Nåværende Behandling Av Toxoplasma Retinochoroiditis: En Evidensbasert Gjennomgang

Abstrakt

Mål. For å utføre en evidensbasert gjennomgang av behandlinger For Toxoplasma retinochoroiditis (TRC). Metoder. Et systematisk litteratursøk ble utført ved Hjelp Av PubMed-databasen og nøkkelfrasen «okulær toksoplasmosebehandling» og filteret for «kontrollert klinisk prøve» og «randomisert klinisk prøve» samt OVID medline (1946 Til mai uke 2 2014) ved hjelp av søkeordet «okulær toksoplasmose». De inkluderte studiene ble brukt til å evaluere de ulike behandlingsmodalitetene FOR TRC. Resultat. Det elektroniske søket ga totalt 974 publikasjoner hvorav 44 rapporterte om behandling av okulær toksoplasmose. Det var 9 randomiserte kontrollerte studier og ytterligere 3 komparative studier på behandling av akutt TRC med systemiske eller intravitreøse antibiotika eller på å redusere tilbakefall AV TRC. Endepunktene i studiene inkluderte forbedring av synsskarphet, inflammatorisk respons, endringer i lesjonsstørrelse, tilbakefall av lesjoner og bivirkninger av medisiner. Konklusjon. Det var motstridende bevis på effekten av systemiske antibiotika for TRC. Det er ingen bevis som støtter at ett antibiotikaregime er bedre enn et annet, så valget må informeres av sikkerhetsprofilen. Intravitreøs klindamycin med deksametason synes å være like effektiv som systemisk behandling. Det er for tiden nivå I bevis på at intermitterende trimetoprim-sulfametoksazol forhindrer tilbakefall av sykdommen.

1. Innledning

Okulær toksoplasmose er den vanligste årsaken til bakre uveitt og er vanligvis et resultat av en ervervet infeksjon forårsaket av protozoan Toxoplasma gondii . Den vanligste manifestasjonen av okulær toksoplasmose er Toxoplasma retinochoroiditt som vanligvis er en ensidig, unifokal, stor lesjon (større enn 1 diskdiameter) som vanligvis er forbundet med vitreitt som er i den bakre polen i to tredjedeler av tilfellene . En granulomatøs fremre kammer betennelse er hyppig, og retina vaskulitt (vanligvis arteriolitt) er tilstede hos omtrent en tredjedel av pasientene . Synsskarphet tap under akutt toxoplasma retinochoroiditis resultater fra vitreitis eller fra involvering av makula eller synsnerven. Synstap kan bli permanent på grunn av dannelse av et makulært arr eller på grunn av optisk atrofi, slik at 24% av pasientene har syn på 20/200 eller mindre i minst ett øye . Arrdannelse som følge Av Toxoplasma retinochoroiditis kan være forbundet med alvorlig synsfelt tap når det skjer nær den optiske platen .

Det er ingen konsensus om hva den beste behandlingen for Toxoplasma retinochoroiditt kan være. Den siste systematiske evidensbaserte gjennomgangen av litteraturen vurderte artikler publisert frem til juli 2011 . Det har vært betydelige tilleggsbidrag til litteraturen siden den gang, og vi ønsket å gjenta en systematisk evidensbasert gjennomgang av litteraturen som inkluderte våre observasjoner på de gjennomgåtte studiene. Vi utførte derfor denne oppdaterte systematiske litteraturgjennomgangen for å evaluere behandlingene for toxoplasma retinochoroiditt.

2. Litteratursøk

et PubMed-søk (National Library Of Medicine) ble utført ved hjelp av nøkkelfrasen «okulær toksoplasmosebehandling» og et filter for «kontrollert klinisk prøve» og » randomisert klinisk prøve.»I tillegg EN OVID medline (1946-Mai uke 2 2014) søk ble utført ved hjelp av søkeordet» okulær toksoplasmose.»Artikler var begrenset til artikler publisert på engelsk. Det var ingen restriksjoner på alder, etnisitet eller geografisk plassering av pasienter.

