Oftalmologer undersøker årsaker, konsekvenser av pseudoexfoliation syndrom

Utgave: juni 25, 2016

LEGG TIL EMNE I E-POSTVARSLER

Motta en e-post når nye artikler er lagt ut på

vennligst oppgi din e-postadresse for å motta en e-post når nye artikler er lagt ut på .

Abonner

LAGT TIL E-POSTVARSLER

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler
Tilbake Til Healio

vi kunne ikke behandle forespørselen din. Vennligst prøv igjen senere. Hvis du fortsatt har dette problemet, vennligst kontakt [email protected].
Tilbake Til Healio

Pseudoexfoliation glaukom er en aggressiv, asymmetrisk, sneaky, syn-truende sykdom.

Pseudoexfoliation, Også kalt eksfolieringssyndrom (XFS), er den vanligste identifiserbare årsaken til åpenvinklet glaukom over hele verden. XFS er preget av «produksjon, avsetning og progressiv akkumulering av et hvitt, fibrillært, ekstracellulært materiale i mange okulære vev, mest fremtredende på den fremre linseoverflaten og pupillgrensen,» Robert Ritch, MD, skrev i en 2016-gjennomgang I Asia-Pacific Journal of Ophthalmology.

årsakene TIL XFS er ikke fullt ut forstått, selv om eldre alder er en faktor, som det er i de fleste glaucomas, som ifølge en meta-analyse I Oftalmologi vil være til stede i 76 millioner mennesker over hele verden i 2020.

Årsaker antas å være både genetiske og miljømessige, og ikke bare øyne påvirkes. XFS er en systemisk lidelse i den ekstracellulære matrisen. Syndromet har også systemiske foreninger: Mikrofibrillarmateriale finnes i hjertet, blodårene, lungene, leveren og nyrene. XFS er en «unik lidelse med omfattende og ofte alvorlige okulære og systemiske manifestasjoner, og ikke, som det lenge har blitt kalt, en» form «eller» type «av drderamus,» skrev Ritch. På mobilnivå er et hyppig funn i andre aldersrelaterte sykdommer som involverer aggregatakkumulering avvik i cellulær nedbrytning, spesielt i mekanismen for autofagi, mekanismen som fordøyer misfoldede polypeptider og aldrende makroskopiske cellulære komponenter. XFS er preget av unormale lysosomer og mitokondrier og uorganiserte mikrotubuli. I TILLEGG TIL loxl1-genavvikene har fem ekstra gener assosiert MED XFS blitt beskrevet.

Bilde: Shingleton BJ

I et intervju Med Ocular Surgery News forklarte Ritch hvordan XFS forårsaker drderamus: «mekanismen som ligger til grunn for eksfoliering av drderamus er iris som gni over linsen under pupillbevegelsen. Iris skraper eksfolieringsmateriale (XFM) fra linseoverflaten, OG SAMTIDIG fungerer XFM som sandpapir og skraper pigmentet fra baksiden av iris. Dette fører til en kombinasjon AV XFM og pigment som blokkerer det ekstracellulære rommet til det trabekulære meshwork. Trabekulært meshwork selv ser også ut til å produsere XFM. Men hvis du stopper pupillbevegelsen, stopper du pigmentet fra å komme av iris. Vi har funnet ut at en dråpe 2% pilokarpin ved sengetid i fakiske øyne produserer en 3 mm ikke-reaktiv pupil uten visuelle bivirkninger og forhindrer frigjøring AV XFM og irispigment, og dermed stopper ytterligere blokkering av trabekulært meshwork og over tid fører til redusert meshwork pigmentering.»

Egenskaper av det sloughed materialet har blitt variabelt beskrevet som «fluffy», som «flak» og «fibriller», eller mer spesifikt som» amyloidlignende proteinfibre «og» mikrofibrillært materiale.»Faktisk er pseudoexfoliation preget av flere biologiske komponenter, med fibrinmaterialet som sannsynligvis er laget av amyloid, laminin, noen elastiske fibre og andre materialer som kollagen kjellermembran, ifølge OSN Drderamus Styremedlem Bradford J. Shingleton, MD.

