Abstrakt
Gastrointestinal cytomegalovirus (CMV) – infeksjon Er en vanlig opportunistisk infeksjon hos immunkompromitterte pasienter, spesielt pasienter med ervervet immunsviktsyndrom og transplanterte pasienter. CMV-infeksjon i mage-tarmkanalen er derimot sjelden hos immunkompetente individer. Vi rapporterer et tilfelle av alvorlig, langvarig og svekkende diare forårsaket av generalisert CMV-infeksjon i mage-tarmkanalen hos en eldre kvinne uten tilsynelatende immunsuppresjon. En omfattende diagnostisk undersøkelse viste CMV-assosiert sykdom som påvirker både øvre og nedre gastrointestinale kanaler (spiserør, tynntarm og kolon). Slik omfattende samtidig involvering av fordøyelseskanalen hos en immunkompetent pasient er sjelden og utgjør en diagnostisk og terapeutisk utfordring. Diagnosen var basert på en kombinasjon av endoskopiske, histopatologiske, serologiske og polymerasekjedereaksjonsanalysefunn, og vår pasient ble vellykket behandlet med intravenøs ganciklovir. Vårt tilfelle viser at gastrointestinal CMV-infeksjon bør vurderes ved differensialdiagnose av alvorlig kronisk diare hos immunkompetente pasienter, og at antiviral behandling kan være berettiget i denne sammenhengen.
1. Innledning
Cytomegalovirus (CMV) er et svært utbredt humant patogen med 40-100% av den voksne befolkningen som viser serologiske tegn på tidligere infeksjon . CMV utskilles i kroppsvæsker og overføres hovedsakelig via nær personlig kontakt, med de fleste infeksjoner ervervet i perinatal periode, barndom eller tidlig voksen alder. I immunokompetente verter er primær infeksjon vanligvis subklinisk, selv om et mononukleoselignende syndrom kan forekomme . ETTER den primære infeksjonen forblir CMV latent i verten og kan reaktiveres senere i livet. Klinisk signifikant sykdom hos voksne, enten primær eller reaktivering, forekommer vanligvis hos immunsviktpasienter, nemlig AIDS-pasienter (acquired immune deficiency syndrome) og de som får kjemoterapi, steroider eller immunsuppressiv behandling . I motsetning er alvorlig CMV-sykdom sjelden i immunkompetente verter.
2. Case Presentasjon
en 71 år gammel kvinne presentert med en fire måneders historie med forverring av vannaktig diare (opptil 10 avføring per dag) ledsaget av progressiv svakhet, anoreksi og vekttap på ca 10 kg. Hennes tidligere medisinske historie inkluderte hypertensjon, depresjon og type II diabetes. Hun hadde ingen historie med malignitet og ingen kjent immunsvikt lidelse, heller ikke var hun på noen immunsuppressiv medisinering. Hun hadde ingen komplikasjoner relatert til hennes diabetes som var godt kontrollert med diett og oral medisinering (metformin).
ved undersøkelse virket hun syk og var sløv og desorientert. Hun var alvorlig dehydrert og hadde merket grop ødem på bena, betydelig muskelsvinn, små overfladiske munnsår,og små perineal sår. Reduserte pustelyder ble notert bilateralt. Hennes mage ble oppblåst med mild diffus ømhet, men uten peritoneale tegn; økte tarmlyder og skiftende sløvhet ble også notert. Hun var oligurisk og hypotensiv (systolisk blodtrykk <100 mm Hg). Innledende laboratorieundersøkelser viste signifikante elektrolytiske abnormiteter (K+, 2,5 mmol/L; Na+, 129 mmol/L; Ca2+, 7,0 mg/dL; P3+, 1,6 mg/dL), hypoalbuminemi (2,0 g/dL), mild nyresvikt (kreatinin, 2 mg/dL) og mild anemi (Hb, 10 g/dL). Bryst Røntgen avslørte bilaterale effusjoner og ultralyd bekreftet tilstedeværelsen av ascites.
etter aggressiv behandling med intravenøse væsker kombinert med albumininfusjoner, normaliseres nyrefunksjonen, diuresen, serumalbumin, elektrolytter og blodtrykk gradvis. På den første dagen av sykehusinnleggelsen ble det observert en feber på 38,5°C, og hun ble startet på empirisk antibiotikabehandling med metronidazol og ciprofloxacin. I løpet av den påfølgende uken fortsatte hun å ha alvorlig diare (> 10 tarmbevegelser per dag) og en varierende pyreksi på opptil 38,5°C. Hun fortsatte å kreve aggressiv støttende omsorg, var ikke i stand til å tolerere et normalt kosthold, og ble startet på parenteral alimentation. En omfattende diagnostisk utredning ble gjennomført i denne perioden for å fastslå årsaken til hennes tilstand.
