Kløe og Smerte På Dialyse: Nye Tilnærminger For Å Håndtere Uremisk Kløe Og Rastløse Ben

Abstrakt

Bakgrunn: Uremisk kløe (UP) og rastløse bensyndrom (RLS) er svært utbredt klager blant pasienter med terminal nyresykdom (ESRD) som gjennomgår kronisk dialyse. Disse kroniske plagsomme symptomene fører til en signifikant reduksjon I livskvalitet (QOL) og økning i dødelighet. Til tross for deres plagsomme egenskaper, forblir disse symptomene vanligvis under-anerkjent av helsepersonell. Derfor, forsiktig historie inntak, og trinnvis behandling er avgjørende. Tallrike farmakologiske og ikke-farmakologiske behandlinger har vist seg å bidra til å kontrollere disse 2 forholdene. Sammendrag: i denne gjennomgangen diskuterer vi de siste funnene om UP og RLS blant ESRD-pasienter på vedlikeholdsdialyse. Vi undersøker også ulike behandlingsalternativer hos denne pasientgruppen. De fleste av disse pasientene har ikke mulighet til å få nyretransplantasjon og trenger andre behandlinger for disse byrdefulle symptomene for å forbedre QOL og prognose. UP og RLS er vanlige, men underdiagnostiserte tilstander hos esrd-pasienter på vedlikeholdsdialyse som er relatert til en nedgang i pasientens QOL og dårlig prognose. Patofysiologien til disse forholdene forblir ikke godt forstått. Derfor eksisterer kontroverser fortsatt på behandlingsmuligheter. Behandling av disse forholdene gir en mulighet til å forbedre helserelatert QOL og utfall av dialysepasienter.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Innledning

Pasienter med terminal nyresykdom (ESRD) som gjennomgår kronisk vedlikeholdsdialyse, opplever ofte byrdefulle fysiske og psykiatriske symptomer som direkte påvirker livskvaliteten (QOL). Uremisk kløe (UP) og uremisk rastløse bensyndrom (RLS) er hyppige klager hos denne gruppen pasienter sammenlignet med klager blant befolkningen generelt . Men basert på bevis, til tross for overveldende egenskaper og høy frekvens, forblir disse symptomene undergjenkjente og underbehandlet av dialyseleverandører . I lys av signifikante sammenhenger mellom uremisk RLS og OPP med dårlig QOL og økt risiko for dødelighet , er anerkjennelse og behandling av disse lidelsene, spesielt hos personer som gjennomgår kronisk dialyse, sterkt indikert. I denne mini-gjennomgangen diskuterer vi de siste funnene om UP og RLS blant ESRD-pasienter på vedlikeholdsdialyse. Vi undersøker også ulike behandlingsalternativer hos denne pasientgruppen. De fleste av disse pasientene har ikke mulighet til å få nyretransplantasjon og trenger andre behandlinger for disse byrdefulle symptomene for å forbedre QOL og prognose.

Uremisk Restless Leg Syndrome

RLS refererer til klager på en ubehagelig følelse i beina ledsaget av en uimotståelig trang til å flytte dem. Dette syndromets symptomer er sirkadiske og begynner vanligvis om kvelden. RLS-symptomer forverres i perioder med inaktivitet og hvile og lindres forbigående av bevegelse . Estimert prevalens av RLS i den generelle befolkningen er rapportert 3,9-15%. Blant ESRD-pasienter som gjennomgår vedlikeholdsdialyse, varierer forekomsten av RLS fra 6 til 60% med høyere prevalens hos kvinner . Videre har uremisk RLS vist seg å være assosiert med varigheten av dialysesesjonen . Denne økte forekomsten kan delvis forklares av inaktiviteten under dialyse som forverrer ELLER utløser rls-symptomer.

DA RLS kan føre til søvnløshet, regnes DET som en separat søvnforstyrrelse. Tegn på muskelatrofi er også observert i uremisk RLS . Dette syndromet er assosiert med redusert QOL og økt forekomst av angst og depresjon, spesielt blant personer som gjennomgår hemodialyse (HS) . I tillegg er det vist økt risiko for kardio/cerebrovaskulære hendelser og mortalitet blant disse pasientene . Uremisk RLS er fortsatt en underdiagnostisert klinisk tilstand, og høyere bevissthet om legene er nødvendig.

