Paraneoplastiske autoimmune syndromer
Paraneoplastiske syndromer representerer et bredt spekter av kliniske syndromer som utvikler seg blant pasienter med kreft. Omtrent 7-10% av pasientene med kreft utvikler et av de paraneoplastiske syndromene. Disse kan være et resultat av sekresjon av ulike hormoner og hormonlignende peptid av tumorceller eller et resultat av aktivering av autoimmune fenomener.56 Cushings syndrom og hyperkalsemi kan utvikles som et resultat av ektopisk sekresjon av adrenokortikotrofiske hormoner og paratyreoideahormonrelaterte proteiner. Andre hormoner som kan utskilles av tumorceller inkluderer insulinlignende vekstfaktorer, antidiuretisk hormon, veksthormonfrigjørende hormon, erytropoietin og andre.57
Aktivering av autoimmune mekanismer hos pasienter med kreft kan være forbundet med utvikling av autoimmune revmatiske sykdommer. Pasienter med ulike revmatiske sykdommer, inkludert dermatomyositis, polymyositis, vaskulitt og sklerodermi, har økt risiko for utvikling av kreft. Men i et betydelig antall pasienter diagnostiseres den ondartede sykdommen måneder eller år før presentasjonen av revmatiske sykdommer.
Dermatomyositt er sterkt forbundet med malignitet. Inflammatorisk myopati av proksimale muskler og involvering av hud og indre organer, inkludert lunger, hjerte og gastrointestinale system, karakteriserer denne sykdommen. Malign sykdom diagnostiseres hos ca 25% av pasientene med dermatomyositis med sykdomsutbrudd over 50 år. Kreft utvikler seg vanligvis innen to år fra diagnosen dermatomyositis.5859 i en meta-analyse var den relative risikoen for å utvikle maligniteter 4,4 for pasienter med dermatomyositt og 2,1 for pasienter med polymyositt.58 de vanligste kreftene som forekommer blant pasienter med idiopatisk inflammatorisk myopatier er bryst-og gynekologisk kreft blant kvinner, lungekreft blant menn og gastrointestinale maligniteter blant begge kjønn.
det tidsmessige forholdet mellom kreft og idiopatiske inflammatoriske myopatier er ikke klart. I noen få tilfeller av myositis ble det foreslått en paraneoplastisk mekanisme. Dette var basert på observasjon av fullstendig remisjon av myositt etter reseksjon av en ondartet svulst uten bruk av kortikosteroider.
Pasienter Med maligne sykdommer, spesielt de Med hematologiske maligniteter, kan ha ulike former for kutane vaskulitiske syndromer, vaskulitt begrenset til et enkelt indre organ eller en systemisk form for vaskulitt. Åtte tilfeller av vaskulitt ble diagnostisert blant 1730 tilfeller av hematologiske maligniteter.60 av 11 tilfeller av kreftassosiert vaskulitt, syv hadde en hematologisk neoplasma og fire hadde en solid tumor.61 Oversikter over publiserte tilfeller av kreftassosiert vaskulitt viste at hårcelleleukemi og lungekreft er de vanligste malignitetene forbundet med vaskulitt.62 av 36 tilfeller av solid tumor assosiert vaskulitt, ni pasienter hadde lungekreft (syv tilfeller av ikke-småcellet kreft og to tilfeller av småcellet kreft).63
Leukocytoklastisk vaskulitt er den vanligste typen vaskulitt assosiert med maligniteter. Av 14 tilfeller av kreftrelatert vaskulitt var syv (50%) leukocytoklastisk vaskulitt. Små fartøy vaskulitt påvirker blodårene i perifere nerver og muskler er også en vanlig type vaskulitt sett hos pasienter med maligniteter. Vaskulitt som ligner polyarteritt nodosa har vært assosiert hovedsakelig med hårcelleleukemi.64
som med dermatomyositt, har det vært rapporter om pasienter som presenterer samtidig med vaskulitt og kreft. Av 29 pasienter Med Wegeners granulomatose presenterte 14 samtidig med kreft og vaskulitt.65 andre rapporterte tilfeller inkluderer samtidig diagnose av vaskulitt og lungekreft og tilstedeværelse av vaskulitt i små fartøy ved siden av magekreft i en histologisk undersøkelse av en resektert mage.66 alle disse observasjonene antyder en paraneoplastisk mekanisme for forekomst av vaskulitt hos pasienter med kreft.
en 2,1 ganger økt risiko for utvikling av maligniteter ble sett hos pasienter med SSc. De vanligste skleroderma assosiert kreft var bryst og lungekreft. Den relative risikoen for utvikling av lungekreft var 8,3, og alle pasienter med sklerodermi som utviklet lungekreft hadde lungefibrose før diagnosen kreft. Brystkreft ble diagnostisert samtidig med sklerodermi. De fleste tilfeller av brystkreft ble diagnostisert kort tid etter eller før diagnosen sklerodermi (innen to år). Selv om en paraneoplastisk mekanisme for utvikling av sklerodermi ikke er rapportert, kan dette tidsmessige forholdet mellom diagnosen brystkreft og SSc foreslå en felles genetisk bakgrunn, en mulig felles årsak eller et paraneoplastisk syndrom.3
paraneoplastisk sklerodermi syndrom er rapportert blant pasienter med POEMS syndrom. Dette syndromet forekommer hos pasienter med iga plasmacytom og er preget av polyneuropati, osteolytiske lesjoner, hepatosplenomegali, lymfadenopati og skleroderma-lignende egenskaper.