Blodkulturer og avføringstudier (inkludert C. Difficile toksin) var negative. HIV-testen var også negativ. CT-skanninger viste store bilaterale pleural effusjoner, et medium volum ascites, og fortykkelse av hele kolonveggen. Cytologi og kultur av ascitic og pleural væsker var negative. Koloskopi viste ødem og flere små sår i hele venstre tykktarm (Figur 1). I høyre tykktarm ble store sammenløpende sår og noen få «utstansede» sår notert (Figur 2). Bare ett lite overfladisk sår ble funnet i terminal ileum. Biopsier fra den terminale ileum viste mild, ikke-spesifikk betennelse, mens de fra tykktarmen viste granulasjonsvev, et tett inflammatorisk infiltrat og atypiske celler med MULIGE cmv-inklusjonsorganer; funnene tyder på en lokal vaskulitt forårsaket AV CMV. Esophagogastroduodenoscopy avdekket en liten overfladisk sår på gastroøsofageal krysset (Figur 3) og en stor sårdannelse lesjon i synkende tolvfingertarmen(Figur 4). Histologi viste hovedsakelig granulasjonsvev, men immunhistokjemi viste CMV-positive celler i duodenal lesjon. Capsule endoskopi oppdaget noen små» utstansede » sår gjennom tynntarmen. Analyse av polymerasekjedereaksjon (PCR) var positiv FOR CMV DNA i biopsier fra esophageal ulcer og viste høye NIVÅER AV CMV viremi (9943 kopier / mL). Både IgM og IgG anti-CMV antistoffer var positive i høye titere.
Figur 1
Ødem og grunne sår i sigmoid kolon. Histologi avslørte atypiske celler med CMV-inklusjonsorganer.
Figur 2
Konfluente sår og et» utstanset » sår (pil) i cecum. Histologi avslørte atypiske celler med mulige cmv-inklusjonsorganer.
Figur 3
et lite overfladisk sår ved gastroøsofageal veikryss. PCR-analyse i biopsier var positiv FOR CMV-DNA.
Figur 4
en sårdannet lesjon med omgivende ødem i 2. del av tolvfingertarmen. Immunhistokjemi avslørte CMV-positive celler.
Basert på disse funnene ble DET oppnådd EN diagnose AV CMV-infeksjon som påvirket spiserøret, tynntarmen og tykktarmen. Antibiotika ble stoppet og intravenøs ganciklovir (5 mg/kg/12 timer) ble startet. Pasienten ble afebril i løpet av få dager, og hennes tilstand bedret seg betydelig i løpet av de neste tre ukene. Hennes tarmer gradvis tilbake til det normale, og hun var i stand til å tolerere en normal diett tillater seponering av parenteral alimentation. Ganciklovirdosen ble halvert (5 mg / kg / dag) etter tre ukers behandling. En koloskopi fem uker etter start antiviral behandling viste signifikant forbedring og ganciklovir ble stoppet. Hun ble utskrevet etter totalt åtte uker med sykehusinnleggelse. Hennes tarmbevegelser var helt normale og hun var ambulant og på et normalt kosthold. Gjentatt koloskopi en måned etter utslippet viste fullstendig helbredelse av alle sårdannelser. Biopsier fra denne koloskopien viste bare mild uspesifikk betennelse uten histopatologiske tegn på CMV-infeksjon. Hun forblir asymptomatisk i løpet av 4 års oppfølging.
3. Diskusjon
CMV kan påvirke hvilken som helst del av fordøyelseskanalen fra munnen til anus . Gastrointestinal CMV sykdom er spesielt vanlig HOS AIDS-pasienter, vanligvis presentere som øsofagitt eller kolitt . I motsetning ER CMV sykdom ansett som sjelden i normale verter. En systematisk oversikt identifiserte 290 tilfeller av ALVORLIG CMV-sykdom hos immunkompetente pasienter. I denne gjennomgangen var gastrointestinal tract disease den mest utbredte og den ble funnet i 91 tilfeller (31%) . Kolon er det vanligste stedet som påvirkes av gastrointestinal CMV sykdom hos immunkompetente pasienter, mens små tarm involvering er mindre hyppig .
symptomene på gastrointestinal CMV sykdom avhenger hovedsakelig av stedet for primær involvering. CMV øsofagitt forårsaker vanligvis odynofagi OG CMV gastritt presenterer ofte med epigastrisk smerte . Enterokolitt kan oppstå med magesmerter, anoreksi, kvalme, oppkast, vekttap, vannaktig eller blodig diare, hematochezia og melena . Komplikasjoner AV CMV enterokolitt inkluderer massiv blødning, megakolon og perforasjon og kan kreve kirurgisk inngrep .
