det er et overskudd av variabilitet i helsevesenet, fra å behandle et barns øreinfeksjon med antibiotika versus vaktsom venter på hvordan man velger en sykdomsmodifiserende terapi (DMT) for en pasient med multippel sklerose (MS). Den siste gangen American Academy Of Neurology (AAN), den største organisasjonen av nevrologer I USA, publiserte en retningslinje om Bruk Av DMTs i MS var i 2002. Da denne artikkelen går til pressen, venter vi ivrig på den oppdaterte retningslinjen, som skal utgis på AANS årsmøte 21. -27. April 2018.
aan-retningslinjen gir en omfattende gjennomgang av Hver Av DMTs i stedet for en retningslinje med behandlingsveier som sett på noen andre områder (f.eks. onkologi). Dette betyr at selv etter publisering av den oppdaterte aan-retningslinjen, vil klinikere, pasienter og betalere ha liten veiledning når det gjelder å velge hvilke DMTs som skal prøve i hvilken rekkefølge.
Håp Fra Utlandet?
I mellomtiden publiserte European Committee For Treatment And Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) og European Academy Of Neurology (EAN) nylig sin retningslinje for farmakologisk behandling AV MS med sikte på å muliggjøre «homogenitet av behandlingsbeslutninger over Hele Europa.»1
selv om guideline steering committee gjorde en utmerket jobb med å formulere spørsmål og gi anbefalinger, ikke forvent at retningslinjen skal skissere nøyaktig behandling av individuelle PASIENTER MED MS. Selv om Dette ofte kalles Medisinens Kunst, forlater det behandling av klinikere, pasienter og betalere med ubesvarte spørsmål om hvordan enkelte pasienter skal behandles. De publiserte retningslinjene gir mer veiledning om hvilke spørsmål som bør vurderes i den delte beslutningsprosessen mellom klinikere og individuelle pasienter.
Emner Fokusert på Av Retningslinje Task Force
retningslinjen task force, som består Av Europeiske MS eksperter, fokusert sin diskusjon på:
1. Tidlig behandling hos pasienter med klinisk isolert syndrom (CIS).
2. Behandling hos pasienter med etablert sykdom, både relapsing og progressiv.
3. Overvåking av behandlingsrespons.
4. Behandlingsstrategier i tilfelle utilstrekkelig respons.
5. Seponering av behandling og / eller bytte.
6. Behandling i spesielle situasjoner(graviditet).
Spørsmål Stilt Av Guideline Task Force
for å ta opp diskusjonstemaene stilte guideline task force 3 terapeutiske intervensjonsspørsmål og 7 kliniske ledelsesspørsmål som følger:
1. Hva er fordelen med Å starte DMT sammenlignet med ingen behandling for PASIENTER med CIS?
2. HVA er fordelen med EN DMT versus en annen eller ingen behandling for pasienter med relapserende remitterende multippel sklerose (RRMS) og sekundær progressiv MS?
3. HVA er FORDELEN med DMT sammenlignet med ingen behandling for pasienter med primær progressiv MS?
4. Forutsier tilstedeværelsen av tidlig sykdomsaktivitet (tilbakefall og/eller uførhetsprogresjon og/ELLER MR-aktivitet ved 6 måneder og 12 måneder) en økt risiko for fremtidig uførhet for PASIENTER med tilbakevendende MS behandlet med DMT?
5. Bør en oppfølging MR utføres innenfor en forhåndsdefinert tidsramme for å overvåke behandlingsrespons og sikkerhet FOR MS-pasienter behandlet med DMT?
6. Hva er fordelen med å bytte mellom interferon og glatirameracetat versus å bytte til mer effektive legemidler for pasienter med relapsing MS behandlet med interferon eller glatirameracetat og med tegn på tidlig sykdomsaktivitet (tilbakefall og/eller uførhetsprogresjon og/ELLER MR-aktivitet ved 6 og 12 måneder)?
7. Er det risiko for tilbakefall og / eller rebound sykdomsaktivitet (økt risiko for tilbakefall, uførhetsprogresjon og/ELLER MR-aktivitet) for pasienter med tilbakefall AV MS som slutter å ta et svært effektivt legemiddel?
