Kataraktkirurgi med eller uten intravenøs sedasjon kan være en faktor i den kliniske opplevelsen. Flytte til sublingual sedasjon kan være neste skritt i sikkerhet og komfort for en krevende pasient demografisk.
Cleveland-Kataraktkirurgi har utviklet seg fra den opprinnelige slående av en ugjennomsiktig linse med et stumt objekt til den moderne epoken med phacoemulsification og videre. Prosedyren fortsetter å bli raffinert og, som en av de sikreste prosedyrene i medisin, har flyttet fra sykehus til ambulant innstilling.
til tross for sikkerheten bruker de fleste kataraktkirurger rutinemessig intravenøs (IV) sedasjon og som forsikring i tilfelle andre medisinske nødsituasjoner som kan oppstå. Klinisk erfaring med oral anestesi levering viser imidlertid at det kan være mer effektivt ENN IV levering, og pasient pushback kan tvinge oss til å kvitte seg med»just-in-case IV.»
De fleste kataraktoperasjoner bruker følgende medisiner enkeltvis eller i en kombinasjon: midazolam, fentanyl, ketamin og propofol.
For Ti år siden foretrakk vårt kirurgiske senter midazolam og fentanyl. Selv om disse fungerte bra, produserte opioiden også noen vanskelige å forutsi bivirkninger, som kvalme, som sterkt påvirket pasientens inntrykk av kirurgi. Så vi byttet til midazolam og ketamin.
Ketamin er kjent som en dissosiativ anestesi som gir en smertestillende og beroligende effekt. Ketamin brukes ofte til korte kirurgiske prosedyrer, da det har rask induksjon, analgesi og hukommelsestap med kort gjenopprettingstid. Ketamin ble funnet å endre pasientens perspektiv på kataraktkirurgi fra noe skummelt til noe positivt.
Midazolam brukes vanligvis til bevisst sedasjon/anxiolyse/amnesi, og når Det brukes til anestesi, kan det redusere de ubehagelige fremkomstreaksjonene forårsaket av ketamin.1, 2 Studier har vist at midazolam og ketamin har additiv effekt på bevisst sedasjon, men ikke på anestesi.3
Å komme foran kirurgisk angst
i mange år ble midazolam og ketamin administrert i klinikken via tradisjonell IV så snart kirurger kom inn i operasjonen. Generelt fungerte det veldig bra.
den ene ulempen var at pasientene allerede hadde ventet i operasjonen, vanligvis så på lysene og utviklet angst over hva som skulle skje.
hvis midazolam ikke leveres til pasienter før angst treffer, tar det en økt mengde medikament for å roe dem. Hvis pasientene kunne få beroligende middel mens de fortsatt var rolige, ville de lettere forbli det. Timing IV var vanskelig å vurdere og koordinere gitt den hurtigvirkende, rask avtagende effekten av stoffet og fartsfylt tidsplan for et kirurgisk senter.
for å forbedre leveransen og tidspunktet for stoffets anti-angstegenskaper, ble flyttingen gjort til en oral administrasjon. En sammenligning AV i. v. og bukkal administrasjon av midazolam og ketamin viser at prosedyrevinduet FOR i. v. levering er mellom 2 og 22 minutter etter administrering, mens prosedyrevinduet for bukkal levering er mellom 20 og 60 minutter. Begge leveringsalternativene har en estimert maksimal gjenopprettingstid på ca 95 minutter.
Bukkal, eller sublinguell administrasjon, tillater oss å starte stoffene tidligere og tillate den langsomme starten for å forhindre den første angstoppbyggingen. Narkotika slites av tregere, noe som gjør det lettere å tid operasjonen med en konsekvent levering av beroligende.
I Utgangspunktet hadde JEG ALLTID EN IV startet, selv om jeg administrerte stoffet oralt. Tidlig i forsøket på oral administrasjon presenterte en pasient for kataraktoperasjon på sitt andre øye og spurte meg hvorfor jeg måtte plassere IV.
han spurte meg om jeg brukte den til en medisinsk hendelse på den første operasjonen, og om jeg forventet å bruke den under den andre operasjonen. Da svaret mitt var «nei» på begge spørsmålene, ba han om at jeg ikke startet EN IV. Mens nervøs, de få tusen tidligere tilfeller av å plassere EN IV som jeg aldri brukte til medisinsk nødsituasjon, ga meg tilliten til å utføre kirurgi uten IV.
