Diskusjon
tilfellene som presenteres her er interessante når det gjelder sjeldenhet av denne enheten og den vellykkede behandlingen som gjennomføres. Bortsett fra flere rapporter om ovarial venetrombose, er det en uvanlig tilstand som er anslått å forekomme hos 0,05% av alle svangerskap som resulterer i levendefødte .
denne tilstanden er klassisk en puerperal prosess,men det kan også oppstå i ikke-puerperale innstillinger som endometritis, bekkenbetennelsessykdom, malignitet, trombofili, inflammatorisk tarmsykdom og bekken-og gynekologiske operasjoner . Denne artikkelen presenterer her tre tilfeller av trombose ovarievene i post partum og ett tilfelle i ikke gravid pasient.
Graviditet Er en hyperkoagulerbar tilstand der det er økt blodplateadhesjon og redusert fibrinolyse kombinert med økende nivåer av faktorer I, II, VII, VIII, IX og X . Erytrocytmasse øker omtrent 20% til 30%, mens plasmavolumet øker med 40% til 50%. Denne relativt hemodilutional tilstanden under graviditet tjener til å begrense mors blodtap ved levering .
Flere fysiologiske og anatomiske faktorer disponerer høyre ovarievene for trombose. Høyre eggstokkvein var involvert i våre pasienter. Studier har vist at 80% av tilfellene påvirker høyre ovarievein, mens venstre ovarievein og begge ovarievener er involvert i henholdsvis 6% og 14% av tilfellene. Økningen involvering av høyre eggstokkvenen kan forklares ved kompresjon av den nedre vena cava og høyre eggstokkvenen på grunn av dekstrorotasjon av livmoren under svangerskapet. Andre medvirkende faktorer er antegrad blodstrøm i høyre ovarievene som favoriserer bakteriell infeksjon, i motsetning til retrograd blodstrøm i venstre ovarievene. Også det er flere inkompetente ventiler i høyre eggstokkvein . En høy indeks for mistanke om ovarieveintrombose er nødvendig for å etablere diagnosen, uavhengig av innstillingen. Under graviditeten øker diameteren av ovariekarene på grunn av økt blodgass og hormonelle forandringer, noe som resulterer i betydelig økt trykk på både fartøyets vegger og ventiler i venene. Dette økte trykket på ventilene resulterer i venøs inkompetanse, compounding venøs stasis i bekkenet . I tillegg kan den gravide livmoren gjennomgå fysiologisk dextrorotasjon, som potensielt komprimerer den allerede engorged høyre ovarievenen. Også den høyre eggstokkvenen går inn i den dårligere vena cava i skarp vinkel, noe som gjør den mer utsatt for kompresjon, mens venstre vanligvis går inn i venstre nyrevein i riktig vinkel. Til slutt, i postpartumperioden, er blodstrømmen i høyre ovarievein antegrad sammenlignet med retrograd i venstre vene, potensielt predisponerende for høyresidig trombose . Det kan også komplisere gruppe a og b streptokokkinfeksjon i skjeden og endometrium som resulterer i endotelskade.
ovarial venetrombose har ofte en vag og variabel presentasjon, og det kreves en høy grad av mistanke for å stille diagnosen. – Presentasjonen klassisk oppstår ovarieveintrombose i de første 7 dagene postpartum. I postpartumperioden vil opptil 80% av pasientene oppleve feber, men bare halvparten vil oppleve høyre nedre kvadrant magesmerter . Det er viktig at mange pasienter har uspesifikke symptomer, inkludert ubehag, vag diffus magesmerter eller kortpustethet. I sjeldne tilfeller kan en masse være palpabel, men dette er et uvanlig funn . I våre tilfeller klaget våre pasienter med magesmerter og temperatur. Diagnose av POVT kan gjøres Ved Doppler sonografi, kontrastforsterket datastyrt tomografi skanning og magnetisk resonans angiografi . Sistnevnte har 100 prosent sensitivitet og spesifisitet.
nøyaktigheten av ultralyd ved bekreftelse av diagnosen ovarieveintrombose er svært operatoravhengig, noe som bør begrense sin rolle i å oppnå den første diagnosen . I tillegg kan overliggende tarmgass begrense visualisering i ultralyd, noe som ofte fører til at operatøren forveksler ovarieveintrombose med tillegget eller hydroureter. Imidlertid kan ultralyd ha en rolle for oppfølging avbildning hos pasienter som tidligere er diagnostisert med tilstanden.
Abdominopelvic CT-skanning med intravenøs kontrast har en sensitivitet og spesifisitet som nærmer seg 100% i noen studier og bør betraktes som det første undersøkende trinnet fordi det er lett tilgjengelig og er mer kostnadseffektivt enn magnetisk resonans imaging (MRI) .
PÅ CT kan differensiering av den tromboserte ovarievenen fra vedlegget være vanskelig; visualisering av en tubulær retroperitoneal masse med sentral lav demping som strekker seg cephalic til den dårligere vena cava er karakteristisk for ovarieveintrombose. MR kan gi ytterligere informasjon hos pasienter med sterk klinisk mistanke om diagnosen, MEN tvetydige CT-funn eller hos pasienter med kontrastfargeallergi .
