Strangulert Brokk Kan Være En Risikofaktor For Serom etter Laparoskopisk Transabdominal Preperitoneal Reparasjon

Abstrakt

Formål. Seroma er en postoperativ komplikasjon etter laparoskopisk transabdominal preperitoneal reparasjon (TAPP) for inguinal hernioplasty. Seroma løser naturlig i de fleste tilfeller, men det kan føre til økt antall besøk til poliklinikken og kan føre til angst hos pasienten. Lokal betennelse i inguinalområdet er etiologi av seromdannelse. Strangulert brokk innebærer alvorlig inguinal smerte og kan føre til alvorlig betennelse og påfølgende serom. Det har ikke vært rapporter som viser koblingene til serom og strangulert brokk. Denne studien hadde som mål å retrospektivt vurdere risikoen for serom etter TAPP og å identifisere sammenhengen mellom strangulert brokk og serom. Metoder. Vi behandlet 300 inguinal brokk VED TAPP mellom 2013 og 2016 På Kurashiki Central Hospital. Vi brukte Chi-square-testen. Faktorer signifikant i hver forening ble ytterligere undersøkt ved hjelp av flere påfølgende logistiske regresjoner. Resultat. Totalt 222 brokk var kvalifisert for analyse. Forekomsten av serom var 11% (n=25). Det var ni tilfeller av strangulerte brokk, og tre (33%) resulterte i serom. Forholdet mellom strangulert brokk av seromgruppe er signifikant høyt (p< 0,03). Flere påfølgende logistiske regresjoner viste at strangulert brokk var assosiert med en signifikant økt risiko for seromdannelse (p = 0,023; OR 6,564; 95% KI 1,29-33,3). Konklusjon. Denne studien viser at strangulert brokk kan være en risikofaktor i seromdannelse. Denne risikoen bør innlemmes i en forvaltningsplan FOR TAPP for strangulert brokk, med nøye vurdering av pasientens bekymringer.

1. Innledning

Serom er en postoperativ komplikasjon etter laparoskopisk transabdominal preperitoneal reparasjon (TAPP) for inguinal / femoral hernioplastikk. Seroma løser naturlig i de fleste tilfeller, men det kan føre til økt antall besøk til poliklinikken og kan føre til angst hos pasientene fordi de misforstår serom som tilbakefall av brokk. En gjenværende væskebrokk sac under operasjonen er en stor risiko for serom. Videre er lokal betennelse i inguinalområdet som følge av disseksjon av preperitoneallaget og bruk av protesematerialer for å dekke myopektinealåpningen rapportert som etiologier for seromdannelse. Imidlertid må den nøyaktige etiologien til serom avklares. Strangulert brokk er en vanlig sykdom, som ofte observeres i kirurgi og beredskapsrommet, og innebærer alvorlig inguinal smerte. Strangulert brokk kan føre til alvorlig betennelse og påfølgende serom. Konsensus om kirurgisk tilnærming for strangulert brokk er ennå ikke nådd.

denne studien hadde som mål å retrospektivt vurdere risikoen for serom etter TAPP og å identifisere sammenhengen mellom strangulert brokk og serom. Så vidt vi vet, er dette den første rapporten som viser at strangulert brokk kan være en risikofaktor for serom.

2. Materialer Og Metoder

denne retrospektive studien ble utført ved en institusjon. Vi fikk skriftlig informert samtykke for inkludering av data fra alle deltakende pasienter.

vi utfører omtrent 12 000 valgfrie operasjoner og 600 fremvoksende operasjoner på vårt sykehus per år. Vi behandlet 300 voksne inguinal / femoral brokk ved TAPP mellom 2013 og 2016 På Kurashiki Central Hospital. Vi utelukket pasientdata hvis det ikke var noen informasjon om størrelsen på brokk, som er korrelert med risikoen for serom . Vi ekskluderte også pasienter med kombinerte operasjoner fordi vi ikke kunne nøyaktig vurdere postoperative smerter og komplikasjoner etter flere operasjoner. Vi undersøkte alle pasientene visuelt for tegn på inguinal hevelse, og ved palpasjon i poliklinikken på postoperativ dag 7, og videre undersøkelse ved ultralyd eller computertomografi (CT) ble gjennomført hos pasienter med funn som tyder på serom (Figur 1).