Patofysiologi

patofysiologien TIL RLS i ESRD forblir dårlig forstått. Ifølge de mest aksepterte hypotesene for RLS bidrar unormal jernmetabolisme i bestemte hjernegrupper til dopaminerg dysfunksjon, dysfunksjon av det sentrale opiatsystemet, skadede perifere nerver og genetisk predisponering . Subkliniske perifere nerveavvik observeres i uremisk RLS . Uremisk toksiner kan tjene som bidragsytere av uremisk RLS, siden dette problemet i de fleste tilfeller forbedres etter vellykket nyretransplantasjon .

det er lagt særlig vekt på å finne det genetiske grunnlaget for RLS både i den generelle populasjonen og HOS ESRD-pasienter. I en meta-analyse, Schormair et al. identifiserte potensielle molekylære mål i Rls I Europeiske individer. De rapporterte AT MEIS1 (som en transkripsjonell regulator, samt en transkripsjonell aktivator, lokalisert på 2p14), ble bekreftet som den sterkeste genetiske risikofaktoren RLS (ELLER 1 * 92, 95% CI 1·85-1·99). Tidligere, Schormair et al. vist AT BTBD9 genet (er kjent for å være involvert i protein-protein interaksjoner, som ligger på 6p21.2), korrelerer med uremisk RLS hos ESRD-pasienter Fra Tyskland og Hellas, og bidrar dermed til den genetiske følsomheten FOR RLS i denne pasientgruppen .

En annen studie foreslo mulige patologiske roller for homocystein og høye pth-nivåer, noe som resulterer i ubalanse i kalsiumfosfatprodukter hos PASIENTER på HS . Nylig har en korrelasjon Mellom C-reaktivt protein (CRP)/albumin-forhold – en biomarkør av perifer betennelse og oksidativt stress-og RLS blitt foreslått .

Behandling Av Uremisk Restless Leg Syndrome

Behandling AV RLS hos ESRD-pasienter på vedlikeholdsdialyse er fortsatt utfordrende. Forbedret forståelse av patofysiologien i uremisk RLS ville forbedre behandlingsstrategier. Likevel kan behandlingen deles inn i 2 generelle tilnærminger; farmakologisk og ikke-farmakologisk. Denne tilstanden kan bedres ved bruk av enten farmakologiske eller ikke-farmakologiske behandlinger, eller ved en kombinasjon av disse 2 tilnærmingene.

Ikke-farmakologiske tilnærminger for uremisk RLS kan effektivt redusere symptomene. I den generelle befolkningen inkluderer tilnærmingene for å redusere RLS å opprettholde god søvnhygiene, redusere tobakk, alkohol og koffeinbruk, øke treningen og avbryte medisiner som kan forverre RLS. I tillegg kommer transcranial stimulering, pneumatisk kompresjon, vibrerende pads og akupunktur som tiltak for å studere RLS. Deltakelse i aerobe treningsprogrammer forbedrer IKKE BARE QOL og forbedrer uremisk rls-alvorlighetsgrad hos HS-pasienter, men reduserer også dødeligheten . I tillegg vil en kombinasjon av lavdose dopaminagonist med trening være et alternativ til høydose dopaminagonister hos disse pasientene . En multisenter, prospektiv kohortstudie av kort HS hjemme med en planlagt 12 måneders oppfølging av Jaber et al. viste at korte HS-økter (6 økter per uke) etter 12 måneder resulterte både i signifikant forbedring I rls-symptomers alvorlighetsgrad og reduksjon av søvnforstyrrelser.