» Det er en amorf substans som ser amyloidlignende ut på elektromikroskopi, men er egentlig ikke, » Sa Shingleton.

Genetiske miljøfaktorer

Etterforskere har studert genetiske risikofaktorer for eksfolieringssyndrom i omtrent et tiår, ifølge Janey Wiggs, MD, PhD, og i 2007 ble det funnet en sammenheng mellom lysyloksidaselignende 1 (LOXL1) enzym og pseudoexfoliering. LOXL1 ER et tverrbindende enzym som er ansvarlig for elastindannelse og vedlikehold.

«LOXL1 genetiske varianter, genet som koder FOR LOXL1-enzymet, er en viktig risikofaktor for eksfolieringssyndrom,» Sa Wiggs. «Det er en veldig robust forening. Et sted mellom 90% og 99% av personer med sykdommen bærer disse risikofaktorene.»

men fordi opptil 80% av normale mennesker også har de samme genetiske risikofaktorene, ER LOXL1 nødvendig, MEN ikke tilstrekkelig, for sykdomsprogresjon, Sa Wiggs.

» Dette betyr at det enten er andre risikofaktorer som er tilstede hos personer som har sykdommen, eller det er beskyttende faktorer tilstede hos personer som ikke har sykdommen,» sa hun.

En annen genetisk forening ble laget av forskere I Singapore som identifiserte kalsiumkanalproteingenet CACNA1A.

«CACNA1A genvarianter kan føre til svingninger i kalsiumkonsentrasjon som kan stabilisere eller destabilisere fibrillarmaterialet som vi karakteristisk finner hos pasienter med eksfolieringssyndrom,» Sa Wiggs.

en tredje mulig genetisk risikofaktor som bidrar til sykdommen er clusterin, en ekstracellulær matriks chaperon som kreves for forebygging av ekstracellulær proteinaggregering, Sa Wiggs.

» et viktig trekk ved eksfolieringssyndrom er det hvite fibrinlignende materialet som akkumuleres i øyet,» sa hun. «Clusterin er et protein som normalt virker for å forhindre aggregering av andre denaturerte proteiner. Clusterin bidrar til å fjerne proteiner som er denaturert før de danner aggregater. På grunn av proteinets rolle i å forhindre proteinaggregering, er clusterin et utmerket kandidatgen for sykdommen er et interessant mål for fremtidig forskning.»

Wiggs og kolleger Ved Ocular Genomics Institute, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, studerer også miljørisikofaktorer.

» vår gruppe har funnet flere viktige miljørisikofaktorer for sykdommen, inkludert å leve i nordlige breddegrader, koffeinforbruk, lyseksponering generelt. Dette er alle publiserte studier, » Sa Wiggs.

Pseudoexfoliation drderamus

Eksfolieringsrelatert drderamus krever grundig og hyppig overvåking, ifølge OSN Drderamus Seksjonsredaktør Thomas W. Samuelson, MD.

«poenget er å behandle det med respekt,» han sa. «Det er en mer aggressiv form for glaukom. Noen av de verste glaucomas som du vil se på første presentasjon er peeling relatert, ofte fordi det er asymmetrisk. Det er den vanligste formen for asymmetrisk glaukom i min praksis.»

fordi pseudoexfoliation syndrom er ofte forbundet med katarakt og glaukom, kirurger bør mistenke glaukom i øynene med pseudoexfoliation gjennomgår katarakt kirurgi.

» Det første hensynet er å ha en høy indeks for mistanke om drderamus, enten manifest på det tidspunktet eller forestående, fordi Det er en veldig sterk risikofaktor for drderamus,» Sa Samuelson, med noen studier som tyder på opptil 40% sjanse for drderamus-utvikling i øyne med pseudoexfoliering.

Pseudoeksfolieringsrelatert glaukom presenterer tidligere enn primær åpenvinklet glaukom og har en tendens til å presentere med høyere IOP. Det er også forbundet med en større forekomst av smalere vinkler og kronisk trangvinkelglaukom, Ifølge Shingleton.

