea (respiratorisk hastighet 12 puste/min) eller hjertebank (hjertefrekvens innenfor normalområdet-70 bpm). Han hadde ingen hypoksemi (partialtrykk avoksygen 84 mm Hg) på arteriell blodgassanalyse. Han hadde ingen clubbing, hudlesjoner, cervical lymfadenopati, eller hevelse i leddene. Auskultasjon av lungene mild ende-inspirerende knitrer i begge nedre lungesoner. Kardiovaskulære, abdominale og nevrologiske systemundersøkelser var unremarkable.
Laboratorietester ble utført og avdekket mikrocytisk jernmangelanemi (Hct: 35,9%, Hgb: 11,9 g/dL, MCV: 69,7, Fe: 19 mg / dL). Ferritin -, B12-og folsyrenivåene var innenfor normalområdet. Erytrocytt sedimenteringshastigheten var 65 mm * h-1. Resten av den fysiske undersøkelsen og rutinemessige laboratorietester, inkludert antall hvite blodlegemer og differensial, antall røde blodlegemer, lever-og nyrefunksjon og serum C-reaktivt protein, var normale. Brutto og mikroskopisk urinanalyse viste verken hematuri eller renale røde blodlegemer, mens hans 24-timers urinproteinnivåer var innenfor normalområdet (60 mg / dl). Hans bryst Røntgen viste alveolære infiltrater i begge nedre lober. Pasienten ble deretter startet på intravenøs kur med bredspektret antibiotika (piperacillin/tazobaktam pluss moksifloksacin) sammen med oseltamivir 75 mgr to ganger daglig, som ble seponert tre dager etter at sputumutstrykingen var negativ FOR H1N1.
Laboratorietester for kollagenvaskulær sykdom og vaskulitt, inkludert ANTINUKLEÆRE (ANA), antiekstrakterbare nukleære antigener (ENA), antineutrofil cytoplasma (ANCA) og antiglomerulære basalmembranantistoffer, var også negative. Tuberkulintesten var negativ. HANS HIV-test var også negativ, mens hans hepatitt B-og C-antistofftitere var innenfor normalområdet. Pasienten hadde en positiv mayer avføringstest for erytrocytter som økte mistanke om inflammatorisk tarmsykdom, men hans videre gastrointestinale opparbeidelse (gastroskopi og koloskopi) utelukket enhver blødningskilde. Spesielt ble gastroduodenale biopsier utført og funn var uforenlige med både inflammatorisk tarmsykdom og malignitet samt cøliaki. Når det gjelder sistnevnte spesifikke antistoffer mot transglutaminase (ATA), var både Iga-og IgG-isoformer også negative.
Lungefunksjonstester (PFTs) ble utført og viste normal FVC (91%), FEV1 (92%) og FEV1/FVC ratio (84,1%) og en påfallende forhøyet DLCO (120% av forventet normalverdi) som indikerte alveolær blødning.
Pasienten ble deretter utsatt for høyoppløselig computertomografi (HRCT) som viste diffus bibasilar grunnglassopasiteter i samsvar med alveolarblødning (Figur 1). Diagnosen DAH ble bekreftet VED AT BAL viste økt antall hemosiderinbelastede makrofager (> 40% av totalt antall makrofager). BAL-væskeprøver var negative for rutinemessige bakterielle, mykobakterielle, sopp-og virale så vel som Pneumocystis flekker og kulturer. På grunn av pasientens kontinuerlig forverrede kliniske tilstand (begynnende dyspnø, ESR og CRP økning til 187 mm/t og 15,91 mg/L, konstant reduksjon av hemoglobinnivåer), ble EN VATS biopsi fra høyre midtre lobe benyttet for å adressere årsaken til alveolarblødningen. Omfattende patologisk evaluering av lungeprøven avslørte hemosiderinbelastede alveolære makrofager og fravær av spesifikk patologi som granulomer eller tegn på vaskulitt / kapillaritt. Immunfluorescensmikroskopi av frosne vevsprøver, ved hjelp av et panel av antistoffer mot komplement og immunoglobuliner, var uten varsel om immunkomplekser som ville drive en diagnose mot en bestemt årsak. Med tanke på de ovennevnte dataene kom vi opp med DIAGNOSEN IPH.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 1
HRCT-skanning på nivået av midtlobe ved presentasjon (a) viser geografiske og nodulære områder av grunnglassopasitet bilateralt samt forgrening av centrilobulære mikronoduler i midtlobe i samsvar med alveolarblødning. HRCT-skanning etter to måneders kortikosteroidbehandling på samme nivå viser fullstendig oppløsning av ovennevnte funn (b).