8. Hva er fordelen med videre behandling for pasienter MED relapsing MS som slutter å ta et svært effektivt legemiddel?
9. Hva er fordelen med å fortsette behandlingen kontra å stoppe behandlingen for pasienter med tilbakevendende MS behandlet med DMT som forblir stabile over en lang tidsperiode?
10. Hva bør den terapeutiske tilnærmingen være for kvinner med MS behandlet med DMT som ønsker å bli gravid eller som har en uplanlagt graviditet?
Retningslinjeanbefalinger
denne retningslinjen ble utviklet ved hjelp av nøye metodikk, inkludert elektroniske databasesøk, lesing av individuelle publiserte artikler og vurdering av potensiell skjevhet i de refererte studiene. Guideline task force brukte en 3-runde konsensusprosess for å komme fram til 21 anbefalinger som ble gradert som konsensus, sterke og svake anbefalinger.
Konsensus Uttalelser. Det er 9 anbefalinger som oppnådde full konsensusavtale fra arbeidsgruppens medlemmer.
1. Sentre med tilstrekkelig infrastruktur for å gi riktig pasientovervåking, omfattende vurdering og evnen til å oppdage og håndtere bivirkninger bør være de eneste stedene HVOR DMT er gitt.
2. For aktive RRMS, velge blant det brede spekter av tilgjengelige legemidler som spenner fra beskjedent effektive til svært effektive avhenger av pasientens egenskaper og komorbiditet, sykdom alvorlighetsgrad og aktivitet, legemiddel sikkerhetsprofil, og tilgjengeligheten av stoffet.
3. Preparatomtalen bør alltid konsulteres for dosering, spesielle advarsler, forholdsregler for bruk, kontraindikasjoner og overvåking av bivirkninger og potensielle skader.
4. For å overvåke behandlingsrespons bør standardisert hjernemri utføres omtrent 6 måneder og 12 måneder etter behandlingsstart. Timing av Begge Mr-Er kan justeres, med tanke på stoffets mekanisme og virkningshastighet og pasientens sykdomsaktivitet (inkludert kliniske og MR-tiltak).
5. Måling av nye Eller utvetydige forstørrede t2-lesjoner er den foretrukne MR-metoden for overvåking av RESPONS på DMT, supplert med gad-forsterkende lesjoner. Evaluering av disse parametrene krever høy kvalitet, standardisert MR-skanning og tolkning av høyt kvalifiserte lesere med erfaring i MS.
6. Bruk standardisert referanse hjerne MR for å overvåke behandlingssikkerhet som følger:
a. årlig for pasienter med lav risiko progressiv multifokal leukoencefalopati (pml)
b. hver 3. til 6. måned for høyrisiko pml-pasienter (John Cunningham virus positive, natalizumab behandlingsvarighet over 18 måneder)
c. ved start eller seponering av enhver behandling for pasienter med høy risiko FOR PML som bytter behandling.
7. Vurder pasientkarakteristika og komorbiditeter, sikkerhetsprofil for legemiddel og sykdomsaktivitet og alvorlighetsgrad ved avgjørelse av endringer i behandlingen i samråd med pasienten.
8. Vurder å starte et annet svært effektivt stoff når behandling med et svært effektivt stoff stoppes på grunn av ineffektivitet eller sikkerhetsproblemer. Sykdomsaktivitet (klinisk OG MR), jo større aktivitet, jo høyere haster for å starte ny behandling;
b. halveringstid og biologisk aktivitet av det forrige stoffet;
c. potensialet for gjenopptatt sykdomsaktivitet eller til og med rebound (spesielt med natalizumab).
9. Informer alle fertile kvinner om at MED unntak av glatirameracetat 20 mg/mL, er INGEN DMT godkjent for bruk under graviditet.
Sterke Anbefalinger. Det er 3 tilleggsanbefalinger som fikk nok godkjenning til å bli vurdert som sterke.
1. Tilby interferon eller glatirameracetat til pasienter med CIS og et unormalt MR-bilde med lesjoner som tyder PÅ MS som ikke oppfyller kriteriene for MS.
