INNLEDNING
Atrieflutter resultater fra en mikroreentrykrets i høyre atrium, som nødvendigvis involverer cavotricuspid eidet.1-5 Kateter radiofrekvensablation av denne sonen brukes svært effektivt og omfattende, med suksessrate på mer enn 85%.6,7 teknikken utføres ved å skape en ablasjonslinje som helt krysser lengden og tykkelsen av cavotricuspid isthmus.8 Toveis ledningsblokk av isthmusen er det mest effektive endepunktet for å verifisere prosedyren og sikre langsiktig suksess.9-11
ved hjelp av den klassiske prosedyren med standard katetre, ablasjon ikke klarer å oppnå toveis blokk i 5%-15% av tilfellene. I tillegg har 10% av pasientene tilbakefall etter verifisering av toveisblokk av isthmus.12,13 det er mange årsaker som utelukker å skape en effektiv ablasjonslinje, og etterlater soner med forbigående ledning (hull). Variabiliteten av isthmusanatomi, spesielt dens bredde og tykkelse, er en av de mest relevante faktorene.14 Dette kan delvis forklare variasjonen i antall søknader som kreves for ablation og prosedyrens varighet, samt gjentakelsesraten.
begrensningen av standardkatetre er at de produserer små (5-7 mm) lesjoner som ikke er tilstrekkelige for store isthmuses.15,16 Irrigated-tip katetre produserer større og dypere lesjoner(50% av lesjonene er transmural, sammenlignet med 15% med standard katetre).17 Foreløpige studier av denne typen katetre indikerer at de har fordeler over standardkatetre, og forbedrer suksessraten for kateterablation.18-20
målet med studien vår er å sammenligne effektiviteten av radiofrekvensablation av cavotricuspid isthmus ved Bruk Av Irrigerte spisskatetre sammenlignet med standard 4 mm katetre i en prospektiv randomisert studie av pasienter henvist til ablation for typisk atrieflutter.
PASIENTER OG METODE
studien inkluderte totalt 37 påfølgende pasienter med typisk atriell fladder som besøkte sykehusets arytmiklinikk for en første ablation av cavotricuspid isthmus. Befolkningen besto av 30 menn og 7 kvinner i alderen 39 til 79 år (gjennomsnittlig 62 ± 11). Gjennomsnittlig antall episoder av flutter før ablasjon var 2,7 ± 2,63. Tre og tre prosent (17/37) av pasientene hadde organisk hjertesykdom, oftest iskemisk hjertesykdom (19%).
pasientene hadde brukt 1,47 ± 0,87 antiarytmika. I tillegg hadde 13 pasienter (35%) opplevd episoder av paroksysmal atrieflimmer. De generelle egenskapene til de to gruppene er vist i tabell 1.
totalt 20 pasienter ble randomisert til ablasjon med et konvensjonelt 4 mm kateter (Cordis Webster® Eller Mariner®, Medtronic) og de resterende 17 pasientene ble tildelt ablasjon med et væskekjølt 4 mm kateter(Chilli® Hjerteveier). Det var ingen signifikante forskjeller mellom de to gruppene i kjønn, alder, etiologi av hjertesykdom, bruk av antiarytmika eller tilstedeværelse av atrieflimmer (Tabell 1).
Radiofrekvensablasjonsprotokoll
ablasjonen av atrieflutterkretsene ble utført under takykardi. Men hvis pasienten presenterte sinusrytme og eksistensen av typisk fladder hadde blitt dokumentert elektrokardiografisk, ble ablation utført under atriell pacing. Aktivering gjennom cavotricuspid eidet ble demonstrert med konvensjonelle elektrofysiologiske kartleggingsteknikker ved Bruk Av Halokateter og quadripolare katetre.21 Endokardiale elektrogram ble registrert på En Cardiolab flerkanals polygraph, versjon 4.1. Ablasjonsteknikken som ble brukt i begge grupper var punkt-for-punkt-anvendelse av radiofrekvens for å skape lesjoner som danner en uavbrutt linje rundt isthmusen, og bekrefter deretter toveis isthmusblokk.
standard bruk av radiofrekvens var 60 s, maksimumstemperatur 70º, for standard katetre. En Stockert® (Cordis) eller Ataker ® (Medtronic) generator ble brukt.
