Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery

Case Report: Mrs. G er en 65 år gammel pensjonert bankmann som har hatt Canadian Cardiovascular Society KLASSE III angina for de siste 2 månedene og symptomatisk claudicatio intermittens for det siste året. Hennes tidligere medisinske historie er unremarkable bortsett fra tilstedeværelsen av flere vaskulære risikofaktorer(røyking, hypertensjon, dyslipidemi og diabetes). Koronar angiografi avslørte trippelkar sykdom som involverer venstre fremre nedadgående, andre stumpe marginale og høyre kranspulsårer, samt akinetiske fremre og nedre vegger, med en estimert utkastningsfraksjon på 30%. Carotid duplex avslørte 40% stenose av den høyre indre halspulsåren og 60% stenose av den venstre indre halspulsåren. En brystrøntgen viste en mulig kalsifisert stigende aorta. Pasienten ble henvist til behandling av koronar bypass (CABG) kirurgi. Er Mrs. G en kandidat for off-pump CABG? Hva er indikasjoner, forholdsregler og hensyn som letter beslutninger om off-pump CABG kirurgi?

Konvensjonell CABG-kirurgi bruker kardiopulmonal bypass (CPB) for å tillate hjertekirurger å operere på et ubevegelig hjerte som har blitt arrestert ved hjelp av kardioplegi. CABG MED CPB (on-pump CABG) ble raskt gullstandarden kirurgisk prosedyre for myokardial revaskularisering, da det tillot kirurger å omgå flere kranspulsårer med større kontroll og presisjon. Men nylig har det vært økende interesse for utvikling og bruk av teknologier som tillater kirurger å utføre CABG kirurgi uten CPB (kjent som off-pump CABG ELLER OPCAB).

Begrunnelse For UTVIKLINGEN AV OPCAB Kirurgi

CPB er ikke en godartet intervensjon. Det er forbundet med en rekke negative konsekvenser som primært er relatert til en systemisk inflammatorisk respons fremkalt ved aktivering av cellulære og humorale mediatorer når sirkulerende blod kommer i kontakt med DEN ekstrakorporale kretsen AV CPB-maskinen. De biokjemiske, cellulære og molekylære aspektene ved denne pumpeinduserte inflammatoriske responsen antas å bidra til postoperativ myokardial, nyre-og nevrologisk dysfunksjon, koagulopatier, respiratorisk svikt og multippel organdysfunksjon.1,2 on-pump CABG er også forbundet med mikroembolisering av gassformige og partikler fra blodkomponenter og lipider når de sykles GJENNOM CPB-kretsen, 3 en prosess som er involvert i utviklingen av postoperativ nevrologisk og kognitiv dysfunksjon.

utviklingen OG anvendelsen AV OPCAB-teknologi har i stor grad vært drevet av håp om å redusere forekomsten og/eller alvorlighetsgraden av disse uønskede utfallene ved Å utføre CABG-kirurgi uten CPB. Drivkraft for denne teknologien har vært drevet av rapporter som indikerer en reduksjon i tidlig dødelighet, 4-7 tidlig nevrokognitiv dysfunksjon, 8-11 slag, 7, 12-14 og nyresvikt15 – 17 sammenlignet med utfall hos pasienter som gjennomgår konvensjonell CABG med CPB.

OPCAB-Teknologi

Vellykket OPCAB-kirurgi avhenger av optimalisering av hjerteposisjonering for å få tilgang til målkoronære kar, hjertestabilisering for å dempe lokal hjerteveggbevegelse rundt det distale anastomotiske stedet, og teknikker rettet mot å minimere myokardskade fra avbrudd av koronar perfusjon mens tilstrekkelig visualisering av det distale anastomotiske stedet.