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 2
Bronchoalveolar skyllevæske som viser mange hemosiderinbelastede makrofager (siderofager) farget positivt med Preussisk blå ((a) og (b)) samt klynger av ødelagte erytrocytter (b) som indikerer alveolær blødning. Cytometrisk analyse viste nesten 40% av siderofager av det totale antall alveolære makrofager.
behandling med høye doser av oral prednison (0,75 mg/kg) som monoterapi ble tatt i bruk i 6 uker og gradvis redusert til 0,5 mg/kr i ytterligere 6 uker og 20 mgr i ytterligere 6 uker, noe som førte til en dyp bedring av symptomer (dyspnø) samt bildediagnostikk og laboratoriefunn, inkludert fullstendig oppløsning av bilaterale områder med opasiteter i grunnglass (Figur 3(b)), samt en signifikant stigning av hhv.hemoglobinnivå og reduksjon av HHV. CRP-og ESR-titere. Pasienten følges nå i nesten 3 måneder, på poliklinisk basis, i god klinisk tilstand, fri for sykdomsfall, afebril og hemodynamisk stabil på 10 mgr/dag med orale kortikosteroider. På grunn av høy forekomst av tilbakefall, er pasienten under nøye overvåking.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figur 3
vevsseksjoner ((a) og (b)) fra lungebiopsi viste diffus intra-alveolær røde blodlegemer. Det var også hemosiderinbelastet makrofagakkumulering (ikke vist). Interstitiell fibrose, granulomatøs inflammasjon eller kapillaritt ble ikke observert(Hematoksylin og eosin beis, forstørrelse ×100-a og ×200—b).
3. Diskusjon
DETTE er et av de få TILFELLENE SOM ER rapportert I litteraturen som påvirker en tidligere frisk voksen mannlig pasient, siden sykdommen hovedsakelig rammer barn . Vår pasient presentert med relapsing episoder av feber sammen med generell tretthet hovedsakelig tilskrives jernmangelanemi. Til tross for den vanlige sykdomsmanifestasjonen var hemoptysis ikke tilstede i dette tilfellet. Etter grundig undersøkelse, inkludert omfattende laboratorietester, gastrointestinal undersøkelse, bryst HRCT-skanning og BAL som resulterte i utelukkelse av andre årsaker TIL DAH, ble DIAGNOSEN IPH bekreftet ved VATS lungebiopsi. Pasienten ble deretter behandlet med høye doser orale kortikosteroider og viste utmerket klinisk, laboratorie-og bildebehandlingsrespons.
IPH er en svært sjelden tilstand som hovedsakelig rammer barn og forårsaker tilbakevendende episoder AV DAH som kan føre til lungefibrose . Selv om patogenesen forblir unnvikende og kontroversiell, antyder positiv respons på immunosuppressive terapeutiske tilnærminger et immunsystem involvering . Denne oppfatningen støttes av studier som viser at en av fire barn med IPH som overlever utvikler immunforstyrrelser, mens tre av fire barn har sirkulerende C1q-bindende immunkomplekser . Likevel virker resultatene fra lungebiopsi-studier ganske motstridende siden de ikke klarer å avsløre akkumulering av immunkomplekser eller andre funn som er kompatible med immunforstyrrelsen . Intriguingly ER IPH ofte ledsaget av cøliaki og har blitt rapportert at et glutenfritt kosthold kan bevises gunstig . I tillegg er det også rapportert en mulig sammenheng MELLOM IPH og smittsomme stoffer .
Klinisk presentasjon AV IPH er lik den for enhver annen årsak TIL DAH. Anemi er tilstede, forårsaket av tap av blod til lunge interstitium. Kortpustethet og hoste er vanlig hos barn, med manglende evne til å trives observert i de fleste tilfeller . Voksne utvikler vanligvis dyspnø og tretthet ved anstrengelse, som følge av utvikling av jernmangelanemi. Hemoptyse er et vanlig funn hos IPH-pasienter uavhengig av alder, selv om det er mer vanlig presentert hos voksne pasienter .
ved akutt DAH avslører ct I brystet diffuse lungeinfiltrater og Lungefunksjonstester (PFTs) kjennetegnes av en økning i diffusjonskapasiteten for karbonmonoksid, som er svært indikativ for alveolær blødning. BAL KAN være til stor hjelp for Å stille DIAGNOSEN IPH i fravær av andre årsaker TIL DAH, siden DET kan avsløre tilstedeværelsen av mange hemosiderinbelastede makrofager (siderofager) som tyder på alveolær blødning . PÅ grunn av manglende patognomoniske funn, etableres IP-diagnose ved utelukkelse av alle andre mulige årsaker TIL DAH, i kombinasjon med spesifikke patologiske funn som avslører bland alveolær blødning med fravær av vaskulitt og / eller akkumulering av immunkomplekser i lungeparenchyma .