farmakologisk behandling av uremisk RLS er understudert. Mest foreskrevne medisiner med de høyeste nivåene av bevis i denne forbindelse er gabapentin og ikke-ergot dopaminagonister som ropinirol, rotigotin og pramipexol. Disse midlene er godkjent av BÅDE Us Food And Drug Administration og Av European Medicines Agency . Andre studier har antydet at vitamin c supplement kan spille en rolle i å kontrollere RLS av ulike mekanismer; som en antioksidant ved å redusere betennelse og ved å øke jern absorpsjon fra mage-tarmkanalen, jern biotilgjengelighet og metabolisme. Den gunstige effekten av jern-eller erytropoietin-tilskudd på uremisk RLS forblir imidlertid kontroversiell . På samme måte kan både vitamin E Og C øke dopaminsyntesen . Folatsubstitusjon kan også forbedre uremisk RLS .

i tillegg til alle andre fordeler, reduserer nyretransplantasjon symptomer på uremisk RLS . Det er holdepunkter for at parathyroidektomi forbedrer RLS hos HS-pasienter . Denne observasjonen ble imidlertid hentet fra en enkelt senter, liten unblinded studie som bør testes i andre innstillinger og strengere design.

Uremisk Kløe

OPP ER et annet vanlig ubehagelig symptom blant pasienter med avansert nyresvikt, inkludert personer på kronisk vedlikeholdsdialyse. UP ikke presentere med en distinguished dermatomal mønster og kan variere fra lokalisert kløe til en generalisert kløe over hele kroppsoverflaten. Mer enn 40% av PASIENTENE som gjennomgår HS og > 60% av pasientene som får peritonealdialyse (pd) rapporterer om denne kroniske tilstanden. UP har blitt rapportert oftere blant menn . Dette påtrengende symptomet har vært forbundet med reduksjon i helserelatert QOL og er forbundet med depresjon og økt risiko for død . UP er også assosiert med 2-års kardiovaskulær mortalitet hos pasienter på vedlikeholds HS . Til tross for sine plagsomme egenskaper, er dette symptomet undervurdert av dialyseleverandører.

Klinisk MANIFESTASJON AV UP kan variere betydelig hos forskjellige pasienter og over tid. GENERELT ER UP en bilateral diskontinuerlig kløe som er mer intens om natten og kan forstyrre normal søvn. OPP vedvarer vanligvis i lang tid (måneder til år).

denne tilstanden har vært assosiert med lavere dialysedekning , bruk av lav flux (vs. høy flux dialysatorer), hepatitt c-virus positivitet, høyere serum CRP nivåer, høyere serumkalsium og fosfor nivåer, nåværende eller nylig røyking, eldre alder, underliggende depresjon, og forhøyet ferritin nivåer .

Uremisk Pruritus hos Pasienter på Peritonealdialyse versus Hemodialyse

Ulike dialysemodaliteter, determinanter, prevalens, alvorlighetsgrad og UTFALL av UP Kan variere mellom disse 2 gruppene av pasienter med kronisk dialyse. En studie Av Min et al. viste at prevalens og INTENSITET AV UP var høyere hos PASIENTER på PD sammenlignet MED HS-pasienter. Resultatene viste imidlertid ingen signifikant korrelasjon mellom UP og mortalitet uansett ÅRSAK, verken VED HS eller VED PD. DE fant også at UP var uavhengig relatert til serumalbuminnivåer I HD og total Kt / V i PD . På Samme måte rapporterte Dialyseutfall Og Praksismønstre-Studien lignende resultater angående forholdet mellom serumalbuminnivåer og INTENSITET AV UP hos HS-pasienter . Ko et al. rapporterte lignende resultater angående en sammenheng mellom lavere Kt / V og forverring AV UP hos HS-pasienter. En prospektiv kohortstudie Av Badiee aval et al. RAPPORTERT AT UP hos pasienter på PD hadde flere uavhengige determinanter som høyere proteininntak, lengre varighet av dialyse, høyere blodnivåer av intakt PTH og høyere CRP . Badiee Aval et al. rapportert at serumaluminiumnivåer kan knyttes til utviklingen AV UP hos HS-pasienter . Denne studien var begrenset av et tverrsnittsdesign og manglet også data om aluminiuminntak i diett eller vann.

