DISKUSJON
Phrenic nerveskade forårsaker membranmuskeldysfunksjon som resulterer i nedsatt arbeid og effektivitet av pusten. Lammelse av membranen kan gi alvorlige respiratoriske vanskeligheter på grunn av den paradoksale bevegelsen av den berørte membranen og et lignende skifte av mobil mediastinum. Tachypnø, atelektase, pneumoni og fortsatt respiratorisk distress og co2 retensjon kan utvikles etter ekstubasjon. Diafragmatisk dysfunksjon kan føre til manglende evne til pasienten å bli avvent fra mekanisk ventilasjon etter operasjon.
Lammelse av membranen oppstår vanligvis etter traumer til phrenic nerve. Hos barn er de vanligste etiologiene fødselstraum10 – 13 og medfødt diafragmatisk eventrasjon.14 insidensen av ensidig phrenic nervelammelse etter pediatrisk hjerteoperasjon er rapportert i forskjellige serier å variere fra 0,46% til 4,6%, med den høyeste insidensen etter En Blalock-Taussig shunt.15
I alle aldersgrupper ER DP rapportert med økende frekvens etter åpen hjerteoperasjon 16 – 21 og er hovedsakelig relatert til lokal avkjøling.22 HOS voksne HAR DP også blitt rapportert etter eksternt trauma23 eller som følge av tumorvekst.
diagnosen DP foreslås når brystradiografien viser en hevet membran og bekreftes av øsofagale og gastriske trykkmålinger, 24 fluoroskopi, ultralyd og, mest definitivt, VED EMG-stimulering. Sniff-testen gir ingen fordel over ultralyd, som bør betraktes som den valgte diagnostiske metoden.25
jo yngre pasienten er, jo mer alvorlige konsekvensene av ensidig phrenic lammelse. Barn eldre enn 2 år tolererer DP bedre og kan bli extubated tidlig uten plication. Voksne tolererer DP og er generelt i stand til å kompensere for ineffektiv mekanisk respiratorisk funksjon. Mange studier har vist at de fleste tilfeller av phrenic nerve lammelse etter hjertekirurgi er forbigående og uten klinisk betydning. Noen voksne krever imidlertid fortsatt mekanisk ventilasjon, og I DISSE DP er bare en faktor som bidrar til deres postoperative lungesvikt. Ipsilateral pneumoni kan vedvare og forstyrre avvenning. Andre voksne kan være vellykket avvent fra ventilatoren, men forblir sterkt begrenset i aktivitet.
Diafragmatisk plication er ment å redusere lungekompresjon, stabilisere thoracic bur og mediastinum, og styrke respiratoriske virkningen av interkostalrom og magemusklene. Mer effektiv membranrekruttering skjer etter plicering som fører til økt membranstyrke og maksimal frivillig ventilasjon. Studier har vist objektive bevis for at alle lungevolum med unntak AV FRC er forbedret etter plication.6-8, 26, 27 den gunstige effekten av diafragmatisk plication har vist seg å være langvarig og forstyrrer ikke retur av diafragmatisk funksjon som kan oppstå spontant innen 18 måneder, men kan ta så lenge som 3 år. Hos barn opprettholder den plicerte membranen sin vekst i forhold til den andre siden.28
mens noen studier20, 29 har vist at utvinning skjer spontant hos 90% av barna, en gjennomsnittlig tid på 40,8 dager til ekstubasjon er nødvendig. Det har derfor utviklet seg enighet om at barn med DP som ikke kan avvennes etter 2 uker med mekanisk ventilasjon, skal gjennomgå plication.
resultatene i vår gruppe på 10 barn bekrefter fordelen av tidlig plication. Seks pasienter ble extubert innen 2-8 dager (gjennomsnittlig 3,5). Plikasjon ble utført hos den første pasienten etter 130 dager med mekanisk ventilasjon. På den tiden pasienten var så septisk at plication gitt liten fordel i akselererende extubation. Tre pasienter bukket seg for de alvorlige hemodynamiske komplikasjonene av deres medfødte hjertesykdom. Et bedre utvalg av pasienter kunne ha forhindret disse unødvendige operasjonene. Intervallet til plication i vår serie var for lang. I de tre første tilfellene hadde vi en læringskurve og måtte overbevise primærhelsetjenesten om effekten av prosedyren. Senere i vår erfaring ble intervallet forkortet, men har ennå ikke nådd den optimale perioden på 2 uker.
gruppen av 11 voksne pasienter viser en klar forskjell fra den pediatriske gruppen. Som forventet kunne de fleste voksne med DP avvike fra ventilasjon uten plication. Fire mekanisk ventilerte voksne ble plicert og bare en av dem ble avvent. De andre tre fortsatte å bli ventilert i lengre tid til de bukket seg for utviklingen av deres underliggende forhold og resulterende komplikasjoner. Retrospektivt var plication sannsynligvis ikke indisert hos disse pasientene fordi alle tre hadde alvorlig pulmonal parenkymal sykdom på tidspunktet for plication.
resultatene hos voksne med progressiv og svekkende dyspnø var gode. Det var ingen operativ dødelighet eller sykelighet, sykehusinnleggelse var kort, og resultatene var svært tilfredsstillende i alle tilfeller. Alle hadde en nedgang i åndenød målt ved ats dyspnoea scale og en forbedret livskvalitet og tilfredshet med operasjonen.
forbedringen i lungefunksjon over baseline målinger var betydelig. Enda mer imponerende var den store forbedringen i lunge perfusjon skanner. I alle tilfeller returnerte den kvantitative perfusjonsskanningen nesten til normal, noe som indikerer at hele forbedringen i lungefunksjonen faktisk skyldes økt ventilasjon og perfusjon på den opererte siden. De kombinerte resultatene av lungefunksjonstester og perfusjonsskanninger indikerer at den lammede siden var ansvarlig for respiratoriske klager.
vi konkluderer med at tidlig diafragmatisk plicering hos riktig utvalgte ventilerte spedbarn med DP gir umiddelbare fordeler og gode resultater og forhindrer komplikasjoner av langvarig mekanisk ventilasjon. En policy for tidlig diagnose AV DP og tidlig behandling ved bruk av plication hos barn med manglende avvenning bør vedtas. Spedbarn med alvorlig kardiomyopati og progressiv pulmonal parenkymal skade bør nektes kirurgi.
hos voksne er plication sjelden indikert som et middel til å akselerere avvenning fra mekanisk ventilasjon. Imidlertid kan voksne med kroniske symptomer ha stor nytte av plication. Kombinerte lungefunksjonstester og kvantitative perfusjonsskanninger er nyttige for å velge pasienter for denne prosedyren.