Bevisst sedasjon troche
Arbeidet med Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD, OG andre, vi var i stand til å utvikle bevisst sedasjon troche (MKO Smelte) som består av 3 mg midazolam, 25 mg ketamin, og 2 mg ondansetron. Ondansetron brukes til å behandle postoperativ kvalme og oppkast, og det tar mye lengre tid å nå maksimal plasmakonsentrasjon, samt lengre tid å nå eliminasjonshalveringstid enn midazolam og ketamamin.4 den sublinguale troche er lettere for pasientene å håndtere enn å holde en noen ganger ubehagelig mengde væske under tungen.
generelt sier 90% av kataraktpasienter at kirurgi på det andre øyet er verre enn den første prosedyren, selv når begge operasjonene var de samme. Dermed prøver jeg å unngå å gjøre endringer i prosedyren med mindre det er absolutt nødvendig.
men når prototypen for den sublinguelle troche ble tilgjengelig, tilbød jeg den til pasienter som gjennomgikk kataraktkirurgi på deres andre øye som et alternativ til EN IV.
den lille troche plasseres sublinguelt og oppløses på 2 til 5 minutter. Av 28 pasienter ønsket 85% ikke Å ha EN IV når de fikk muligheten. Når operasjonen var fullført, foretrukket 80% av de som fikk sublingual troche det TIL IV de hadde med den første operasjonen.
Gitt den naturlige bias mot den første operasjonen, er dette allerede et veldig sterkt tall. Tatt i betraktning disse var våre første pasienter til å motta sublingual troche, og noen følte de var litt for dypt bedøvet og noen følte sedasjon var litt for lett, det var noe av en læringskurve og pasienttilfredshet ville være enda høyere nå.
Kostnader og effektivitet
når nye teknologier blir introdusert, må alle ambulerende kirurgiske sentre (ascs) vurdere kostnadene ved å ta i bruk teknologien og hvordan den vil påvirke pasientflyten.
i løpet av den tidlige læringsperioden med IV-fri kirurgi, kjørte sykepleiere en rapport som sammenlignet den totale tiden en pasient er i klinikken for kataraktkirurgi hvis EN IV administreres og hvis DEN ikke er det. Gjennomsnittlig total pasienttid i klinikken med IV var 155 minutter, og uten IV var det 125 minutter. Denne betydelige reduksjonen i tid virket umulig, men vi oppdaget at ikke å ha starten EN IV betydde mer TID til å gå over hva du kan forvente med pasienten, og en samlet stor gevinst i effektivitet.
den sublinguale troche kommer i en pakke med 2 tabletter for $25. Vi beregner at våre harde kostnader FOR EN IV, inkludert dressinger, rør, nål, medisiner, kostnaden for lagring av medisiner, etc. er rundt $10. Når sykepleiertiden for Å starte IV er inkludert, er kostnaden nærmere troche, men det er fortsatt billigere i harde kostnader.
det Er imidlertid mange immaterielle eiendeler som bør vurderes.
vi har pasienter som velger å ikke ha kataraktkirurgi bare fordi De har En Fobi Av IVs. Det er pasienter som velger oss fordi noen fortalte dem at VI tilbyr IV-fri kataraktoperasjon.
til slutt, ved å barbere ASC-tid fra hver pasient, er det mulig å utføre kirurgi på minst en ekstra pasient per dag, eller gi dem bedre omsorg og en bedre opplevelse. Alle disse tingene legger opp til Å gjøre IV-fri kirurgi gunstigere i det lange løp.
Evolusjon og fremgang
Innovasjon i nesten alle aspekter av medisin har vært fenomenal. Prosedyrer utvikles regelmessig for å være tryggere, mindre invasive og mer komfortable for pasienten. Mens kataraktkirurgi allerede har vært et eksepsjonelt eksempel på fremgang, er det neste trinnet i sikkerhet og komfort for en svært krevende pasient demografisk å flytte til sublingual sedasjon.
Avsløringer:
William F. Wiley,MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
Dr. Wiley er i privat praksis og medisinsk direktør For Cleveland Eye Clinic.
1. Toft P, Romer U. Sammenligning av midazolam og diazepam for å supplere total intravenøs anestesi med ketamin for endoskopi. Kan J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midazolam og diazepam i ketaminanestesi. Anestesi. 1984;39:439-442.
3. Hong W, Kort TG, Hui TW. Hypnotiske og anestetiske interaksjoner mellom ketamin og midazolam hos kvinnelige pasienter. Anestesiologi. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. Ondansetron klinisk farmakokinetikk. Clin Farmakokinetikk. 1995;29:95-109.