2. Tilby tidlig behandling til pasienter med aktiv RRMS som definert av kliniske tilbakefall og / ELLER MR-aktivitet (aktiv lesjon, kontrastforsterkende lesjoner og nye Eller utvetydige forstørrede t2-lesjoner vurdert minst årlig). DETTE inkluderer CIS som oppfyller dagens diagnostiske kriterier for MS.
3. Tilby et mer effektivt legemiddel til pasienter behandlet med interferon eller glatirameracetat som viser tegn på sykdomsaktivitet vurdert som anbefalt i denne retningslinjen.
Svake Anbefalinger. Ytterligere 9 anbefalinger fikk nok støtte til å bli inkludert som svake anbefalinger.
1. Vurdere behandling med interferon-1a (sc) eller-1b for pasienter med aktiv sekundær progressiv MS tar hensyn, i diskusjon med pasienten, tvilsom effekt, og sikkerhet og toleranse profil av disse legemidlene.
2. Vurder behandling med mitoksantron for pasienter med aktiv sekundær progressiv MS, idet det tas hensyn til, i diskusjon med pasienten, effekten og spesielt sikkerhets-og tolerabilitetsprofilen til dette legemidlet.
3. Vurder behandling med ocrelizumab eller kladribin (ikke godkjent I USA) for pasienter med aktiv sekundær progressiv MS.
4. Vurder behandling med ocrelizumab hos pasienter med primær progressiv MS.
5. Vurder å kombinere MR med kliniske tiltak ved evaluering av sykdomsutvikling hos behandlede pasienter.
6. Ved behandlingsbeslutninger bør muligheten for gjenopptatt sykdomsaktivitet eller til og med rebound vurderes når behandlingen avsluttes, spesielt med natalizumab.
7. Vurdere å fortsette EN DMT hvis en pasient er stabil (klinisk OG PÅ MR) og viser ingen sikkerhet eller toleranse problemer.
8. Hvis det er høy risiko for reaktivering av sykdommen hos kvinner som planlegger graviditet, bør du vurdere å bruke interferon eller glatirameracetat inntil graviditeten er bekreftet. I noen svært spesifikke (aktive) tilfeller kan det også vurderes å fortsette denne behandlingen under graviditet.
9. For kvinner med vedvarende høy sykdomsaktivitet anbefales det generelt å utsette graviditeten. For de som, til tross for dette rådet, fortsatt bestemmer seg for å bli gravid eller ha uplanlagt graviditet:
a. behandling med natalizumab gjennom graviditet kan vurderes etter full diskusjon av potensielle implikasjoner.
b. behandling med alemtuzumab kan være et alternativ terapeutisk alternativ for planlagt graviditet i svært aktive tilfeller, forutsatt at et 4-måneders intervall er nøye observert fra siste infusjon til unnfangelse.
Hva Den Europeiske Retningslinjen Ikke Gjør
den felles ECTRIMS / EAN-retningslinjen dikterer ikke bruk av spesifikk DMT for individuelle pasienter, men gir heller bred veiledning om riktig BRUK av DMT. I TILLEGG tar retningslinjene ikke opp det nåværende grunnleggende underliggende spørsmålet i MS-behandling: om pasienter skal startes med lavere effekt (men potensielt sikrere DMTs) og eskaleres etter behov, eller om alle pasienter skal startes Med DMTs med høyest effekt først.
Ser Fremover
For å ta opp spørsmålet om eskalering terapi versus initiere HØYERE effekt DMT fra utbruddet, pågående og planlagte kliniske studier, samt reelle registerdata vil hjelpe i å flytte MS samfunnet mot større konsensus. Det er viktig at når vi fortsetter disse diskusjonene, engasjerer forskere og klinikere aktivt pasientsamfunnet.
Har DU et minutt FOR MS? Del @KantorNeurology
1. Merknad om kopiering: Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. ECTRIMS / EAN Retningslinje for farmakologisk behandling av personer med multippel sklerose. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 Februar; 25 (2): 215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
President Emeritus Av Florida Society Of Neurology
Grunnlegger Av Det Medisinske Partnerskapet 4 MS (MP4MS)
Programdirektør, Nevrologi Residency
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