«det er en høyere frekvens av mer avansert skiveskader på diagnosetidspunktet og synsfelttap på diagnosetidspunktet. Det har en tendens til å utvikle seg raskere enn primær åpenvinklet glaukom, og det har en tendens til å være en større iop — svingning — daglig svingning-enn med primær åpenvinklet glaukom. De er viktige advarsler, » Shingleton sa.

så snart eksfoliering er identifisert, bør pasientene ses minst årlig og oftere hvis de har andre risikofaktorer som okulær hypertensjon, tynn hornhinne, en sterk familiehistorie eller en smal vinkel, Sa Samuelson.

» det er ikke sjelden at pasienter er asymptomatiske med et trykk på 40 mm Hg eller 50 mm Hg og bare oppdager deres glaukom når de merker at de har dårlig syn. Da er det selvfølgelig ofte langt avansert. Grunnen til at du ser den slags presentasjon er fordi det ofte er så asymmetrisk og det andre øyet bærer ofte dagen og fungerer normalt, og pasienten er uvitende om synstapet i det berørte øyet,» Sa Samuelson.

FOR yngre pasienter med normal iop, ER OSN Drderamus Styremedlem Alan S. Crandall, MD, fornøyd med å planlegge årlige besøk. For andre pasienter kan han insistere på hyppigere besøk.

«jeg sørger for at de forstår den potensielle risikoen for drderamus, forklarer diagnosen drderamus og forklarer også at det ikke er noen symptomer. Derfor er det obligatorisk at de holder sine besøk, » Sa Crandall. «Problemet med pseudoexfoliation er at du kan få raske økninger i IOP.»

Diagnose og behandling

Gonioskopi er et viktig verktøy i diagnose og klinisk behandling av pasienter med pseudoexfoliering, særlig fordi disse pasientene kan ha en phacomorphic komponent og en smal vinkel på grunn av tendensen til lax zonules, Ifølge Samuelson.

For Crandall, » viktig å gjøre gonioskopi fordi det også er betydelig avsetning av pigment og pseudoexfoliation materiale i øyets vinkel, som kan være minst en del av årsaken til høyt trykk.»

«tre-ringstegnet» sett ved spaltelampen på den fremre linsekapselen er en klar diagnostisk indikasjon PÅ XFS, som viser avsetninger i pupillområdet, en klar mellomsone og granulært materiale i den perifere sonen.

«iris gnider XFM av linsen og gir deg det tre-ringesignalet,» Sa Ritch. «Du får en sentral plate, en klar sone og en perifer granulær sone. Den klare sonen er forårsaket av iris gni over linsen.»

Når det Gjelder behandling, er det tre alternativer, Ifølge Crandall: medisinering, laseroperasjon og incisional kirurgi.

» generelt, hvis en pasient har pseudoexfoliation og en økning i trykk fra det siste besøket, og personen føler at de sannsynligvis burde senke trykket, har De ikke en kirurgisk katarakt, og de har ingen andre problemer som vil utelukke bruk av dråper, oftest vil legen starte med medisinering,» Sa Crandall. «Det viser seg oftest å være en av prostaglandinanalogene. Hvis det senker trykket med 20% eller 30% og tolereres godt av pasienten, vil du bare følge dem med et 4-til 6-måneders intervall for å sikre at de fortsetter på den banen og trykket ikke går opp.»

hvis IOP begynner å stige, kan en annen medisin-en betablokker alene eller i kombinasjon med Alphagan P (brimonidintartrat oftalmisk løsning 0,1% eller 0,15%, Allergan), Azopt (brinzolamid oftalmisk suspensjon 1%, Alcon) eller Cosopt (dorzolamidhydroklorid og timololmaleat, Akorn) — være berettiget.

«dette er måten de fleste leger behandler sine gjennomsnittlige drderamus-pasienter på. Du må variere det litt med hver person, men det ville være en generell regel, » Crandall sa.

for en pasient hvis IOP øker fra 21 mm Hg til 30 mm Hg, kan øyeleggen legge til en tredje medisin eller velge å utføre selektiv laser trabeculoplasty eller argon laser trabeculoplasty. Men laserbehandling reduserer sjelden IOP på lang sikt, Sa Crandall.