Hjerteposisjonering

I Motsetning til CABG på pumpen, er hemodynamisk kompromiss MED OPCAB kirurgi en bekymring under hjerteposisjonering. Løfting og rotasjon av hjertet UNDER OPCAB kan endre slike hemodynamikk som hjerteutgang, gjennomsnittlig arterielt trykk, slagarbeid, venstre ventrikulær endediastolisk trykk og høyre atrialt trykk. Som forventet oppstår større endringer når hjertet er plassert for å utsette sideveggen sammenlignet med det fremre aspektet av hjertet.18-20 disse hemodynamiske effektene er først og fremst knyttet til kompresjon og geometrisk forvrengning som oppstår når hjertet forskyves ved hjelp av enten konvensjonelle dype perikardiale tilbaketrekningssømmer eller suturerte stockin.19 Væske og inotrop bruk i tillegg til å plassere pasienten I Trendelenburg-posisjonen kan begrense disse effektene18 og forhindre intraoperativ konvertering til CPB.21

enheter For Hjerteposisjonering som er tilgjengelige for BRUK UNDER OPCAB, er generelt sugeinnretninger som trekker hjertet opp enten ved apikal eller ikke-apikal festing (Figur 1 og Figur 2). Sepic et al19 rapportert at målet fartøy eksponering ved hjelp av en apikal sugeanordning resulterte i nær-baseline hemodynamics sammenlignet med eksponering ved hjelp av dype perikard tilbaketrekning suturer.

Hjerteveggbevegelsesstabilisering

Lokal immobilisering av hjerteveggen på stedet for koronar arteriotomi er viktig for å muliggjøre optimal anastomotisk suturering. En rekke enheter har blitt utviklet der kirurger kan immobilisere små områder av hjertet enten ved lokal kompresjon til den epikardiale overflaten av hjertet eller ved vakuumsuging for å trekke opp på epikardiet rundt målet arteriotomi stedet. Noen enheter, som Coro-Vasc-Systemet (CoroNeo Inc), bruker silastiske snarer som sløyfes rundt målkoronarbeholderen og deretter festes til en liten immobile plate, og dermed immobiliserer målbeholderen direkte (Figur 1). Som med hjerteposisjonering, kan hjerteveggs immobiliseringsinnretninger som brukes under OPCAB-kirurgi også kompromittere hemodynamisk stabilitet, en effekt som er observert med både kompresjonstype og sugetype immobilisatorer.22

Forebygging Av Intraoperativ Myokardiskemi

Forskyvning av det bankende hjertet, kombinert med lokal veggbevegelsesfiksering under OPCAB-kirurgi, kan forstyrre koronar blodstrøm og bidra til myokardisk iskemi.23,24 videre er det vanligvis nødvendig med midlertidig okklusjon av målkoronarkaret under OPCAB-kirurgi for å muliggjøre tilstrekkelig visualisering for opprettelse av distal anastomose. Dette fører til regional myokardiskemi og kan bidra til hemodynamisk ustabilitet.

Intraluminale shunter kan plasseres i det anastomotiske karet, noe som muliggjør distal perfusjon under bypasstransplantasjon (Figur 2). Flere studier har rapportert at disse shuntene er trygge, beskytter det regionale myokardiet mot iskemi og forhindrer venstre ventrikulær dysfunksjon.24-27 fordi distal regional iskemi generelt er lokalisert, forbigående og godt tolerert, spesielt i tilfeller av bypass til et okkludert fartøy, brukes shunter bare når det er nødvendig for å minimere risikoen for skade på fartøyet via intraluminal koronar manipulasjon og påfølgende graftfeil.28

Andre teknikker, inkludert passiv og aktiv distal koronar perfusjon gjennom koronararterien som blir omgått, er utviklet og studert.29-33 Passiv distal koronar perfusjon innebærer shunting av blod typisk fra enten aorta eller lårarterien gjennom til det distale koronarmålet, mens aktiv perfusjon bruker en in-line pumpe for å øke strømmen til den distale koronararterien. Studier som undersøker den fysiologiske effekten av aktiv versus passiv distal koronar perfusjon har vist at aktiv distal koronar perfusjon gir overlegen myokardbeskyttelse sammenlignet med passiv perfusjon.31,32

