Fakturert beløp:
det er beløpet som belastes for hver tjeneste som utføres av leverandøren. Med andre ord er det den totale belastningsverdien av kravet. Fakturert beløp for en bestemt prosedyrekode er basert på leverandøren. Det kan variere fra sted til sted. Det er ikke vanlig i alle land.
* Tillatt beløp:
maksimal refusjon medlemmets helsepolicy tillater en bestemt tjeneste. Det er det maksimale dollarbeløpet som er tildelt for en prosedyre basert på ulike prismekanismer. Tillatte beløp er vanligvis basert på satsen spesifisert av forsikringen. Dette beløpet kan være:
– en avgift forhandlet med deltakende leverandører.
– en godtgjørelse fastsatt ved lov.
– et beløp satt På En Gebyrplan For Godtgjørelse.
Tillatte Kostnader
Blå Kors refunderer deltakende leverandører basert på tillatte kostnader. Den tillatte avgiften er den minste av den innleverte avgiften eller beløpet fastsatt Av Blå Kors som det maksimale beløpet som er tillatt for leverandørtjenester dekket av Vilkårene I Medlemskontrakten / Sertifikatet. Du bør alltid fakturere din vanlige kostnad Til Blå Kors uavhengig av den tillatte avgiften. Tillatte kostnader er tilgjengelige for deltakende leverandører for å unngå refusjonssituasjoner. De er til informasjonsformål og er ikke ment for leverandører å etablere tillatte kostnader.
Blå Kors reviderer regelmessig vår tillatte kostnadsplan for å sikre at de tillatte belastningsbeløpene er nøyaktige. Fra tid til annen må vi justere en tillatt kostnad fordi den kan ha blitt feilaktig lastet inn i systemet vårt eller CPT-kodebeskrivelsen er endret. Tillatte kostnader legges med jevne mellomrom på grunn av nye cpt-koder eller oppdateringer i kodebeskrivelser.
For Eksempel: –
hvis det fakturerte beløpet er $100,00 og forsikringen tillater $80,00, er det tillatte beløpet $ 80,00 og balansen $20,00 er avskrivningsbeløpet.
Formel: – Tillatt beløp = Beløp betalt + co-pay / co-forsikring + Egenandel det er beløpet som forsikringen opprinnelig betaler til kravet. Det er balansen av tillatt beløp-Co-pay / Co-forsikring – fradragsberettiget. Det betalte beløpet kan være helt eller delvis. Dvs. Fullt tillatt beløp blir betalt eller en viss prosentandel av det tillatte beløpet som blir betalt.
For Eksempel: –
hvis fakturert beløp er $100.00 og forsikringen tillater $80.00, men betalingsbeløpet er $60.00. Her er $60,00 det faktiske beløpet betalt for kravet.
Formel: –
Betalt beløp = Tillatt beløp – (Co-pay / Co-forsikring + Egenandel) den faste dollarbeløpet som pasienten krever å betale som pasientens andel hver gang ut av lommen når en tjeneste er gjengitt. Dette betales i løpet av besøket. Co-pay varierer fra $5.00 til $25.00. Co-pay er vanligvis knyttet TIL HMO-planen. Co-pay beløpet er vanligvis angitt i forsikringskort kopi.
* Co-forsikring:
Co-forsikring er den del eller prosentandel av kostnadene for dekket tjenester som skal betales enten av forsikring eller pasient. Etter at primærforsikringen har betalt, vil balansen av kostnaden dekket (Medforsikring) bli sendt til sekundærforsikring hvis pasienten har en eller til pasienten.
For Eksempel: –
hvis fakturert beløp er $100,00 og forsikringen tillater @80%. Betalingsbeløpet er $60,00, og de resterende $ 20,00 er medforsikringsbeløpet.
Formel:-
medforsikring = Tillatt beløp-Betalt beløp – Avskrivningsbeløp.
* Fradragsberettiget:
Fradragsberettiget er beløpet pasienten må betale for sine helsetjenester, mens først etter at pasienten oppfyller fradragsberettiget, starter helseforsikringsplanen sin dekning. Pasienten må møte Egenandelene hvert år. Det er for det meste pasientansvar og svært sjelden betaler en annen betaler dette beløpet.