Patofysiologi

den eksakte patogenesen AV UP er fortsatt ukjent. Ulike stoffer har blitt mistenkt som pruritogener. På samme måte har mikroinflammasjon blitt foreslått som en grunn TIL OPP. Vedvarende UP bedres etter paratyreoidektomi hos pasienter med ukontrollert sekundær hyperparatyreoidisme. Denne observasjonen førte til hypotesen om AT PTH kan spille en rolle i patogenesen AV UP .

Xerosis cutis (unormalt tørr hud) er en annen mistenkt faktor FOR UP . Økte vevskonsentrasjoner Av Vitamin A og metastatiske mikrokalsifikasjoner forårsaket av kalsium – og magnesiumsalter som pruritogener I UP har vært involvert, og denne observasjonen forblir kontroversiell også . Forskere ved ET HS-senter i Taiwan viste at økt konsentrasjon av serum bly og aluminium nivåer direkte korrelerer TIL UP . Den viktigste kilden til aluminium i VEDLIKEHOLD HD pasienter er vann som brukes for dialysat løsning og aluminium inneholder fosfatbindemidler .

Forhøyede NIVÅER AV CRP og relativt økte t-Helper1-celler og interleukin-6 konsentrasjoner i serum HOS HS-pasienter har blitt vurdert som mikroinflammatoriske faktorer som forårsaker kløe . Badiee Aval et al. viste en sammenheng mellom interleukin-31 og intensitet AV OPP . På grunn av manglende respons PÅ opptil antihistaminer som behandlingsmidler, er histaminets rolle tvilsom .

Spredning av pruritus-medierende nerver har blitt foreslått som en annen patogen mekanisme FOR UP. Uremisk kløe bedrer seg betydelig etter peroral bruk av naltrekson-opioidreseptorantagonisten. Disse kliniske observasjonene førte til hypotesen om at mer intens stimulering av de sentrale µ-opioidreseptorene ved økte endorfiner og akkumulert endogent morfinnivå kan være årsaker til UP . En nylig studie evaluerte serumnivåer av nevrotrofin – 4 hos uremiske pasienter med og uten kløe sammenlignet med kontrollpersoner. Deres resultater viste signifikant korrelasjon mellom serum neurotrophin – 4 nivåer og alvorlighetsgrad AV UP .

Forvaltning Av Uremisk Kløe

Behandling AV UP er fortsatt en frustrerende oppgave, og det er ingen konsensus om sin ledelse. Mangelen på effektive kjente terapier stammer fra utilstrekkelig kunnskap og forståelse om underliggende patofysiologiske mekanismer. Ulike empiriske behandlingsmodaliteter, inkludert farmakologiske, ikke-farmakologiske eller kombinerte behandlingsmodaliteter, er testet og nye midler er også under studie.

Leger anbefaler en trinnvis styring AV UP begynner med å optimalisere dialyse modalitet, hud rehydrering terapi, og ernæring. Med tanke på xerose som en sterk etiologi av pruritus hos ESRD-pasienter, bør daglig hudrehydreringsterapi ved bruk av bløtgjøringsmidler vurderes som baseline behandlingsmodalitet . HD resept modifikasjon har blitt foreslått som en rimelig tilnærming FOR UP ledelse. High-flux HD, hemodiafiltrering med hemoperfusjon og HØY permeabilitet HD ER HD-alternativer som kan avlaste seg betydelig . Senking AV PTH-nivåer hos pasienter med høy PTH og optimalisering av kalsium – og fosfornivåer er derfor rapportert som et annet alternativ . Ultrafiolett b-fototerapi er rapportert som en effektiv tilleggsbehandling blant PD-pasienter med refraktær UP. Den økte risikoen for hud malignitet over en langsiktig periode bør imidlertid betraktes som en annen alvorlig bivirkning . En systematisk gjennomgang Og meta-analyse Av Badiee aval et al. bekreftet effektiviteten av akupunktur og akupressur som alternativ terapi i behandling AV UP ikke lydhør overfor andre behandlinger.