» gjennomsnittet er 2 til 3 år, og trykket begynner å gå opp igjen. Og du kan sjelden stoppe dråpene. Du gjør SLT, og så må du fortsatt følge dem nøye,» sa han.

en annen SLT er et alternativ, men det er fortsatt behov for nøye overvåking, Sa Crandall.

hos pasienter som behandles for mild til moderat pseudoeksfoliering av glaukom og som utvikler katarakt, kan kataraktkirurgi alene være tilstrekkelig til å senke IOP med 7 mm Hg eller mer. Imidlertid kan kataraktutvinning med mikroincision glaukom kirurgi med iStent (Glaukos) være et alternativ for noen pasienter, Sa Crandall.

» istenten gir deg vanligvis to til tre poeng med å senke sammenlignet med et øye som nettopp hadde kataraktutvinning, så det kan være betydelig og veldig nyttig. Du får vanligvis ikke stoppe alle dråpene, selv om du ofte kan stoppe en eller to av dråpene, i hvert fall midlertidig, » sa han.

for moderat til alvorlig glaukom kan trabeculektomi eller endofotokoagulering være nødvendig for å holde IOP under 14 mm Hg, Sa Crandall.

» Hvis alt går ut, kommer du til å kunne få pasienten av de fleste medisinene sine. Der ser du på å få trykket under episkleralt venetrykk, som du ikke kan gjøre med de fleste MIGS-enhetene,» sa han.

Farmakologisk behandling av eksfolieringsrelatert glaukom er ganske grei, Sa Samuelson.

» jeg tror at den farmakologiske styringen er ganske lik andre former for åpenvinklet glaukom, så jeg endrer ikke nødvendigvis strategien min når det gjelder farmakologisk trykkreduksjon,» sa han.

Samuelson sa at Han utfører SLT for eksfolieringsrelatert drderamus så ofte eller litt oftere enn han bruker den til å behandle typiske tilfeller av åpenvinklet drderamus.

Ritch sa at en enkeltdose på 2% pilokarpin kan stoppe pupillbevegelse og at nasolakrimal okklusjon kan doble varigheten av virkningen av pilokarpin.

«Å Gi 2% pilokarpin ved sengetid er tilstrekkelig til å gi deg en 3 mm ikke-reaktiv elev i 24 timer,» Sa Ritch. «Derfor trenger du ikke å bruke den fire ganger om dagen. Pasienter får ikke sløret syn fra det, og det stopper pigmentet fra å gni av iris og iris fra å gni eksfolieringsmaterialet av linsen. Du slutter å tette mesharbeidet.»

ved å forhindre at trabekulært meshwork blir tilstoppet, øker pilokarpin trabekulær utstrømning, Sa Ritch.

» lavere trykk, men når du sover og om natten, virker de andre stoffene egentlig ikke, bortsett fra prostaglandinene,» sa han. «Pilokarpin er det eneste stoffet vi har akkurat nå for å øke trabekulær utstrømning. Du stopper materialet fra å komme av iris og linsen, og derfor virker det for å hemme den underliggende mekanismen for drderamus, ikke for intraokulært trykk i seg selv, men for å blokkere mekanismen for pigment-og eksfolieringsmaterialeutgivelse slik at du ikke får mer materiale i trabekulært meshwork.»

Pseudoexfoliation cataract

det er mer vanlig at katarakt utvikler seg i øyne med pseudoexfoliation enn i øyne uten pseudoexfoliation, og hos disse pasientene er små elever og zonulær svakhet de to største utfordringene forbundet med kataraktkirurgi, ifølge Shingleton.

» Elever har en tendens til å være litt mindre i øynene med pseudoexfoliation, men kirurger er nå mye mer komfortable å ta vare på små elever på grunn av vår erfaring med Flomax (tamsulosin, Boehringer Ingelheim),» sa han og refererte til stoffets tendens til å forstyrre elevutvidelse og forårsake intraoperativt floppy iris syndrom.