Laparoskopi er også en nyttig diagnostisk metode. Blindtarmbetennelse, endometritis, pyelonefrit, adnexal torsjon/abscess, som er vanlige årsaker til lavere magesmerter i puerperiet, bør betraktes som differensialdiagnose . Torsjon av en pedunculated livmor fibroid bør inkluderes i listen over differensial diagnose AV POVT.
Komplikasjoner av ovarial venetrombose forekommer oftest i postpartumperioden, den alvorligste er systemisk sepsis og lungeemboli. Risikoen for å utvikle komplikasjoner av ovarial venetrombose korrelerer med den kliniske settingen der tilstanden oppstår. I en liten gjennomgang med 6 pasienter diagnostisert med ovarial venetrombose i innstillingen av en malign solid tumor, utviklet ingen lungeemboli eller lokalisert magesmerter. I tillegg viste studien at flere pasienter hadde oppløsning av ovarieveintrombosen under oppfølging uten antikoagulasjonsbehandling. En annen studie viste at 40 av 50 pasienter (80%) som gjennomgikk total abdominal hysterektomi med bilateral salpingo-ooforektomi og retroperitoneal lymfeknutedisseksjon for karsinom hadde dokumentert ovarieveintrombose ved postoperativ overvåkning CT-skanning. Ingen av disse pasientene hadde abdominale eller pulmonale symptomer som tyder på komplikasjoner fra ovarieveintrombosen, og ingen ble behandlet med antikoagulasjon. Videre fant Bates i sin studie som inkluderte både mannlige og kvinnelige pasienter at utviklingen av gonadal venetrombose etter divertikulitt, inflammatorisk tarmsykdom, perforert blindtarmbetennelse og pseudomembranøs kolitt oftere forekom på venstre side. Selv om litteraturen fortsatt er ganske liten, ser det ut til at i malignitet eller nylig bekkenkirurgi, er observasjon av ovarieveintrombose på hver side uten antikoagulasjon hensiktsmessig. Komplikasjoner av ovarieveintrombose er vanligere i postpartumperioden. Utvidelse av blodpropp i vena cava inferior eller renal vene, akutt obstruksjon av ureter, sepsis, lungeemboli og død er dokumentert som følge av ovarial venetrombose i postpartumperioden .
forekomsten av lungeemboli etter puerperal ovarial venetrombose varierer mye, fra 0,15 til 0,33% i de høyeste rapportene, med en resulterende dødelighet på opptil 4% . Opptil ett sekund av postpartum tilfeller kan føre til lungeemboli, og dødelighetsestimater nærmer seg 5% . Det er ingen klar konsensus i litteraturen om optimal behandling av denne tilstanden. Bates, i sin randomiserte studie, viste ingen episoder med lungeemboli og ingen utfallsforskjeller blant 14 kvinner diagnostisert med septisk bekken tromboflebitt som ble randomisert til intravenøs antibiotika alene (n = 8) eller intravenøs antibiotika pluss heparin (n = 6).
men på grunn av økt risiko for potensielt dødelig lungeemboli, støtter de fleste oversikter behandling av postpartum ovarieveintrombose med intravenøs antikoagulasjon. De fleste pasienter vil presentere med feber, og antibiotikabehandling er vanligvis initiert for presumptiv diagnose av endometritt, før sikre den sanne diagnosen ovarial venetrombose. Varigheten av antikoagulasjonsbehandling er kontroversiell.
Oppløsning av ovarial venetrombose er dokumentert etter bare 7 til 14 dagers behandling . Andre har vist at ovarial venetrombose kanskje ikke går over med kort antikoagulasjonsbehandling, og 3 til 6 måneders antikoagulasjonsbehandling er indisert til det er radiologisk bekreftet at trombosen er oppløst. Det er observert en sammenheng mellom puerperal ovarieveintrombose og arvelige hyperkoagulasjonsforstyrrelser, noe som kan predisponere disse pasientene for ovarieveintrombose.
ledelsestilnærming AV POVT kan være medisinsk eller kirurgisk behandling, med begge opptak tilsvarende suksessrate. Hovedtilnærmingen til medisinsk behandling innebærer bruk av antikoagulant. Inkludering av bredspektret antibiotika i 7 til 10 dager har også blitt anbefalt. Mens operasjonsstedet i den første behandlingen av POVT er kontroversielt, foretrekker noen klinikere kirurgi for kompliserte tilfeller forbundet med fritt flytende trombose, tilbakevendende lungeemboli til tross for medisinsk behandling og kontraindikasjon for antikoagulant bruk . Dødelighet på 52% ble registrert blant ubehandlede tilfeller. Men ved bruk av antikoagulant reduserte dødeligheten blant behandlede tilfeller fra 25% til 5%. De fire pasientene klarte hadde antikoagulant terapi. Gjentakelse AV POVT er lav i etterfølgende graviditet. Men for pasienter med underliggende hyperkoagulerbar tilstand anbefales antikoagulant profylakse i fremtidige graviditeter.