Fradragsberettiget betyr dollarbeløpet Av Kvalifiserte Utgifter som Må pådras Av Den Ansatte, hvis» Kun Ansatt » – dekning velges, før ytelser i Henhold Til Planen vil være tilgjengelige. Hvis» Familie » – dekning velges, Betyr Fradragsberettiget dollarbeløpet Av Kvalifiserte Utgifter som må pådras av familien før fordelene under Planen vil være tilgjengelige.
MAKSIMALT TILLATT BETALINGSSYSTEM
b. legen samtykker i å fullt ut og raskt informere BCBSKS om eksistensen av avtaler der en slik lege godtar å godta et beløp for enhver og eller alle tjenester som full betaling som er mindre enn det beløpet en slik lege aksepterer fra BCBSKS som full betaling for slike tjenester. BCBSKS ansatte er autorisert til å justere KART for legen i lys av slike avtaler, under følgende vilkår:
1. BCBSKS-ansatte kan bare justere KARTET under omstendigheter der personalet blir oppmerksomme gjennom uavhengig undersøkelse eller som følge av informasjon fra en oppdragsgiver, at en oppdragsgiver har en betalingsavtale med en annen betaler eller tilbyr en rabatt eller annen økonomisk ordning, hvis virkning er at en slik oppdragsgiver aksepterer fra en annen betaler som full betaling et beløp mindre enn en slik oppdragsgiver ville akseptere fra dette selskapet som full betaling;
2. Slik justering skal godkjennes skriftlig av konserndirektøren eller av konserndirektøren for dette selskapet.
3. Slike tilpasninger skal kommuniseres skriftlig til oppdragsgiver. Slik kommunikasjon skal anses som en endring i politikken vedtatt av styret, og oppdragsgiver skal ha slik forhåndsvarsel om endringen og slike rettigheter til å kansellere Oppdragsgiveravtalen i stedet for å overholde endringen som gis for andre endringer i retningslinjer og prosedyrer i Henhold TIL Avsnitt III. a.2. av denne avtalen.
4. STYRET eller styret I BCBSKS skal underrettes av personalet om alle slike justeringer Av Kartene som er gjort, på neste møte i styret eller styret umiddelbart etter en slik justering.
5. Styret eller styret i dette selskapet skal ha mulighet til å foreta senere endringer i justeringer Av Kart som er gjort, hvilke endringer skal bare være potensielle og skal være effektive som enhver annen endring av retningslinjer og prosedyrer etter kommunikasjon. Dersom en endring i slike tilpasninger ville føre til at en part som avsluttet Sin Avtaletjenesteleverandøravtale som følge av personaljusteringen Til MAPs ønsker å inngå ny kontrakt med BCBSKS, skal en kontrakt inngås til denne parten og trer i kraft på datoen for gjennomføringen av denne parten.
Maksimalt tillatt beløp og ikke tillatt beløp
Tillatt Beløp betyr det maksimale beløpet fastsatt AV BCBSTX for å være kvalifisert for betaling for en bestemt tjeneste, forsyning eller prosedyre.
* For Sykehus Og Anlegg Andre Tilbydere, Leger Og Profesjonelle Andre Tilbydere kontrakt MED BCBSTX I Texas Eller andre Blue Cross Og Blue Shield Plan – Det Tillatte Beløpet er basert på vilkårene I Leverandørkontrakten og betalingsmetoden som gjelder på datoen for tjenesten. Betalingsmetodene som brukes kan omfatte diagnoserelaterte grupper( DRG), gebyrplan, pakkepriser, global prising, per døgn, case-priser, rabatter eller andre betalingsmetoder.