3. Resultater

Vi fant totalt 974 publikasjoner og gjennomgikk sammendragene for å velge publikasjoner som rapporterte om behandlingsresultater Av Toxoplasma retinochoroiditt. Vi fant 29 publikasjoner skrevet på engelsk rapportering om utfall av behandling Av Toxoplasma retinochoroiditt. Studiene brukte ulike kombinasjoner av endepunkter for å bestemme effekten og sikkerheten til medisinene. Alle studier rapporterte bedring av symptomer assosiert med okulær toksoplasmose etter behandling. Oppløsning eller forbedring i okulære funn ble sett innen varierende tidspunkter fra 6 uker til 20 måneder mellom studiene. Det var kilder til klinisk heterogenitet blant studier som varighet og alvorlighetsgrad av okulær toksoplasmose, alder og tidligere behandlinger brukt av pasienter. Terapier varierte også i doser, varighet, frekvens og kombinasjoner, noe som gjør det vanskelig å sammenligne på tvers av studier. Det var flere studier hvor skalaene som ble brukt til å evaluere endepunktparametere ikke var veldefinerte, og livskvalitet og subjektive vurderinger av behandlinger ble ikke funnet blant de gjennomgåtte studiene.

Vi brukte tre underposisjoner for å diskutere behandlinger Av Toxoplasma retinochoroiditt: systemiske antibiotikabehandlinger, intravitreøse antibiotikabehandlinger og behandlinger for å redusere hyppigheten av tilbakefall av toxoplasma retinochoroiditt.

3.1. Systemiske Antibiotikabehandlinger For Aktiv Toxoplasma Retinochoroiditt

I 1956 publiserte Perkins Og kollegaer en dobbeltmaskert, randomisert og kontrollert studie som inkluderte 43 pasienter med Toxoplasma retinochoroiditt behandlet ved bruk av enten en 2-ukers kur med pyrimetamin eller placebo, som viste statistisk signifikant forbedring sammenlignet med placebo . Siden den tiden har en rekke hovedsakelig ikke-komparative kasuserier blitt publisert som hevder at clindamycin, spiramycin , azitromycin , trimetoprim-sulfametoksazol , atovakon, alene eller i kombinasjon med pyrimetamin og/eller sulfadiazin er effektive i behandlingen av toksoplasmose. Gitt Selvbegrensende Natur Toxoplasma retinochoroiditis i immunkompetente individer noncomparative case serien har liten rolle i å etablere effekten av en bestemt agent, spesielt sammenlignet med etablerte behandlinger. Vi fant 2 retrospektive komparative studier, 2 prospektive komparative studier (selv om det var signifikant overlapping av pasienter rapportert i disse 2 studiene) og 4 randomiserte kontrollerte studier på systemisk behandling Av Toxoplasma gondii retinochoroiditt.

3.1.1. Prospektive Eller Retrospektive Komparative Studier

en retrospektiv, komparativ, enkeltsenterstudie publisert I 1962 Av Fajardo et al. sammenlignet effekten av 3 behandlingsregimer For Toxoplasma retinochoroiditt på 87 pasienter. Behandlingene besto av pyrimetamin (100 mg innledningsvis, deretter 50 mg), sulfadiazin (1 g qid) og metylprednisolon (4 mg tre ganger daglig); spiramycin (2 g hver gang) og metylprednisolon (4 mg tre ganger daglig); og metylprednisolon (4 mg tre ganger daglig) alene. Forfatterne rapporterte at intervallet til inaktivitet (oppløsning av betennelse og arrdannelse i retinal lesjon) var kortere i gruppen behandlet med pyrimetamin og sulfadiazin med en statistisk signifikant større andel av pasientene som ble inaktive innen de første 8 ukene sammenlignet med de andre behandlingene, uten forskjeller i visuelle utfall .

i en retrospektiv, komparativ og enkeltsenterstudie publisert Av Nolan og Rosen som rapporterte om 69 pasienter, ble effekten av 2 behandlinger for Toxoplasma retinochoroiditt sammenlignet med behandling med kortikosteroider eller observasjon . Behandlingene var enten pyrimetamin (100 mg startdose deretter 25 mg daglig) eller spiramycin (1-4 g daglig). Pyrimetamin, men ikke spiramycin, ble funnet å ha betydelig redusert helbredelsestiden .