Pasientvalg

FØR utviklingen av teknologi som ga kirurger sikker tilgang til de laterale og bakre koronararteriene, VAR OPCAB-kirurgi forbeholdt pasienter som trengte enkel eller dobbel koronar bypass av fremre fartøy, for pasienter som hadde en tendens til å være yngre, og for de som hadde intakt venstre ventrikulær funksjon. Ettersom flere koronar bypasser som dekker alle koronare områder ble mulig med utvikling av hjerteposisjonerings-og stabiliseringsenheter, var opcab-kirurgi rettet mot de pasientene som hadde høy risiko for komplikasjoner fra CPB og dermed ville få mest mulig nytte AV OPCAB. Slike pasienter hadde en tendens til å være eldre og ha komorbide tilstander, som karotidsykdom, nyresvikt, kronisk lungesykdom, perifer vaskulær sykdom og aterosklerotisk stigende aorta sykdom.34 ettersom teknologien har avansert og kirurger har blitt komfortable med Å utføre OPCAB-kirurgi, har EN mer mangfoldig pasientpopulasjon gjennomgått CABG off-pump. Retrospektive studier viser at denne prosedyren er trygg og godt tolerert av de fleste pasienter. Faktisk tror kirurger som rutinemessig bruker DENNE teknologien at opptil 90% av pasientene som henvises til CABG, trygt kan gjennomgå OPCAB-kirurgi.35 videre kan pasienter med høyere risiko, inkludert DE som gjennomgår REOPERATIV CABG, diabetikere og eldre, få mest mulig nytte AV opcab-kirurgi.36 Hemodynamisk ustabilitet eller dårlige mål (dvs. intramyokardiale og/eller diffus syke kar) anses å være absolutte kontraindikasjoner FOR OPCAB-kirurgi. Andre forholdsregler og relative kontraindikasjoner er oppført I Tabell 1.

Nyere Bevis

Med den økende interessen FOR opcab kirurgi i løpet AV det siste tiåret, har EN rekke studier rapportert sikkerhet OG effekt AV OPCAB. Faktisk viser randomiserte studier AT OPCAB-kirurgi gir resultater som er minst sammenlignbare med on-pump-kirurgi i tidlig og midtveis postoperative perioder, og AT OPCAB-kirurgi har fordeler på en rekke områder37-44 (Tabell 2).

Hva Holder Fremtiden?

DET siste tiåret har vært vitne til en enorm interesse FOR OPCAB-teknologi med lovende foreløpige resultater i ulike populasjoner. Spørsmål rundt tilstrekkeligheten av langsiktig revaskularisering med OPCAB forblir; men i løpet av de neste årene vil resultatene av sen oppfølging bli rapportert for å avgjøre OM OPCAB er forbundet med langsiktig graft patency, en av de viktigste hensynene til denne teknikken. I mellomtiden SYNES OPCAB-teknologien å være trygg og å tilby like, om ikke bedre, kortsiktige resultater. Som hjertekirurger bli mer komfortabel med teknikken, er det forventet at innen år 2005, opp til 50% AV CABG kirurgi vil bli utført off-pumpe.45 OPCAB kirurgi er teknisk mer krevende og har en brattere og lengre læringskurve. ETTER HVERT SOM OPCAB blir hyppigere, vil hjertekirurgiske praktikanter ha mulighet til rutinemessig å innlemme DET i oppholdsopplæringen. Enheter som de suturløse koronare anastomotiske kontaktene har potensial til å transformere denne teknisk utfordrende prosedyren til en som lettere utføres.46

Fru G gjennomgikk opcab-kirurgi med en venstre indre thoraxarterie til venstre fremre synkende arterie og venstre radial T-graft (fra venstre indre thoraxarterie) til den andre stumpe marginale og distale bakre synkende arterien (Figur 3). Hennes perioperative kurs var unremarkable, og hun ble tømt fra sykehus på dag 4 etter operasjonen. VED Å bruke OPCAB-teknologien og radial t-podning ble fullstendig revaskularisering oppnådd uten manipulering eller kanylering av aterosklerotisk aorta.

Merk Lagt Til I Proof

under gjennomgangsprosessen ble det publisert flere kliniske studier som sammenlignet OPCAB med ON-pump CABG. I en randomisert studie Viste Khan et al47 AT OPCAB forårsaket mindre myokardskade og var like trygg som koronar kirurgi på pumpen, men det resulterte i lavere graft-patency-priser etter 3 måneder, noe som kan påvirke langsiktige resultater. I en randomisert enkeltsenterstudie utført på 300 pasienter som krevde CABG-kirurgi, Var Legare et al48 ikke i stand til å demonstrere noen fordel MED OPCAB når DET gjelder pasientmorbiditet vurdert med hensyn til dødelighet, transfusjon, perioperativt MI, hjerneslag, ny atrieflimmer, sternal sårinfeksjon eller lengden på sykehusinnleggelsen. Lignende konklusjoner ble nådd Av Gerola et al.49

Fotnoter