» Generelt er Det Ikke for mye av et problem, men det er ingen tvil om at miotiske elever må behandles oftere i pseudoexfoliation,» sa han.

Samuelson beskrev måter å håndtere små elever i kataraktkirurgi.

«når det gjelder intraoperative hensyn, er det vanligste problemet at eleven ikke utvider seg også, så du må håndtere en mindre elev,» sa han. «Generelt oppfører iris seg ganske bra. Det er en stivere iris i motsetning til en diskett iris, så mesteparten av tiden kan du bare sette opp med en litt mindre elev eller bruke en av de mange svært effektive elevforlengerne, om nødvendig, for å forbedre visualiseringen.»

For friske pasienter med katarakt og ingen comorbiditeter, samuelson legger odds for en begivenhetsløs kirurgi på mer enn 99%. For pasienter med peeling, «jeg reduserer denne prosentandelen til 98%,» sa han og forklarte at, med mindre pasienten har åpenbar phacodonesis eller ekstremt tette katarakter, er pseudoexfoliering i seg selv liten grunn til å forvente en mer komplisert operasjon.

pasienter med pseudoeksfoliering er imidlertid mer utsatt for zonulær slapphet enn andre pasienter.

» Jeg nøler ikke med å bruke kapselstøtter eller noe som MacKool-kapselkrokene hvis linsen er veldig lax eller løs, » Sa Samuelson.

årsaken til zonulær svakhet er vanskelig å identifisere, ifølge Shingleton.

«det er ingen tvil om elektronmikroskopi det er infiltrasjon av pseudoexfoliation materiale ved opprinnelsen og innsetting av zonules. Dette fører sannsynligvis til disinsertions av zonules, » sa han. «Det er absolutt lysis og stromal enzym nedbrytning av zonules, og det er fragmentering av zonules. Dette er dokumentert på elektronmikroskopi.»

Shingleton sa at det er risiko for potensielle intraoperative komplikasjoner som følge av svake zonuler.

» Hvis det ikke er tegn på svake zonuler som presenterer preoperativt eller intraoperativt, er det sannsynligvis en 2% forekomst av å møte svake zonuler og ha potensielt komplisert kataraktoperasjon,» sa Shingleton. «Hvis det er tegn på svake zonuler preoperativt eller intraoperativt, går det til et helt nytt nivå. Det kan nærme seg en 10% eller 12% risiko for å ha komplisert operasjon.»

Linsesubluxasjon eller tidligere komplisert kataraktkirurgi i medøyet på grunn av svake zonuler kan forutsi svake zonuler i det andre øyet, Sa Shingleton.

» Hvis det er subluxation av linsen, hvor det er sant, åpenbart zonular dehiscence, eller hvis medøyet hadde kirurgi og hadde komplisert kirurgi på grunn av svake zonuler, nærmer den prosentvise forekomsten av å møte svake zonuler i det øyet 50%. Du kan ikke bare generalisere når det gjelder din tilnærming til pseudoexfoliation øyne. Du må være klar over den potensielle risikoen i alle øynene. Da må du identifisere høyrisikoøyene.»

Shingleton sa at kirurger også bør se etter fremre kammerdybde asymmetri mellom de to øynene eller i ett øye.

» det grunne øyet har en tendens til å være det med svakere zonuler. Hvis det er fremre kammerdybde asymmetri i et gitt øye, spesielt grunne inferiorly relatert til superiorly, er det et veldig viktig tegn. Hvis det er iridodonesis, er det viktig. Phacodonesis, det er et klart tegn på at du har svake zonuler. Disse tingene er avgjørende for folk å forstå, » Shingleton sa.

Shingleton og kolleger rapporterte I Journal Of Cataract and Refractive Surgery i 2008 at i øyne med pseudoexfoliering som gjennomgår kataraktkirurgi, var iop-reduksjonen større i øyne med høyere preoperativ Iop.