Figur 1

Seroma ble diagnostisert ved ultralyd (venstre) eller datatomografi (høyre).

diagnosen av strangulert brokk var basert på fysisk undersøkelse som smertefull palpabel bulge og / eller ikke-reduserbar masse i inngangsregionen. Vi utførte den fremvoksende operasjonen for ikke-reduserbar brokk, men for de reduserbare strangulerte brokene utførte vi tidlig elektiv kirurgi (innen 48 timer fra diagnosen) etter preoperativ evaluering. Laparoskopi tillatt for identifisering av brokk sac innhold(tynntarm eller omentum). Strangulated brokk ble redusert ved hjelp av en kombinasjon av manuell og laparoskopisk manipulasjon. Hvis reseksjon av tynntarm eller omentum var nødvendig, utførte vi først inguinal reparasjon med mesh. Brokk over 3cm i diameter ble definert som store brokk og brokk mindre enn 3cm ble definert som små brokk. Sykepleieren ved hver kirurgisk enhet evaluerte postoperativ smertescore med visuell analog skala (VAS) 0 og 6 timer etter, og neste dag etter operasjonen. Den største poengsummen ble definert SOM VAS MAX. Vi tildelte sakene til to grupper (VAS MAX< 0 eller VAS MAX>1).

vi tildelte pasientene i serom-og no-seromgruppen. Pasientens demografi inkluderte kjønn, alder og kroppsmasseindeks (BMI). Brokk data ble samlet om plasseringen av brokk, type brokk, brokk anatomi, strangulated brokk, og størrelsen på brokk. Driftstid, luftveisenhet, intraoperativ komplikasjon, masketype, VAS MAX og analgetisk bruk ble undersøkt som intraoperative og postoperative data.

2.1. Kirurgiske Prosedyrer

Preoperativ antibiotikaadministrasjon ble utført til bare de strangulerte tilfellene. Alle operasjoner ble utført gjennom tre porter ved bruk av et stivt endoskop (30°) under generell anestesi. Et urinkateter ble kun brukt når det var nødvendig. Abdominal CO2-trykk ble etablert som 10 mmHg under prosedyren. Vi dissekerte preperitoneallaget ved Hjelp Av Sandwich-tilnærmingen, fordi det er mulig for pasienter med fremtredende vedheft og kan utføres trygt av unge kirurger . Vi dissekerte alle brokk sac og trakk ikke transversalis fascia. Vi brukte To typer mesh: L størrelse 3dmax mesh (Bard, Cranston, RI) og M størrelse parietex anatomisk mesh (Covidien, Mansfield, MA). I strangulerte brokk ble det samme nettverket også brukt etter evaluering som en ren operasjon. Alle mesh ble festet Med AbsorbaTack (5 mm fikseringsanordning; Covidien) i det minste På Cooper ‘ s ligament og tverrgående bukemuskulatur. Etter fiksering med mesh, la vi til disseksjon om nødvendig for å redusere overflødig organinnsnitt og driftstid. Peritonealklaffen ble lukket med 3-0 Vicryl i alle tilfeller. Alle operasjoner ble utført av kirurgiske innbyggere med 3-5 års erfaring, og som ble overvåket av en erfaren lege som også opererte som scopist.

2.2. Statistiske Analyser

alle statistiske analyser ble utført med Statistisk Pakke for Samfunnsvitere programvareversjon 21.0. Foreninger mellom posisjon av brokk, type brokk, brokkanatomi, strangulert brokk, størrelse på brokk, luftveisenhet, masketype, vas max og smertestillende bruk og serom ble beregnet ved Chi-kvadrat test. P < 0,05 ble vurdert som statistisk signifikant. Faktorer signifikant i hver forening ble ytterligere undersøkt ved hjelp av flere påfølgende logistiske regresjoner.

3. Resultater

etter utelukkelsen var 222 brokk kvalifisert for analyse (Figur 2).

Figur 2

antall kvalifiserte brokk etter eksklusjonskriteriene.

Tabell 1 viste postoperative komplikasjoner etter TAPP.

insidensen av serom var 11% (n = 25) og tilbakevendende brokk var en (0,4%). En pasient viste peritonitt. Årsaken til peritonitt var ukjent, men det ble bedre med antibiotika. Fire pasienter presenterte havneområdet infeksjon, men de forbedret naturlig uten antibiotika. Pasientenes kliniske karakteristika var like i seromgruppen og ingen seromgruppe (Tabell 2).