Hypertrofisk osteoartropati er sterkt assosiert med ikke-SCLC. Det er preget av clubbing og smertefull hevelse og ømhet av distale phalanges. Histologisk undersøkelse avslører subperiosteal ødem og ny beindannelse langs akslene på de rørformede beinene i lemmer. Forbedring i hypertrofisk pulmonal osteoartropati er observert etter kjemoterapi eller strålebehandling.6768
Sweet ‘ s syndrom er en klinisk enhet manifestert av feber, nøytrofili og ømme erytematøse koetane plakk i armer, nakke og hode. Muskel -, lunge-og leverinvolvering kan forekomme i dette syndromet. Maligne sykdommer, oftest akutt myelogenetisk leukemi, har vært forbundet med dette syndromet.69
Autoimmune hematologiske paraneoplastiske syndromer inkluderer autoimmun hemolytisk anemi og trombocytopeni. Disse syndromene utvikler seg vanligvis hos pasienter med kronisk lymfatisk leukemi og b-cellelymfom som et resultat av sekresjon av både varme og kalde anti-røde blodceller og anti-blodplateautoantistoffer.7071
Polycytemi, som et resultat av erytropoietin sekresjon, har vært assosiert med nyrecellekarsinom, sarkomer og feokromocytomer.72
Paraneoplastiske syndromer i nervesystemet er ikke vanlige og forekommer hos 1% av pasientene med ondartede sykdommer.65 disse syndromene er resultatet av aktivering av autoimmune mekanismer. Genuttrykk av onconeurale antigener kan resultere i generering av anti-onconeurale autoantistoffer, som fører til ulike nevrologiske syndromer.2973
Encefalomyelitt er en inflammatorisk sykdom i nervesystemet. Det har blitt rapportert blant pasienter med SCLC og anti-Hu antistoffer. Den inflammatoriske prosessen kan påvirke dorsale ganglia, ryggmargen, autonomt og perifert nervesystem.387475
av PASIENTER MED SCLC, er 1-3% tilstede Med Lambert-Eaton myasthenisk syndrom (LEMS). Proksimal muskelsvakhet, autonom dysfunksjon og involvering av hjernenerver karakteriserer denne lidelsen.76 antispenningsstyrte kalsiumkanalantistoffer er funnet i sera hos pasienter med LEMS. De binder den aktive sonen til presynaptiske kolinerge synapser og blokkerer inntaket av kalsium som er nødvendig for frigjøring av acetylkolin.77
Motorisk, sensorisk eller autonom perifer nevropati kan utvikles hos pasienter med kreft. Pasienter MED SCLC som genererer høye titer anti-Hu antistoffer utvikler en akutt form og raskt progressiv sensorisk nevropati av alle lemmer. Alternativt kan de presentere med autonom polyneuropati manifestert av gastroparese, postural hypotensjon eller urinretensjon.75 motoriske perifere nevropatier forbundet med anti-Hu-syndromet inkluderer Guillain-Barré syndrom hos pasienter med Hodgkins sykdom og fremre horncelleuropati hos pasienter med lymfom.
det Er Funnet en perifer polynevropati hos ca. 5% av pasientene Med Waldenströ makroglobulinemi. I de fleste tilfeller binder den monoklonale komponenten et glykuronylsulfatepitop på et myelinassosiert glykoprotein (MAG). Bindingen av anti-MAG til perifere nerver resulterer i utvikling av demyeliniserende perifer nevropati.78 pasienter med multippelt myelom kan utvikle perifer sensorimotorisk polyneuropati som følge av binding Av IgG eller iga monoklonale proteiner til 58, 43 og 8 kDa humane endoneuriumantigener.
Stiff man syndrom er karakterisert ved alvorlig krampe i skjelettmuskulaturen. Det har blitt rapportert blant pasienter med SCLC, brystkreft og thymoma og ble funnet å være assosiert med anti-amphiphysin antistoffer. Dette autoantistoffet reagerer med et 128 kDa-protein på den synaptiske terminalen som binder vesikelkjerneproteinadapteren AP2 og dynamin. Bindingen av dette autoantistoffet til amfifysin forhindrer frigjøring av nevrotransmittere.79 Neuromyotonia Er en annen klinisk enhet preget av stivhet og langvarig aktivitet av muskler. Det har vært forbundet med anti-Hu antistoff.75
Ulike paraneoplastiske syndromer av nyrene har blitt rapportert. Membranøs nefropati, en klinisk enhet manifestert av nefrotisk syndrom, er sterkt forbundet med maligniteter. Tjueto prosent av tilfellene av idiopatisk membranøs nefropati ble funnet å ha kreft, oftest lunge, kolon, og magekreft. En avsetning av kreftassosierte antigener har blitt funnet i basalmembranen hos noen av pasientene med kreftassosiert membranøs nefropati.