basert på forskjellige studier, er antikonvulsiva gabapentin og pregabalin, ved sentralt å virke på alfa2-delta-protein, en hjelpeenhet av spenningsstyrte kalsiumkanaler, 2 levedyktige medisiner for å håndtere UP . Basert på en hypotese som vurderte en ubalanse mellom aktivitetene til de hovedsakelig antagonistiske virkende µ – og kappa-opioidreseptorene til fordel for-µ-reseptoraktivering, ble bruk av kappa-agonisten Nalfurafin anbefalt til behandling av uremisk kløe. Resultater av en systematisk gjennomgang og meta-analyse viste antipruritisk effekt av denne medisinen på å håndtere uremisk kløe. Ikke desto mindre er søvnløshet en bivirkning av dette middelet som hindrer dets anvendelse for behandling av uremisk kløe .

tatt i betraktning inflammasjon som etiologi, er Effekten Av Montelukast, en leukotrienreseptorantagonist, spesielt på refraktær kløe rapportert . I tillegg har anti-depressant sertralin, ved å modulere inflammatoriske markører og cytokiner, blitt fremsatt som et alternativ for å håndtere uremisk kløe. Det faktum at det ikke er behov for å justere doseringen HOS ESRD-pasienter, gjør sertralin til et valg for å håndtere dette problemet . Videre viste topiske immunsuppressive salver med takrolimus og pimecrolimus intensitetsreduksjon AV UP . Kromolynnatrium, ved å stabilisere mastceller, har blitt vist som et annet alternativ for å redusere intensiteten. Naturlige oljer, capsaicin, gurkemeie og urtemidler har blitt studert for å kontrollere uremisk kløe . Imidlertid vil bestemt behandling for ildfast OPP være nyretransplantasjon.

Konklusjon

PASIENTER med ESRD er ofte rammet av kroniske symptomer og problemer som har negativ innvirkning på deres helserelaterte QOL og resulterer i dårlig søvn. RLS OG OPP er 2 store klager som ofte overlapper og sameksisterer. Til tross for deres høye prevalens, blir disse syndromene ofte oversett av helsepersonell. Dermed er det viktig å skaffe seg forsiktig historie for å gjenkjenne og behandle disse forholdene. Med tanke på tilgjengelige ressurser, bør tilbydere nærme seg behandling basert på pasientpreferanse, potensielle interaksjoner mellom medisiner og bivirkninger. Behandlingsmetoder som nevnt i denne gjennomgangen kan være trinnvis og kan variere fra oppmuntrende atferd modifikasjoner, ikke-farmakologiske og farmakologiske tilnærminger. De trinnvise behandlingsmetodene kan begynne med ikke-farmakologiske terapier. De neste trinnene til farmakologiske terapier bør faktor i alvorlighetsgrad av symptomer, effekt av symptomer og bivirkninger sammen med pasientens preferanse. Nye farmakologiske og ikke-farmakologiske tilnærminger dukker opp for å ta OPP OG RLS blant pasienter på vedlikeholdsdialyse.

Disclosure Statement

Mlu har fungert Som Leder AV IDMC For Cara trials for agent effektivitet i uremisk kløe.

Finansieringskilder

ingen midler ble mottatt for denne studien.

Forfatterbidrag

S. A., M.-E. R. og M. L. U.: design av arbeidet, revidere manuskriptet kritisk for viktig intellektuelt innhold.

Forfatter Kontakter

Artikkel / Publikasjon Detaljer

Copyright / Drug Dosering / Ansvarsfraskrivelse

Copyright: alle rettigheter reservert. Ingen deler av denne publikasjonen kan oversettes til andre språk, reproduseres eller benyttes i noen form eller på noen måte, elektronisk eller mekanisk, inkludert fotokopiering, opptak, mikrokopiering eller ved informasjonslagrings-og gjenfinningssystem, uten skriftlig tillatelse fra utgiveren.
Narkotika Dosering: Forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at legemiddelvalg og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publisering. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff.
Ansvarsfraskrivelse: uttalelsene, meningene og dataene i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere og ikke av utgivere og redaktører. Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.