resultatene ovenfor var i kontrast til den første rapporten fra en prospektiv multisenterstudie Fra Nederland som sammenlignet 3 behandlingsregimer med observasjon . Behandlingsregimene besto av enten pyrimetamin (100 mg i 1 dag, deretter 25 mg to ganger daglig), sulfadiazin (1 g qid), folinsyre (5 mg) og prednison (60 mg deretter taper); clindamycin (300 mg qid), sulfadiazin (1 g qid) og prednison (60 mg, deretter taper); eller trimetoprim-sulfametoksazol (160-800 mg to ganger daglig i 2 uker deretter 80-400 mg to ganger daglig). De rekrutterte 106 pasientene ble tildelt behandling avhengig av senteret der de ble behandlet( ikke tilfeldig); de ble tildelt observasjon hvis lesjonene var i periferien. Forfatterne rapporterte ingen signifikante forskjeller mellom behandlinger eller sammenligning av behandlingene med observasjon når det gjelder varighet av inflammatorisk aktivitet eller reduksjon i lesjonens størrelse. Visuelle utfall eller forekomst av tilbakefall ble ikke rapportert. Pyrimetamin-sulfadiazin-gruppen hadde den høyeste frekvensen av bivirkninger (52%), inkludert trombocytopeni, leukopeni, utslett og feber .

samme Gruppe Fra Nederland publiserte deretter en overlappende publikasjon med 149 pasienter fordelt på gruppene beskrevet ovenfor (antagelig var de 106 pasientene i deres tidligere publikasjon inkludert). Igjen var det ingen forskjell i varigheten av inflammatorisk aktivitet, synsskarphet eller tilbakefall (gjennomsnittlig 49% etter 3 år) mellom de behandlede og ubehandlede gruppene. Forfatterne rapporterte at det var markert nedgang (minst 0.5 diskdiameter) i lesjonens størrelse hos 49% av pyrimetaminbehandlede pasienter sammenlignet med 28% hos klindamycin-behandlede pasienter, 11% av trimetoprim-sulfametoksazol-behandlede pasienter og 20% i observasjonsgruppen. Forskjellen mellom pyrimetamingruppen og observasjonsgruppen var statistisk signifikant for dette tiltaket. Det skal bemerkes at lesjonsstørrelsen ble målt fra fundus-fotografier i behandlingsgruppene (da lesjonen var i den bakre polen) mens for lesjoner i observasjonsgruppene ble lesjonsstørrelsen estimert fra tegninger av perifer retina; sammenligningen kan derfor ha vært forutinntatt for å vise større effekt i behandlingsgruppene. Videre ble en chi-squared test brukt uten forsøk på å justere for flere sammenligninger. Videre hadde den opprinnelige publikasjonen i 1989 ikke funnet noen statistisk signifikant forskjell, og det var først da de ytterligere 33 pasientene ble lagt til at en slik forskjell ble funnet i 1993-papiret av samme gruppe . Det er derfor uheldig at etterfølgende vurderinger av litteraturen om behandling av okulær toksoplasmose har gitt mye vekt på dette funnet. Etter vårt syn støtter disse overlappende papirene bruken av observasjon for perifere lesjoner og antyder at alle behandlingene som ble brukt i studien hadde lignende effekt med pyrimetamin-sulfadiazin som hadde den verre systemiske sikkerhetsprofilen.

3.1.2. Randomiserte Kontrollerte Studier Av Orale Antimikrobielle Midler For Aktiv Toxoplasma Retinochoroiditt

Trippelbehandling versus Steroid Alene. En randomisert, placebokontrollert og dobbeltmaskert Studie av Acers sammenlignet effekten av pyrimetamin (200 mg på dag 1, 100 mg på dag 2, 50 mg på dag 3-15 og 25 mg på dag 16-56), trisulfapyrimidiner (2 g) og prednison 40 mg alene med prednison 40 mg mot aktiv toxoplasma retinokoroiditt. Bare 20 pasienter ble rekruttert til studien og randomisert 1 : 1 til hver av gruppene. Ingen forskjell ble funnet i tid til inaktivitet eller synsskarphet mellom de 2 gruppene. I pyrimetamin-trisulfapyrimidin-gruppen utviklet 30% av pasientene en bivirkning (vanligvis kvalme, anoreksi eller artralgi), med 1 pasient som utviklet alvorlig trombocytopeni . Studien ble begrenset av de lave pasientnumrene. Mens studien ytterligere stiller spørsmål ved effekten av rutinemessige systemiske antibiotika for Toxoplasma retinochoroiditt, kan det ikke overvurderes at flere studier siden har dokumentert at kortikosteroidadministrasjon uten antiparasittisk behandling kan føre til fulminant nekrotiserende retinochoroiditt og verre visuelle utfall .