Tabell 3 viste brokkdataene til de to gruppene.

det var ingen signifikant forskjell med posisjonen til brokk, type brokk og brokkanatomi. Det var ni tilfeller av strangulerte brokk. I alle tilfeller var det tarm eller omentum i brokkssekken. To pasienter krevde delvis reseksjon av tarmen på grunn av tarm iskemi. Tre strangulerte brokk (33%) resulterte i seromer. Alle tilfeller var indirekte brokk. Forholdet mellom strangulert brokk i seromgruppen var signifikant større enn i ingen seromgruppe (p< 0,03). Det var også en signifikant forskjell i størrelsen på brokk (p< 0,02).

Tabell 4 viste intraoperative og postoperative data i to studiegrupper. Vi opplevde ingen intraoperative komplikasjoner. Det var ingen signifikant forskjell i luftveisenhet, masketype og analgetisk bruk i to studiegrupper. VAS MAX var signifikant høy i ingen seromgruppe sammenlignet med seromgruppen, men det var ingen signifikant forskjell i analgetisk bruk i to studiegrupper.

4. Diskusjon

vi fant AT TAPP for strangulated brokk kan forårsake serom. Så vidt vi vet, er dette den første studien som viser at strangulert brokk kan være en risikofaktor for dannelse av serom.

et serom er en akkumulering av lokal væske, og forekomsten av serom er 3-11% etter TAPP .

et serom påvirker ikke pasientens utvinning og regnes som en mindre komplikasjon. Seroma etterligner imidlertid symptomene på tilbakevendende brokk. Videre er forekomsten av serom høyere enn for tilbakevendende brokk etter TAPP . Pasienter feiler ofte en serom som en tilbakevendende brokk, noe som kan føre til økte besøk til poliklinikken. Dette er et alvorlig problem.

det har vært flere rapporter om dannelse av serom . En stor hernial defekt plass igjen under operasjonen spiller en viktig rolle i dannelsen av serom. I vår forskning var brokkstørrelsen statistisk borderline som en risikofaktor for seromdannelse. I tillegg har en inflammatorisk respons ved preperitoneal forberedelse i kirurgi og fra tilstedeværelse av polypropylen mesh også blitt rapportert å forårsake serom . Imidlertid er mekanismene for seromdannelse fortsatt uklare. Det har ikke vært rapporter som spesifikt viste en sammenheng mellom strangulert brokk og seromdannelse. I denne studien viste flere påfølgende logistiske regresjoner at strangulert brokk var en risikofaktor for seromdannelse.

den totale forekomsten av emergent inguinal brokk reparasjon hos pasienter som gjennomgår vaktsom venter er 2,5% over 10 år . Hos pasienter med strangulated brokk, vi først forsøke å redusere strangulated brokk, men hvis vi ikke kan redusere brokk, emergent kirurgi eller en tidlig elektiv kirurgi er nødvendig. Disse operasjonene utføres under forekomsten av alvorlig betennelse. Derfor, i tillegg til lokal betennelse som følge av hernial strangulering, kan kirurgisk disseksjon og meshimplantasjon forårsake en ytterligere inflammatorisk respons, noe som kan føre til dannelse av serom.

forekomsten av serom varierer imidlertid avhengig av hver lege, fordi en objektiv undersøkelse, som ultralyd og datatomografi, vanligvis ikke utføres . Videre er det ennå ikke nådd enighet om riktig tidspunkt for diagnose av serom. En serom regnes som et normalt postoperativt fysiologisk fenomen. Derfor er forekomsten av serom umiddelbart etter operasjonen høy . Parl et al. foreslått at serom skal diagnostiseres bare hvis det er symptomatisk og vedvarende utover 6 uker . I vår serie ble seromdannelse påvist basert på EN amerikansk undersøkelse eller CT for synlig inguinal hevelse på postoperativ dag 7 for å sikre korrekt diagnose og evaluering av forekomsten.