» i Utgangspunktet er hjemmemeldingen hvis du tar alle komere med pseudoexfoliation, det er en liten statistisk trykkfall med kataraktkirurgi alene. Hvis du tar øyne med høyere trykk med pseudoexfoliation, er trykkreduksjonen enda større, » Sa Shingleton. «Hvis preop-trykket er mindre enn 20 mm Hg, er trykkreduksjonen ca 1 mm Hg eller 2 mm Hg. Hvis preoptrykket er 21 mm Hg til 25 mm Hg, nærmer trykkreduksjonen 6 mm Hg. Og hvis preop-trykket er større enn 25 mm Hg, nærmer trykkreduksjonen 10 mm Hg. Så det er direkte relatert til preoperativt trykknivå, som også har blitt demonstrert i øyne uten pseudoexfoliering.»- Av Matt Hasson

Avsløringer: Crandall rapporter han er konsulent For Abbott Medical Optics Og Alcon. Ritch, Samuelson, Shingleton og Wiggs rapporterer ingen relevante økonomiske opplysninger.

plasserer du kapsulære spenningsringer i alle pseudoexfoliation-pasienter som gjennomgår kataraktkirurgi?

Ringer reduserer risikoen for dislokasjon

i hver pasient med pseudoexfoliation, kirurger bør vurdere både plassering av en kapsel spenning ring og utføre anterior optisk fangst gjennom en sentrert capsulotomy, som beskrevet Av Devranol og andre. Mens sen linse / pose dislokasjoner bare forekommer i 1% til 3% av katarakt tilfeller, er de forbundet med pseudoexfoliation mer enn halvparten av tiden, ifølge En Mamalis 2009 studie. De fleste dislokasjoner er bilaterale, og gjennomsnittlig tid til dislokasjon i ulike studier er 8 år til 13 år, så denne komplikasjonen rammer pasienter i sine svært sent år, når de er de fattigste kandidatene for komplisert operasjon.

Å Bruke EN CTR er som å kjøpe en billig forsikring. Selv om det ikke vil eliminere risikoen for en sen dislokasjon, er det sannsynlig å redusere risikoen. Når det kombineres med optisk fangst, kan det bare være nok til å forhindre fremre kapsulær phimosis, noe som fører til de fleste tilfeller av dislokasjon og er i seg selv en komplikasjon verdt å forhindre.

om zonular slapphet er tydelig eller ikke, plassere EN CTR rutinemessig i hver pseudoexfoliation pasienten er sterkt støttet av en voksende kropp av bevis. Våre pasienter fortjener denne ekstra innsatsen og kostnaden for å øke sjansene for en levetid med høy kvalitet.

John A. Hovanesian, MD, FACS, ER OSN Cataract Surgery Seksjon Redaktør. Offentliggjøring: Hovanesian rapporterer ingen relevante økonomiske avsløringer.

• Referanse:
• Davis d, et al. Oftalmologi. 2009; doi: 10.1016 / j.ophtha.2008.11.018.

Ringer ikke nødvendig for alle pasienter

jeg finner at i min kirurgiske praksis at bare et mindretall av pseudoexfoliation pasienter har tegn på løse zonuler under kataraktkirurgi. Dermed føler jeg ikke at det er nødvendig å plassere dem i hver pasient med en klinisk historie med pseudoexfoliering. Noen ganger, jo mindre gjort intraokulært, jo bedre, som jeg har sett EN CTR gå gjennom en kapsel, rive ut flere zonuler og krever sying i en linse (eller plassering av et fremre kammer IOL).

men hvis jeg merker noen slapphet / dehiscence av zonulene under operasjonen eller til og med en merkelig slapphet av kapselen selv, har jeg ingen nøle med å sette INN CTR for både å stabilisere posen for iol-implantasjon i posen og forhåpentligvis forårsake perifere adhesjoner som ytterligere kan stabilisere posen over tid. DET er også den ekstra bekostning AV CTR, som ikke er ubetydelig. Alt i alt tror jeg en holdning til en lege» å gjøre ingen skade » er berettiget. Hvis DET ikke er noen synlig grunn til å sette CTR inn, la den være alene.

JEFFREY Whitman, MD, ER ET OSN Cataract Surgery Styremedlem. Opplysning: Whitman rapporterer ingen relevante økonomiske opplysninger.