Trimetoprim-Sulfametoksazol versus Trippelbehandling. En randomisert, enkeltblindet studie Av Soheilian et al. på 59 pasienter sammenlignet effekt og sikkerhet av trimetoprim-sulfametoksazol (160 mg-800 mg) mot klassisk terapi trippelbehandling med pyrimetamin (100 mg i 2 dager, deretter 25 mg daglig), sulfadiazin (2 g) og folinsyre (5 mg) med begge behandlingsgruppene som fikk adjuvant prednison. Randomisering var 1: 1. Ingen signifikante forskjeller ble funnet i form av lesjonsstørrelse, gjennomsnittlig forbedring i synsskarphet, tilbakefall og bivirkninger av legemiddelbehandling, selv om 5 pasienter (17%) i hver gruppe gikk tapt for oppfølging. En pasient i hver behandlingsgruppe utviklet en bivirkning på deres respektive behandling (begge utviklet et utslett). Forfatterne konkluderte med at trimetoprim-sulfametoksazol var et rimelig alternativ til klassisk trippelterapi; studien har imidlertid blitt kritisert for å bruke halvparten av dosen pyrimetamin og sulfadiazin som vanligvis brukes i klinisk praksis, samt det store antallet pasienter tapt for oppfølging og begrenset antall pasienter rekruttert til studien.

Azitromycin versus Trippelbehandling. To studier sammenlignet regimer med azitromycin mot trippelbehandling med pyrimetamin, sulfadiazin og folinsyre. I En 2002 randomisert, åpen og kontrollert studie, Bosch-Driessen et al. sammenlignet effekten av 4 uker azitromycin (250 mg)-pyrimetamin (100 mg på dag 1, deretter 50 mg)-folinsyre (15 mg) versus sulfadiazin (4 g)-pyrimetamin (100 mg på dag 1, deretter 50 mg)-folinsyre (15 mg), eller behandling av aktiv toxoplasma retinochoroiditt. Randomisering av de 43 pasientene var 1: 1. Begge gruppene fikk adjuvant prednison. Det var ingen signifikante forskjeller mellom behandlingsgruppene på varighet av inflammasjon, endring i lesjonsstørrelse, forbedring av synsskarphet eller risiko for tilbakefall. Bivirkninger var hyppigere i sulfadiazin-gruppen (64%), som krevde seponering av behandlingen hos 3 pasienter (14%). Bivirkninger var mindre vanlige i azitromycin-gruppen (33%), selv om 1 pasient i azitromycin-gruppen døde av en cerebral aneurisme i løpet av studien. Studien gir noen bevis på at azitromycin med pyrimetamin og folinsyre er et rimelig alternativ til sulfadiazin med pyrimetamin og folinsyre .

I en nyere randomisert, åpen studie, Balaskas et al. sammenlignet azitromycin (500 mg) med trippelbehandling bestående av 50 mg pyrimetamin, 4 g sulfadiazin (3 g hvis pasienten veide mindre enn 65 kg) og folinsyre (15 mg); begge gruppene fikk adjuvant prednison. Pasientene ble randomisert 1: 1 til hver av gruppene. Det var ingen signifikant forskjell i antall respondere på behandling, med alle pasientene som responderte på behandling i trippelterapigruppen og 90% av pasientene som responderte på behandling i azitromycin-gruppen. Bivirkninger som sykdomsfølelse, svimmelhet, hodepine og gastrointestinale forstyrrelser ble rapportert hos alle pasienter i trippelbehandlingsgruppen sammenlignet med ingen i azitromycin-gruppen. Studien var begrenset av små tall, etter å ha rekruttert totalt 19 pasienter . Derfor er spørsmålet om azitromycin er eller ikke like effektivt som trippelterapi fortsatt ubesvart, selv om det ser ut til at det tolereres bedre enn trippelterapi.