* For Sykehus Og Anlegg Andre Tilbydere, Leger Og Profesjonelle Andre Tilbydere som ikke inngår kontrakt MED BCBSTX I Texas Eller noen Annen Blue Cross Og Blue Shield Plan utenfor Texas (ikke-kontraherende Tillatte Beløp) – Det Tillatte Beløpet vil være mindre av: (i) Leverandørens fakturerte kostnader, eller; (ii) BCBSTX ikke-kontraherende Tillatte Beløp. Med mindre annet er angitt i denne delen, er det ikke-kontraherende Tillatte Beløpet utviklet fra base Medicare-deltakende refusjoner justert med en forhåndsbestemt faktor fastsatt av BCBSTX. En slik faktor skal ikke være mindre enn 75% og vil utelukke Eventuelle Medicare justering(er) som er basert på informasjon om kravet.
Til Tross for foregående setning, er det ikke-kontraherende Tillatte Beløpet For Hjemmehelsetjenesten utviklet fra base Medicare national per besøksbeløp for lav utnyttelsesbetalingsjustering, ELLER LUPA, episoder etter Hjemmehelsedisiplintype justert for varighet og justert med en forhåndsbestemt faktor fastsatt AV BCBSTX. En slik faktor skal ikke være mindre enn 75% og skal oppdateres med jevne mellomrom.
Når En Medicare-refusjonssats ikke er tilgjengelig eller ikke kan bestemmes basert på informasjonen som er sendt inn på kravet, vil Det Tillatte Beløpet for Ikke-kontraktsleverandører representere en gjennomsnittlig kontraktssats samlet for Nettverksleverandører justert med en forhåndsbestemt faktor fastsatt av BCBSTX. En slik faktor skal ikke være mindre enn 75% og skal oppdateres ikke mindre enn annethvert år.
BCBSTX vil benytte de samme kravbehandlingsreglene og / eller redigeringene som de benytter i behandlingen Av Deltakende Leverandørkrav for behandling av krav som er sendt inn av Ikke-kontraherte Leverandører, som også kan endre Det Tillatte Beløpet for en bestemt tjeneste. I tilfelle BCBSTX ikke har noen krav endringer eller regler, KAN BCBSTX utnytte Medicare krav regler eller endringer som brukes Av Medicare i behandlingen av kravene. Det Tillatte Beløpet vil ikke inkludere eventuelle tilleggsbetalinger som kan være tillatt i Henhold Til Medicare lover eller forskrifter som ikke direkte kan henføres til et bestemt krav, inkludert, men ikke begrenset til, uforholdsmessig andel og høyere medisinske utdanningsutbetalinger.
enhver endring I Medicare refusjonsbeløpet vil bli implementert av BCBSTX innen nitti (90) dager etter den effektive datoen at en slik endring er implementert av Centers For Medicaid Og Medicare Services, eller dens etterfølger.
Det ikke-kontraherende Tillatte Beløpet tilsvarer ikke Leverandørens fakturerte kostnader, Og Deltakere som mottar tjenester fra En Ikke-kontraherende Leverandør, vil være ansvarlige for forskjellen mellom det Ikke-kontraherende Tillatte Beløpet og Den ikke-kontraherende Leverandørens fakturerte kostnad, og denne forskjellen kan være betydelig. For å finne UT BCBSTX ikke-kontraherende Tillatte Beløpet for en bestemt tjeneste, Deltakerne kan ringe kundeservice på nummeret på baksiden AV BCBSTX Id-Kort.
* ved flere operasjoner-Det Tillatte Beløpet for alle kirurgiske inngrep som utføres på samme pasient på samme dag, vil være beløpet for enkeltprosedyren med det Høyeste Tillatte Beløpet pluss en bestemt prosentandel Av Det Tillatte Beløpet for hver av de andre dekkede prosedyrene som utføres.
* for prosedyrer, tjenester eller forsyninger gitt Til Medicare mottakere-Det Tillatte Beløpet vil ikke overstige Medicares begrensende kostnad.
* For Dekkede Legemidler som gjelder For Deltakende Og Ikke-Deltakende Apotek – Det Tillatte Beløpet for Deltakende Apotek vil være basert på bestemmelsene i kontrakten MELLOM BCBSTX og Det Deltakende Apoteket som gjelder på tjenestedagen. Det Tillatte Beløpet for Ikke-Deltakende Apotek vil være basert på Deltakende Apotek kontrakt rate.