når DET gjelder IPH-behandling, har en rekke terapeutiske tilnærminger blitt brukt med motstridende resultater. Sjeldne sykdommer og fravær av faste diagnostiske kriterier utelukker eksistensen av randomiserte kontrollerte studier som estimerer effekten av immunmodulerende og / eller antiinflammatoriske midler for IPH. Derfor er behandlingsstrategien basert på små sakserier eller saksrapporter . Kortikosteroider representerer fortsatt hjørnesteinen I IPHS terapeutiske strategi. Resultater fra individuelle kasusstudier, samt kasusseriestudier, rapporterer remisjon av lungeblødning samt høyere overlevelse og langsommere progresjon av lungefibrose etter behandling med kortikosteroider med ulike terapeutiske regimer fra 0,5 mg / kg / dag til 2 mg / kd / dag under akutte symptomer og nedtrapping etter remisjon . Azatioprin og hydroksyklorokin har også blitt brukt hos et lite antall pasienter med steroid-refraktær sykdom med gunstige resultater . I to tilfeller ble lungetransplantasjon utført, men blødning tilbakefall innen allograft motet fremtidige forsøk . Til tross for den positive effekten av immunosuppressiv terapi for de fleste pasienter, dør 14-29% av dem fra akutt eller kronisk respiratorisk svikt . FORLØPET AV IPH ser ut til å være mer alvorlig hos barn . Voksne ser ut til å ha en lengre overlevelse . Pasienter har vanligvis mer enn en akutt episode AV DAH. De som overlever har en tendens til å utvikle lungefibrose på grunn av tilbakevendende intrapulmonal blødning, assosiert med anstrengende dyspnø og kronisk anemi.
i vårt tilfelle viste pasienten ikke et typisk klinisk mønster AV DAH. Han var verken dyspnøisk eller rapporterte noen hemoptysehendelse. Den kliniske mistanken om blødning ble økt av det kontinuerlig avtagende hemoglobinnivået og fraværet av andre mulige blødningssteder og HANS BRYST HRCT. BAL avslørte og bekreftet diagnosen DAH. Vi utførte derfor en grundig laboratorieevaluering med sikte på å identifisere den underliggende årsaken til blødningen. Hans immunologiske profil var negativ, noe som førte oss til ideen om AT IPH kunne være den forårsakende tilstanden. I tråd med dette ble en lungebiopsi utført og grundig gjennomgått av en ekspertpatolog, og avslørte et blid alveolær blødningsmønster uten spesifikk patologi. I tillegg klarte en immunologisk studie av biopsien ikke å vise noen immunkomplekser på vevsprøven. Påfølgende terapeutisk tilnærming med høye doser av kortikosteroider var vellykket, noe som førte til at pasienten ble fjernet. For tiden, ett år etter oppstart av kortikosteroider, er pasienten ikke under behandling og fri for tilbakefall. Ovennevnte funn var nok til å etablere DIAGNOSEN IPH. LIKEVEL er DET av største betydning å understreke AT DAH er en utfordrende, akutt tilstand som krever tidlig anerkjennelse AV DAH sammen med identifisering av det underliggende syndromet og passende behandling for å oppnå optimale resultater.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasienten for publisering av denne saksrapporten og tilhørende bilder. En kopi av skriftlig samtykke er tilgjengelig for gjennomgang Av Redaktør I dette tidsskriftet.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer ingen interessekonflikt.
Forfatterens Bidrag
A. Tzouvelekis Og K. Kaltsas utførte den fysiske undersøkelsen av pasienten. A. Tzouvelekis og P. Ntolios analyserte kliniske og laboratoriefunn og var viktige bidragsytere i skrivingen av papiret. A. Koutsopoulos og E. Sivridis utførte den patologiske gjennomgangen av lungeprøver og analyserte funnene av sykdommen. A. Oikonomou gjennomførte HRCT og analyserte de radiologiske funnene av sykdommen. A. Tzouvelekis utførte bronkoskopi og BAL analyse. D. Mikroulis utførte videoassistert thorakoskopisk lungebiopsi. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas og P. Boglou var involvert i pasientevalueringen. D. Bouros analyserte papiret for noe viktig intellektuelt innhold. Alle forfattere har lest og godkjent den endelige artikkelen.