det er motstridende bevis på om systemiske antibiotika er effektive i behandlingen av toxoplasma retinochoroiditt i utgangspunktet, selv om overvekt av bevis tyder på noen effekter . Pyrimetamin er kjent for å ofte resultere i benmargssuppresjon som fører til trombocytopeni, leukopeni og anemi , mens alvorlig hepatotoksisitet er en velkjent komplikasjon av sulfadiazinbehandling , hudutslett, anoreksi, kvalme og lassitude er ganske vanlig med begge medisiner . Det er noen bevis , inkludert det fra randomiserte kliniske studier, som tyder på at trimetoprim-sulfametoksazol eller azitromycin ikke kan være mindre effektive enn pyrimetamin-sulfadiazin, og begge de tidligere har flere bivirkninger enn sistnevnte. Det er også noen bevis fra en prospektiv sammenlignende studie som tyder på at dette også kan være sant for clindamycin, selv om den systemiske sikkerhetsprofilen for clindamycin (hovedsakelig gastrointestinal opprørt) er verre enn trimetoprim-sulfametoksazol eller azitromycin . Interessant viste en nylig meta-analyse av behandling av toxoplasmisk encefalitt hos HIV-infiserte pasienter at trimetoprim-sulfametoksazol ikke var dårligere enn pyrimetamin-sulfadiazin . Trimetoprim-sulfametoksazol er lett tilgjengelig og er den minst kostbare av de to, så det kan være den beste førstelinjebehandlingen hvis klinikeren er tilbøyelig til ikke å observere Toxoplasma retinochoroiditt.

3.2. Intravitreøse Behandlinger For Toxoplasma Retinochoroiditt

Tabbara og kolleger viste effekten av periokulær clindamycin (subtenons eller retrobulbar) i en kaninmodell Av Toxoplasma retinochoroiditt på 1970-tallet . Dr. Peymans gruppe rapporterte deretter oppløsningen av betennelse og forbedring i synet etter intravitreøs klindamycin og dexametason (IVTCD) sammen med systemisk sulfadiazin i første trimester av graviditet hos en pasient med Toxoplasma retinochoroidittlesjon i makulopapillærbunten . To noncomparative retrospektive kasuserier beskrev henholdsvis 6 og 12 pasienter med Toxoplasma retinochoroiditt som ble behandlet MED IVTCD på grunn AV intoleranse, kontraindikasjon (graviditet) eller manglende respons på oral medisinering, og begge rapporterte funksjonell og anatomisk forbedring . Gitt den generelt selvbegrensende naturen av toxoplasma retinochoroiditis case-serier som ovenfor, fastslår ikke effekten av intravitreøs behandling for denne tilstanden. Vi fant 2 randomiserte kliniske studier som evaluerte intravitreøs klindamycin-deksametason for Toxoplasma retinochoroiditt .

3.2.1. Randomiserte, Kontrollerte Studier Som Evaluerte Intravitreøs Klindamycin-Deksametason For Toxoplasma Retinokoroiditt

I en randomisert, enkeltmaskert studie, Sohleilianet al. undersøkt effekten av intravitreøs klindamycin (1 mg) og deksametason (0,4 mg) sammenlignet med pyrimetamin (75 mg i 2 dager, deretter 25 mg), sulfadiazin (4 g i 2 dager, deretter 2 g daglig), folinsyre (5 mg) og prednison. De 81 pasientene som deltok i studien ble randomisert 1: 1 til hver gruppe og oppfølging var tilgjengelig hos 84% av pasientene. I IVTCD-gruppen krevde 47% av pasientene mer enn en injeksjon; IVTCD kunne gjentas hver 2. uke basert på klinisk respons etter undersøkerens skjønn. Ingen signifikante forskjeller mellom de to gruppene i det primære endepunktet reduksjon av lesjonsstørrelse ble rapportert; tilsvarende fant forfatterne ingen forskjeller mellom de to gruppene i forbedring av synsskarphet, oppløsning av glasslegemebetennelse eller tilbakefall (5,9% i hver gruppe innen 2 år). Det var 2 alvorlige bivirkninger i gruppen behandlet med trippelbehandling (1 pasient utviklet et alvorlig utslett og en annen trombocytopeni som nødvendiggjorde seponering av behandlingen i begge tilfeller); i gruppen som fikk IVTCD var det komplikasjoner relatert til injeksjonsstedet (subkonjunktivblødning), men ingen systemiske bivirkninger. Av notatet oppdaget studien At IgM-positive tilfeller reagerte bedre på klassisk terapi og IgM-negative tilfeller reagerer bedre PÅ IVCD-terapi når det gjelder reduksjon av lesjonsstørrelse . Det bør bemerkes at dosen av pyrimetamin og sulfadiazin brukt i denne studien var halvparten av dosen som vanligvis brukes i klinisk praksis i Usa; i tillegg var det et 16% tap for oppfølging, analyse ble ikke utført på en intent-to-treat basis, og tallene var begrenset, noe som begrenser den kliniske anvendeligheten av studiens funn.