Irrigerte katetre ble brukt til 60-s applikasjoner med en standard energi på 25 W. Avhengig av vanskeligheten ved å oppnå isthmusblokkering, ble energien økt til 50 W. Saltoppløsning ble sirkulert ved 36 ml / min med en infusjonspumpe (modell 8004, Hjerteveier) under radiofrekvensapplikasjon. Temperaturen ble overvåket med en termoelementsensor på elektrodespissen, som avbrøt applikasjonen når det ble oppdaget temperaturer over 50°C. Spenning, strøm, temperatur og impedans ble registrert for hver applikasjon. Lange venøse hylser ble brukt hos pasientene der en tilstrekkelig kontakt og stabilitet i isthmusen ikke ble oppnådd med noen av katetrene.
pasientene fikk en protokoll med orale antikoagulantia som ligner på atrieflimmer22 3-4 uker før og 4 uker etter ablation, og opprettholdt INR i 2 til 3 uker. Orale antikoagulantia ble erstattet av lavmolekylært heparin 2 dager før prosedyren, og deretter gjenopptatt dagen etter prosedyren.
endepunktet til den elektrofysiologiske studien var toveis isthmusblokk, som ble bekreftet av kartleggingsaktiveringsfronter under sekvensiell pacing fra nedre høyre laterale atrium og koronar sinus nær ablasjonslinjen (Figur 1).9 opprettelsen av en komplett blokkadelinje ble definert ved å registrere dobbeltpotensialer langs ablasjonslinjen.23 etter å ha avsluttet prosedyren ventet vi 30 minutter før vi sjekket stabiliteten til blokken. Tiden for prosedyren ble definert fra det øyeblikk tilgangen ble oppnådd for innføring av kateteret til isthmusblokken ble verifisert, unntatt 30-minutters ventetid.
Fig. 1. Bekreftelse av toveisblokk av cavotricuspid isthmus etter en ablasjonsprosedyre ved stimulering i koronar sinus og sekvensiell proksimal til distal aktivering Av Halokateteret. Utseendet til dobbeltpotensialer separert 115 ms ble detektert i ablasjonskateteret.
post-ablation care
sykehusoppholdet var 24 til 48 timer, med DAGLIG EKG og fysisk undersøkelse, samt kontinuerlig overvåking av sinusrytmen for å oppdage tilbakefall eller andre arytmier (atrieflimmer). Pasienter ble utgitt uten antiarytmiske legemidler, med mindre det er nødvendig for atrieflimmer. En måned senere ble pasientene fulgt opp i klinikken ved ekkokardiografi og 24-h ambulatorisk Holter-opptak. Orale antikoagulantia ble seponert ved dette besøket, hvis mulig. Med mindre nye hendelser oppstod, ble pasientene planlagt til oppfølging på 6 måneder og ett år, som besto av intervju, fysisk undersøkelse og EKG.
Statistikk
Data er uttrykt som gjennomsnittlig ± standardavvik. Kontinuerlige variabler ble sammenlignet ved hjelp av tosidig Student t-test. Verdier AV P
RESULTATER
Effekt
Begge katetrene hadde høy suksessrate (Tabell 2), selv Om De Irrigerte spisskatetrene oppnådde demonstrert isthmusblokk hos alle 17 pasienter der den ble brukt (100%). I de 2 pasientene der toveisblokk ikke ble oppnådd, ble dette verifisert ved Hjelp av Et Irrigert spisskateter. Hos en av disse pasientene ble det kun oppnådd intermitterende isthmusblokk etter forskjellige anvendelser (30), og standardkateteret ble erstattet av Et Irrigert spisskateter (Figur 2). Med Det Irrigerte spisskateteret ble antall søknader betydelig redusert, fra 19 ± 5 til 8 ±7. Selv om det ikke var statistisk signifikant forskjell mellom antall ablasjonslinjer som ble gjort i løpet av prosedyren (1.55 ± 0.67 versus 1.16 ± 0.37), var det forskjeller Mellom Vanningsspissen og standardkateteret i andelen pasienter som oppnådde isthmusblokk med den første ablasjonslinjen (henholdsvis 82% mot 60%). Prosedyrens varighet (70 hryvnias 35 min for De Irrigerte katetrene og 164 hryvnias 56 min for standardkateter) og bildebehandling var signifikant kortere med Irrigerte katetre (fra 40 hryvnias 16 til 16 hryvnias 8). Aksler ble brukt hos to pasienter i hver gruppe for å stabilisere kateteret i cavotricuspid isthmus.