Pasienter med lymfoproliferative maligniteter, og Spesielt Hodgkins lymfom, også utvikle nefrotisk syndrom, men de histologiske trekk er de av minimal endring sykdom. Det er rapportert at opptil 50% av pasientene Med Hodgkins lymfom kan utvikle minimal endring glomerulopati. Andre renale paraneoplastiske syndromer inkluderer utvikling av raskt progressiv glomerulonephritis blant pasienter med plasmacelleforstyrrelser og fokal og segmental glomerulonephritis blant pasienter med t-cellelymfom.80
dataene tyder på at malign transformasjon kan være forbundet med immundysregulering, aktivering Av b-og T-celler og generering av et bredt spekter av patogene autoantistoffer som resulterer i utvikling av ulike kliniske enheter.
REUMATISME ETTER KJEMOTERAPI
pasienter med ondartede sykdommer kan utvikle revmatiske manifestasjoner etter kjemoterapi. Den første rapporten om denne sammenhengen mellom kjemoterapi og revmatisme ble beskrevet blant åtte pasienter med brystkreft som ble behandlet med adjuvant kjemoterapi. Alle pasientene fikk cyklofosfamid kombinert med enten metotreksat og fluorouracil eller doksorubicin og fluorouracil. Revmatiske symptomer oppsto 2-16 måneder etter avsluttet kjemoterapi og inkluderte myalgi, artralgi, artritt, periartikulær hevelse og tenosynovitt. For alle pasienter var erytrocytsedimenteringshastigheten normal og reumatoid faktor ble ikke påvist i deres sera.81
Senere studier har rapportert en lignende sammenheng mellom kjemoterapi for brystkreft og revmatisme.8283 dette syndromet ble også observert blant pasienter med eggstokkreft og ikke-Hodgkins lymfom.8384 i en gjennomgang av 23 tilfeller av kvinner med brystkreft som utviklet revmatisme etter kjemoterapi, utviklet EN pasient SLE. Pasienten hadde imidlertid autoimmun hemolytisk anemi før diagnosen brystkreft, noe som tyder på at kjemoterapi kan aktivere autoimmune mekanismer.85 det har også blitt bemerket at kjemoterapi kan forverre revmatiske symptomer hos pasienter som hadde klager før kjemoterapi.
mekanismen for dette syndromet er ikke klart og kan være multifaktoriell. Mulige mekanismer inkluderer steroiduttak, tidlig overgangsalder eller bivirkninger av cyklofosfamid og andre kjemoterapi-midler.86 Ni av De 23 pasientene inkludert I Warner ‘ s serie85 utviklet sine revmatiske symptomer kort tid etter behandlingsstart med tamoxifen. I en annen studie utviklet tre pasienter inflammatorisk polyartritt etter behandling med tamoxifen.87
Revmatiske og autoimmune trekk kan utvikles etter behandling med andre kjemoterapeutiske midler. Raynauds fenomen kan oppstå etter behandling med bleomycin, vinblastin og cisplatin.88Digital iskemi og nekrose har vært assosiert med 5-fluorouracil.89 SSc-lignende sykdommer er rapportert etter behandling med bleomycin. Raynauds fenomen, hudtykkelse og lungefibrose karakteriserer denne enheten.
Behandling av neoplastiske sykdommer med immunmodulerende midler kan resultere i autoimmunitet. Interferon α behandling har vært assosiert med generering av autoantistoffer og induksjon av autoimmune sykdommer.90 thyroid autoantistoffer, inkludert antithyroglobulin og antithyroid peroxidase, og autoantistoffer assosiert med autoimmun hepatitt, har blitt påvist under og etter behandling med interferon.90 på samme måte kan symmetrisk polyarthritis, SLE og andre autoimmune sykdommer utvikles etter behandling med interferon.91-93
Flere tilfeller av pasienter med myeloproliferative sykdommer, inkludert kronisk myelogen leukemi og essensiell trombocytose, utviklet SLE etter behandling med interferon α og interferon γ.91-93 Tjuesju (20%) av 137 pasienter med kronisk myelogen leukemi eller essensiell trombocytose utviklet revmatiske symptomer93 etter interferonbehandling. Under interferonbehandling hadde 18 (72%) av 25 pasienter med kronisk myelogen leukemi antinukleær antistoffpositivitet. Av disse rapporterte 15 symptomer relatert til revmatiske sykdommer og tre pasienter oppfylte klassifiseringskriteriene for SLE. I en annen studie utviklet 19% av 135 pasienter med malignt karsinoid syndrom autoimmune sykdommer, inkludert autoimmun skjoldbrusk sykdom, SLE, skadelig anemi og vaskulitt.94
dataene indikerer at interferonbehandling kan utløse utvikling av autoimmunitet og bør ikke brukes hos pasienter med kliniske og laboratoriefunksjoner som tyder på autoimmune sykdommer.