En randomisert, enkeltmaskert studie av Baharivand og kolleger sammenlignet intravitreøs klindamycin (1 mg) og deksametason (0.4 mg) med pyrimetamin (75 mg i 2 dager, deretter 25 mg), sulfadiazin (2 mg i 2 dager, deretter 4 mg), folinsyre (5 mg) og prednison (50 mg) i 6 uker. Sekstiåtte pasienter ble randomisert 1: 1 til hver behandlingsgruppe. Det var ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene med hensyn til endring i synsskarphet, lesjonsstørrelse, oppløsning av betennelse eller tilbakefall. I IVTCD-gruppen fikk 88% av pasientene en enkelt injeksjon. Det ble rapportert 1 episode av levertoksisitet i trippelterapigruppen, og det var ingen bivirkninger i IVCD-gruppen. Det bør bemerkes at dosen av pyrimetamin som ble brukt i denne studien var halvparten av det i vanlig klinisk praksis i Usa .

til tross for begrensningene i de ovennevnte studiene, tyder overvekt av (for tiden begrenset) bevis på at intravitreøs klindamycin og deksametason er et rimelig alternativ til systemisk antimikrobiell behandling hos pasienter som ikke reagerer eller intolerante overfor orale Antitoksoplasmamedikamenter eller når disse er kontraindisert på grunn av graviditet. Videre avviser det nåværende beviset, mens det er svakt, ikke oppfatningen om AT DET IKKE er urimelig å bruke IVTCD som en førstelinjebehandling. Det skal bemerkes AT EN betydelig andel pasienter trenger IVTCD gjentatt hver 1-2 uke. Den største fordelen med denne behandlingen er den systemiske sikkerhetsprofilen, selv om det bør bemerkes at det har vært en kasusrapport om generalisert utslett etter intravitreøst klindamycin; pasienter med kjent allergi mot oral klindamycin kan derfor ikke være egnede kandidater for denne behandlingen .

3.3. Behandlinger For Å Redusere Tilbakevendende Forekomst Av Toxoplasma Retinochoroiditis

Tre tilnærminger har blitt evaluert for å hindre tilbakefall av toxoplasma retinochoroiditis. Den første slik tilnærming historisk var anvendelsen av laserfotokoagulering direkte på lesjonen eller i den umiddelbart omgivende netthinnen. For eksempel, i 1966, Spalter et al. presentert en saksserie på 24 pasienter med en historie med tilbakevendende toxoplasma retinochoroiditt hvis lesjoner var omgitt av laserfotokoagulering. I løpet av en oppfølgingsperiode fra 8 til 33 måneder var det bare 2 tilbakefall (8%), og disse var fjernt fra de behandlede lesjonene . Men i en sak serie på 35 pasienter som fikk laser fotokoagulasjon rundt foci Av Toxoplasma retinochoroiditis tilbakefall var 53% i 5 år . Videre, i en komparativ studie av 33 pasienter behandlet enten med laser rundt foci eller med trippelterapi, var det ingen forskjell i frekvensen av tilbakefall mellom de to gruppene . Laserfotokoagulering Av Toxoplasma retinochoroidittlesjoner er ikke en aktuell praksis for å forhindre tilbakefall gitt ovennevnte bevis.

en annen metode var bruk av atovakvon eller azitromycin for å behandle akutte Episoder Av Toxoplasma retinokoroiditt. Både atovakvon og azitromycin har vist cysticidal aktivitet i prekliniske modeller, og det hadde vært håpet at akutt behandling med ett av disse midlene ville forhindre tilbakefall av toxoplasma retinokoroiditt . Dessverre er det klart at dette ikke er tilfelle. Den største pasientserien behandlet med atovakvon var en retrospektiv kasuserie på 41 pasienter behandlet i 6 uker: tilbakefall var 27% med 2 år og 75% med 6 år . Tilsvarende, Rothova et al. publisert en retrospektiv case-serie på 11 immunkompetente pasienter som ble behandlet for toxoplasma retinokoroiditt med en 5-ukers kur med azitromycin; tilbakefall ble observert hos 27% av pasientene innen det første året . Videre, i en randomisert kontrollert studie som sammenlignet kombinasjonen av azitromycin med pyrimetamin versus sulfadiazin med pyrimetamin, var det ingen statistisk forskjell i hyppigheten av tilbakefall . Selv om atovakvon eller azitromycin er rimelige behandlingsalternativer for behandling av akutt Toxoplasma retinokoroiditt, har de derfor ingen rolle i å forebygge tilbakefall.