Fig. 2. Midlertidig blokk av cavotricuspid isthmus under en ablasjonsprosedyre med et standard 4 mm kateter. Forskjellen i potensialer er verdsatt med gjenvinning av ledning gjennom cavotricuspid isthmus. Etter mange applikasjoner byttet vi til Et Vannet kateter, som til slutt produserte komplett isthmusblokk. DP1 indikerer første doble potensial; DP2, andre doble potensial.
under ablasjonsprosedyren med Irrigerte katetre var den gjennomsnittlige energien som ble registrert lavere enn med standard katetre (henholdsvis 27 ± 2 mot 43 ± 6 W). I sin tur ble det oppnådd høyere temperaturer med standard katetre (53 ± 6°C) enn med Vanningsrike katetre (34 ± 3°C). Det var signifikante forskjeller mellom katetre i maksimal impedans, men det ble ikke påvist noen forskjeller mellom minimum impedans (Tabell 3). Det var mindre variasjon i impedans mellom applikasjoner og pasienter med Irrigert spiss enn med standardkatetrene (Figur 3).
Fig. 3. Graf av en radiofrekvensapplikasjon til cavotricuspid isthmus, 25 W for 60 s, ved Hjelp av Et Vannet kateter. Stabiliteten av temperaturen på spissen av kateteret er notert, samt fraværet av impedansspikes under påføring.
Sikkerhet
det oppstod Ingen store komplikasjoner med kateter under eller etter prosedyren. Ingen pasient utviklet kliniske eller elektrokardiografiske tegn på iskemi.
Oppfølging
under en gjennomsnittlig oppfølging på 8 hryvnias 3 måneder var det ingen tilbakefall i pasientgruppen der ablasjon ble utført med Det Irrigerte spisskateteret. En pasient i standardkatetergruppen hadde en gjentakelse, noe som viste ny ledning gjennom isthmusen i den elektrofysiologiske studien. En annen ablation utført med Det Irrigerte spisskateteret var vellykket hos denne pasienten.
DISKUSJON
antall pasienter henvist til elektrofysiologi laboratorier for ablasjon av cavotricuspid eidet i typisk atrieflutter øker gradvis av ulike grunner: a) ablasjon av atrieflutter er en potensielt kurativ prosedyre som kan eliminere behovet for regelmessig administrasjon av antiarytmika, og risikoen for bivirkning; noen arbeidsgrupper anser derfor ablation som førstevalget teknikk 24, og b) nyere funn fra litteraturen viser den kliniske fordelen av en kombinert tilnærming med ablation og antiarytmiske legemidler hos pasienter med atrieflimmer og fladder.25 gjentakelsesraten har gått ned de siste årene ved bruk av endepunkter basert på bekreftelse av toveisblokken opprettet av ablasjonslinjen. Gjentakelse gjenspeiler trolig gjenopprettingen av ledningen av isthmusen, selv om isthmusblokken er verifisert ved slutten av prosedyren, så det er viktig å verifisere stabiliteten til blokken ved å vente minst 30 min etter prosedyren.26 med konvensjonelle 4 mm katetre er det en gruppe pasienter (ca.10%) der det er vanskelig eller umulig å oppnå toveis isthmusblokk. Omtrent 10% av pasientene med bekreftet toveisblokk opplever tilbakefall av atriell fladder. En viktig begrensning av standard katetre er den lille størrelsen på lesjonen de oppretter, noe som gjør hull i ablationslinjen mer sannsynlig, samt akutte lesjoner som gjenoppretter ledningsevne etter at den akutte inflammatoriske prosessen forsvinner. Mens ablasjonslinjen blir gjort, er det viktig å innse at det bare faktum at radiofrekvensenergi frigjøres på riktig punkt, sikrer ikke at en transmural lesjon er opprettet. Opprettelsen av en transmural lesjon avhenger av ulike faktorer: kontaktflaten mellom kateteret og atrial myokard, blodstrøm, uregelmessig energiutslipp på grunn av kateteroppvarming, myokardtykkelse og morfologiske variasjoner i isthmusens størrelse og arkitektur (lange utsparinger). Det er sannsynlig at variasjonen i isthmusanatomi, spesielt dens bredde og tykkelse, er en av de mest relevante faktorene. Den gjennomsnittlige bredden på eidet er 3.1 ± 0.7 cm (område 1.8 til 5 cm).14 variabiliteten av anatomien til den bakre isthmus rundt Eustachian-kammen, den såkalte septal isthmus, påvirker også isthmusens funksjonelle bredde og sannsynligvis forholdene effektiviteten av ablation.27 disse anatomiske og funksjonelle forskjellene kan forklare det forskjellige antall applikasjoner som trengs og variasjoner i prosedyrens varighet, samt gjentakelsesgraden.