Flere modaliteter har blitt brukt til å diagnostisere CMV-infeksjon. Vanlige endoskopiske funn inkluderer isolerte eller flere sår, erosjoner og slimhinneblødning, selv om mukosal sloughing, pseudopolyps, pseudomembraner og til og med masselesjoner i tykktarmen har blitt observert . Histologi er ofte betraktet som «gullstandarden» for diagnostisering av endorgansykdom. Rutinemessige flekker viser forstørrede (cytomegaliske) celler med intranukleære inneslutninger, noen ganger omgitt av en klar halo («ugle øye» effekt). Immunhistokjemi øker diagnostisk utbytte sammenlignet med rutinemessige flekker . Serologi har en begrenset rolle da Tilstedeværelsen Av IgM-antistoffer antyder aktiv infeksjon, men ikke etablerer vevsinvasiv sykdom . Kultur har lav følsomhet og krever lang tid å gi resultater. PCR kan påvise CMV-DNA i kroppsvæsker og vevsprøver med god sensitivitet og spesifisitet. Antigen tester som oppdager pp65 virusprotein kan bare brukes i blodprøver . I vår pasient ble endorgansykdom bekreftet med positiv PCR-analyse og / eller histopatologisk bevis PÅ CMV i berørt vev. SOM nevnt FORBLIR CMV (som andre medlemmer av herpesviridae-familien) latent i verten etter den primære infeksjonen og kan reaktiveres senere. PASIENTENS TIDLIGERE CMV-serologiske status var ukjent. Samtidig tilstedeværelse Av IgG-og IgM-antistoffer antyder sannsynligvis en reaktivering av latent CMV gitt at TIDLIGERE CMV-infeksjon er svært vanlig hos den voksne populasjonen. En de novo-infeksjon kan imidlertid ikke utelukkes, da Produksjonen Av IgG-antistoffer kunne ha oppstått i løpet av de mange ukene (4 måneder) av hennes pågående sykdom.
Gastrointestinal CMV kan etterligne en rekke forhold, inkludert iskemisk kolitt, pseudomembranøs kolitt, inflammatorisk tarmsykdom og til og med karsinom . Crohns sykdom og Behcets sykdom ble vurdert hos vår pasient på grunn av klinisk presentasjon, endoskopiske funn og involvering av flere gastrointestinale steder. Imidlertid utelukket tilstedeværelsen av viremi, demonstrasjon AV CMV i de berørte områdene og utmerket respons på antiviral behandling effektivt disse diagnosene. Den utvidede oppfølgingen uten tegn på disse sykdommene bekreftet DIAGNOSEN CMV.
vår pasient hadde ingen tegn på immundefekt. Imidlertid har aldring vært assosiert med en nedgang i celle-mediert og humoral immunitet muligens gjør eldre mer utsatt FOR opportunistiske infeksjoner som CMV .
selv om symptomatisk CMV-infeksjon hos immunkompetente pasienter har blitt vurdert å ha en godartet og selvbegrensende kur, er det rapportert et økende antall alvorlige eller til og med livstruende tilfeller, noe som reiser spørsmål om behovet for spesifikk antiviral behandling hos disse pasientene. I en meta-analyse som inkluderte 44 TILFELLER AV CMV-kolitt, forekom spontan remisjon med støttebehandling hos bare en tredjedel (31,8%) av alle pasientene og hos 50% av de under 55 år. En total dødelighet på 31.8% ble rapportert, med en trend mot redusert overlevelse for pasienter med høy alder (>55), mannlig kjønn, eksisterende immunmodulerende komorbiditeter og behov for kolektomi . En mye lavere dødelighet (6,2%) ble observert i 32 nye tilfeller av alvorlig gastrointestinal CMV-sykdom identifisert i en nylig gjennomgang . To av de 32 pasientene døde, hvorav den ene var på antiviral terapi.
data om rolle og effekt av antiviral behandling hos immunkompetente pasienter med alvorlig CMV-infeksjon er hovedsakelig anekdotiske da det ikke finnes randomiserte, kontrollerte studier. Leger har vanligvis en tendens til å starte antiviral behandling hos disse pasientene i hvert enkelt tilfelle, da ingen spesifikke retningslinjer er etablert. Ganciklovir har blitt mye brukt til å behandle CMV-infeksjon hos immunkompromitterte pasienter. Bivirkninger inkluderer myelosuppresjon, utslett, hypotensjon, oppkast, diare og hodepine. Fordeler og risiko ved antiviral behandling hos pasienter som ikke er immunsvake, må veies nøye før en terapeutisk beslutning tas . Biopsier fra pasientens 1-måneders oppfølgingskoloskopi viste ingen tegn på pågående vevsinvasiv CMV-infeksjon. Det finnes ingen data som undersøker hvilken rolle oral vedlikeholdsbehandling har for å forebygge tilbakefall AV CMV-sykdom hos immunkompetente pasienter, og risikoen for legemiddelinduserte komplikasjoner oppveier sannsynligvis de potensielle fordelene ved en slik tilnærming. I vårt tilfelle bestemte vi oss for å følge opp pasienten nøye og ikke starte vedlikeholdsbehandling.
vårt tilfelle viser at selv om klinisk signifikant gastrointestinal CMV-infeksjon er sjelden hos immunkompetente voksne, bør det vurderes ved differensialdiagnose av alvorlig kronisk diare når mer vanlige etiologier er utelukket. En høy indeks av mistanke og bruk av ulike diagnostiske modaliteter kan være nødvendig for å gjøre en nøyaktig og rask diagnose. Gitt det faktum at høy mortalitet er rapportert hos immunkompetente pasienter MED CMV kolitt, spesielt eldre pasienter med komorbiditet, kan spesifikk antiviral behandling være berettiget hos disse pasientene til tross for manglende etablerte retningslinjer.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.