Langvarig bruk av Anti-Toxoplasma midler for å hindre tilbakefall har vært den tredje tilnærmingen evaluert. Faktisk, I en prospektiv, randomisert, og åpen studie, Silveira et al. studerte effekten av langvarig intermitterende trimetoprim-sulfametoksazol (160 mg–800 mg) på tilbakefall av toxoplasmatisk retinokoroiditt. I denne studien ble 124 pasienter med residiverende toxoplasma-chorioretinitt dokumentert klinisk og med positiv serologi for T. gondii randomisert 1 : 1 til en observasjonsgruppe eller til å motta trimetoprimsulfametoksazol hver 3. dag i 20 påfølgende måneder. Endepunktet for tilbakefall Av Toxoplasma retinochoroiditt ble møtt av 23,8% av pasientene i observasjonsgruppen og 6.6% av pasientene i behandlingsgruppen, en forskjell som var statistisk signifikant. Det var ingen kvalitative forskjeller mellom tilbakefall (f.eks. mengde betennelse, omfang av aktiv retinokoroiditt, etc.) i de 2 gruppene. Det bør bemerkes at 4 pasienter (15,5%) i behandlingsgruppen trakk seg fra studien på grunn av milde allergiske reaksjoner, mens ytterligere 2 pasienter (3,2%) i behandlingsgruppen og 4 pasienter (15,5%) i kontrollgruppen gikk tapt til oppfølging .

Mer nylig, Felix et al. publisert resultatene av en godt utført dobbel-maskert randomisert placebokontrollert studie på effekten av trimetoprim-sulfametoksazol på tilbakefall av toxoplasma retinochoroiditis. I denne studien, etter behandling for aktiv toxoplasma retinokoroiditt med trimetoprim-sulfametoksazol (160 mg–800 mg) i 45 dager, ble 95 pasienter randomisert 1: 1 til behandling med enten trimetoprim-sulfametoksazol eller placebo hver 2. dag. Etter 12 måneder hadde det ikke vært tilbakefall i behandlingsgruppen, mens tilbakefall ble observert hos 12,8% av pasientene i placebogruppen .

avslutningsvis er det holdepunkter for at intermitterende bruk av trimetoprim-sulfametoksazol (hver 2. -3. dag) etter en aktiv episode signifikant reduserer risikoen for tilbakefall i minst 1 år etter den aktive episoden. Med tanke på den lave prisen på denne medisinen, bør bruk av trimetoprim-sulfametoksazol sterkt vurderes i fravær av kontraindikasjoner.

4. Konklusjoner

vi bemerket motstridende bevis på effekten av systemiske eller intravitreøse antibiotika ved behandling Av Toxoplasma retinochoroiditt, med overvekt av bevis som tyder på at de er effektive. Selv om vi anerkjenner begrensningene i tilgjengelig dokumentasjon, ser det ut til at trimetoprim-sulfametoksazol kan være den beste førstelinjebehandlingen Av Toxoplasma retinokoroiditt, med intravitreøs klindamycin og deksametason som et alternativ for pasienter som er intolerante, ikke responderer eller med kontraindikasjon (for eksempel graviditet) til trimetoprim-sulfametoksazol. Det er nivå I bevis for at trimetoprim-sulfametoksazol tatt intermittent reduserer risikoen for tilbakefall.

vår gjennomgang diskuterte ikke adjuvant bruk av kortikosteroider, da Dette var godt dekket i en Svært nylig Cochrane-gjennomgang som ikke fant noe bevis fra randomiserte kontrollerte studier for å støtte deres bruk eller faktisk støtte bekymringer for at deres bruk som adjuvans til anti-Toxoplasma-behandling kan føre til verre utfall .

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.