Bevissthet om strangulated brokk som en risikofaktor for serom og inkludering i en forvaltningsplan er viktig. For det første har konsensus ennå ikke nådd den beste kirurgiske tilnærmingen til strangulerte brokk . Schmedt et al. Viste At lichtenstein reparasjon resulterte i en lavere forekomst av seromdannelse enn endoskopiske prosedyrer . TAPP resulterer i mer seromdannelse enn laparoskopisk total ekstraperitoneal reparasjon . Disse rapportene fokuserte imidlertid ikke på dannelse av serom som det primære målet. På vårt sykehus utfører vi VANLIGVIS TAPP for strangulerte brokk på grunn av sikkerheten og har ikke opplevd noen forekomst av konvertering til åpen reparasjon eller organskade. DERFOR vurderer VI TAPP som en mulig tilnærming til reparasjon av strangulert brokk. En operativ tilnærming bør imidlertid ikke bestemmes ut fra risikoen for serom alene. Den beste tilnærmingen bør avgjøres med pasienten etter en klar forklaring om risiko og behandling av serom. For det andre er minimering av det potensielle rommet for væskeinnsamling viktig. The International Endohernia Society har uttalt at, i indirekte brokk reparasjon, fullstendig reduksjon av brokk sac kan eliminere forekomsten av kronisk serom . I tillegg kan forekomsten av serom i tilfeller av direkte brokk reduseres betydelig når lax transversals fascia er invertert, som utføres uten økning i postoperativ smerte, til tross for at Den er festet Til Cooper ‘ s ligament . Sutur av lax transversals fascia Til Cooper ‘ s ligament i stedet for å takle er også et alternativ, noe som kan redusere kostnadene . For det tredje kan endring av typen maske redusere dannelsen av serom.

Makrofager, t-celler og mastceller er de viktigste etiologiene av en inflammatorisk respons av mesh-innsetting. Rosch et al. sammenlignet den inflammatoriske responsen med polypropylen, prolene og propylen/polyglactin mesh. I polypropylenmaskegruppen fortsatte betennelsen i mer enn 90 dager postoperativt, men innsetting av polypropylen/polyglaktinmasken resulterte i lavere betennelse og proliferasjon . Imidlertid var studien eksperimentell og utført på mus. I tillegg var en reduksjon i inflammatorisk vevsrespons ikke direkte forbundet med en reduksjon i seromdannelse, og forekomsten av andre komplikasjoner, som tilbakefall og kroniske smerter, var uklar. Derfor er det nødvendig med videre forskning på dette problemet. Behandling av serom krever ikke alltid en invasiv prosedyre. Hvis pasienter klager over inguinal ubehag og smerte på grunn av inguinal hevelse, kan perkutan aspirasjon av væsken være nyttig, men dette innebærer en risiko for infeksjon i regionen proksimal til maskeområdet . I vår serie opplevde vi ett tilfelle av serom aspirasjon, men hos alle andre pasienter løste dette uten behov for intervensjon. Vi bør informere pasientene om mulig serom, spesielt etter den strangulerte brokkreparasjonen, og råde dem til å gjøre selvvurdering gjennom palpasjon, noe som vil løse usikkerheten.

det er noen begrensninger i denne studien. For det første var dette en retrospektiv studie. For det andre var utvalgsstørrelsen liten og kan ha forårsaket etterfølgende allokeringsskjevhet. Vi utfører imidlertid mange valgfrie og fremvoksende operasjoner på sykehuset vårt, og vi tror at denne studien kan generaliseres til brokkpasientene.

for Det Tredje var brokkstørrelsen kjent som en risikofaktor for seromdannelse, men denne studien viste ikke signifikant forskjell i flere påfølgende logistiske regresjoner. Fjerde, pasienter med strangulated brokk forårsake ascitic væske på grunn av lokal betennelse, som kan akkumuleres i brokk plass og føre til serom. Denne studien analyserte ikke ascites av strangulert brokk. Derfor tror vi videre studier vil være nødvendig.

5. Konklusjon

Strangulert brokk kan være en risikofaktor for seromdannelse. Denne risikoen bør innlemmes i en forvaltningsplan FOR TAPP for strangulert brokk, med nøye vurdering av pasientens bekymringer.

Datatilgjengelighet

excel-dataene som ble brukt til å støtte funnene i denne studien, ble levert Av Kurashiki Central Hospital under lisens og kan derfor ikke gjøres fritt tilgjengelig. Forespørsler om tilgang til disse dataene skal gjøres Til Ryu Mastumoto ([email protected]).

Interessekonflikter

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter angående publisering av dette papiret.

Takk

Vi vil gjerne takke Paul Williams (Kurashiki Central Hospital) for å gjennomgå engelsk som brukes i dette manuskriptet.