opprettelsen av større lesjoner enn de som kan gjøres med standardkatetre, har bekreftet den kliniske betydningen av lesjonsstørrelse i ablation av atriell fladder. Således har 8 mm kateteret vist sin effektivitet og brukes rutinemessig i mange elektrofysiologiske enheter, selv om optimal elektrodevevskontakt er nødvendig, og dette kan noen ganger være vanskelig å oppnå. En ustabil kontakt med atrialvevet reduserer energiutslipp, 20-22, slik at kateteret som gir den beste kontakten, skal brukes. Dette forhindrer i sin tur overoppheting under energiutslipp. Et Vanningskateter gjør det mulig å skape større og dypere lesjoner på en sikker og effektiv måte, som beskrevet i en tidligere studie.18 det er vist at kjøling av katetertuppen gjør det mulig å lage større lesjoner, inkludert en større prosentandel av transmurale lesjoner.17 Kjøling av kateterspissen ved vanning med saltoppløsning forhindrer at temperaturen på kateter-atriumkontaktflaten stiger. Slike temperaturøkninger er en kilde til brå overspenning i impedans, noe som reduserer energien som overføres til vevet og størrelsen på lesjonen. I vår studie var impedansen betydelig lavere, slik at mer effektiv energi kunne leveres til atrielt vev. Når temperaturen på kateterspissen stiger til OVER 50º, øker forekomsten av impedansstøt mer enn 55%.28
Katetre Med Vanningsspisser presenterte en gjennomsnittstemperatur PÅ 34º sammenlignet med 53º for standard katetre. Dette letter energiutslipp på en mer konstant, stabil og effektiv måte, og kan begrense utseendet på fenomener som trombusdannelse og/eller charring. Det større lesjonsvolumet som oppnås ved prosedyren, ledsages av en reduksjon i antall applikasjoner og ablasjonslinjer som er nødvendige. Siden lesjonen er større, er det mindre mulighet for å forlate hull mellom cauterized områder, og dermed teoretisk redusere sannsynligheten for tilbakefall. I vår studie var gjennomsnittlig energi brukt 27 W, som var tilstrekkelig i de fleste tilfeller og måtte endres for bare noen få pasienter.
gjennom årene, elektrofysiologi og ablasjon teknikker har utviklet seg og endepunkter som toveis eidet blokk er definert for å sikre at ablasjon er vellykket. I vår studie produserte Irrigerte katetre ikke bare mer effektiv ablation, de reduserte prosedyren og bildebehandlingstidene med halvparten, som det har blitt rapportert i andre studier.
Begrensninger
med hensyn til studiedesign ville det vært strengere å sammenligne det samme kateteret som brukes med og uten kjølesystem. Imidlertid var vår intensjon å undersøke klinisk effektivitet og styring av disse katetrene sammenlignet med de som brukes i daglig praksis for ablation av atriell fladder. Selv om 8 mm katetre er mye brukt i mange elektrofysiologiske laboratorier, da denne studien ble designet, var de mest brukte katetrene 4 mm katetre. I tillegg, siden De Irrigerte spisskatetrene er 4 mm, ble det antatt at et 4 mm standardkateter ville være det mest egnede for å analysere det lukkede vanningsanlegget, siden det ville unngå å innføre en variabel som kan skjule tolkningen av resultatene. En mer omfattende studie av disse katetrene ville være hensiktsmessig å analysere mulige forskjeller i ablasjonsprosedyren.
KONKLUSJONER
Irrigerte spisskatetre gjør at cavotricuspid-eidet kan kauteriseres trygt og effektivt. Selv om bruk av standard 4 mm katetre produsere toveis eidet blokk i en høy andel av tilfellene, Vannes-tips katetre oppnå dette målet det mer effektivt med færre programmer, og dermed tillater prosedyren og imaging-veiledning ganger reduseres. Den største kliniske fordelen kan oppnås hos pasienter med resistent atrieflutter, i de hvor fullstendig toveis isthmusblokk ikke oppnås eller bare forbigående blokk oppnås med et standardkateter, sannsynligvis fordi isthmusen er lang og / eller tykk.
