Teknikker For Ultralydveiledet Iv-Plassering

Tenk deg et travelt kveldsskift avbrutt av nyheten om at den ustabile dialysepasienten fortsatt ikke har tilgang. Begrudgingly drar du ultralydet inn i pasientens rom. Begravd under et lag av muskel, lurer en liten vene under en skremmende arterie med en nerve som ligger i nærheten. Å gjøre vondt verre, blir pasienten stadig mer frustrert. «Dette skjer alltid. Jeg fortalte dem ikke å fjerne min siste PICC linje,» han notater. Bruken av ultralydstyrt IV forbedrer vellykket kanylering og reduserer komplikasjoner, men tilfeller som dette har forårsaket at mange beredskapsleverandører misliker, til og med frykter, denne grunnleggende prosedyren.1-4 Nedenfor gir vi flere teknikker for å øke din suksess og for å unngå risikoen forbundet med sentral linjeplassering.

Problem: jeg kan ikke se noen gode årer.

Løsning: Se distalt.

Tradisjonelt skanner de fleste utøvere proksimal til antecubital fossa når de forsøker ultralydstyrt tilgang. Vurder å se distalt mens du bruker en kortere og mindre gauge nål. Denne tilnærmingen muliggjør bevaring av fartøy ved ikke å skade flere proksimale årer. Videre gir mindre gauge nåler ofte tilstrekkelig gjenoppliving evner (dvs. en 20 gauge nål kan infuse 3,900 ml per time).

hos de fleste pasienter er de radiale venene rimelige kandidater FOR IV-plassering. Ofte er disse diskontert på grunn av deres størrelse og nærhet til den radiale arterien. Radiusen stabiliserer imidlertid disse karene, noe som gjør dem mindre tilbøyelige til å rulle eller løsne kateteret under og etter plassering. Risikoen for utilsiktet arteriell punktering er liten med få permanente bivirkninger (< 1%).5-7

«internvenen», en overfladisk vene som løper fra dorsal hånden langs det radiale aspektet av underarmen, er et annet mål. Når det er mulig, plasser kateteret proksimalt til håndleddet slik at hånden fortsatt kan bevege seg lett.

Problem: jeg ser bare veldig små årer.

Løsning: Se etter Et Y-formet veikryss mellom årer.

selv små overfladiske vener kan kanyleres med hell. Den typiske begrensende faktor er nålespiss visualisering og fartøyet kollaps. Minimering av transdusertrykk kan forhindre vener i å kollapse, men selv da skaper kateteret en sonografisk skyggeartefakt som kan forvirre operatøren med hensyn til plasseringen av venen og nålespissen.

Et Y-formet veikryss hvor to vener fusjonerer er et spesielt nyttig landemerke i situasjoner som dette (klipp 1). Ved å nærme seg dette venøse krysset (figur 1), kan nålen punktere vinkelrett mot fartøyets vegg mens den forblir parallell med det totale fartøyets kurs.

for å kanulere Et Y-formet kryss, merk først plasseringen på huden, så vel som retningen til hver gren distalt og proksimalt. Deretter punkterer huden mellom distale grener, 1-2 cm distal Til Det Y-formede krysset. Før nålen holdes mellom de to distale grenene til de konvergerer (klips 2). Fortsett mot krysset til nålen er synlig i den større, mer proksimale venen.

Problem: jeg kan ikke se nålespissen godt.

Løsning: Flytt sonden slik at transduseren er vinkelrett på nålen.

Akustisk retur maksimeres når nålen sitter vinkelrett på ultralydstrålen, siden lydbølger kan reflekteres direkte bakover til sonden med en innfallsvinkel på null. Når DU plasserer EN IV i kort akse (tverrgående visning), vippe sonden litt bort fra operatøren for å opprettholde en 90-graders vinkel med nålen markant forbedrer visualisering av nålespissen (figur 2). Med andre ord, dette vippe (eller «hæl-in») manøver fører strålen til å kaste noe mot operatøren og umiddelbart fremhever nålen.8 Langs de samme linjene kan bruk av en mer grunne innsettingsvinkel også forbedre visualiseringen uten å bevege sonden, som kan bevege nålespissen opp før eller etter innsetting.

Problem: venen ruller bort fra meg så snart jeg kommer nær den.

Løsning: prøv å nærme deg fra siden.

spesielt i dehydrerte pasienter eller de med sclerosed vaskulatur, årer kollapse lett eller visne bak gjenstand som nålen nærmer seg. I disse situasjonene nærmer du venen fra den ene siden i stedet for ovenfra. For å gjøre dette, forsiktig pierce huden lateral eller medial til fartøyet. Før nålen ca. 1 cm til den ligger ved siden av venen. Deretter tar du sikte på fartøyet fra ved siden av det. Med denne teknikken, nål gjenstander (dvs. etterklang, komet hale, side-lobe, bjelke-bredde, eller bajonett gjenstander) ikke hindrer visualisering av fartøyet.9

Problem: Det er en stor brachialvein i øvre ekstremitet, men jeg kan ikke få en god vinkel på den.

Løsning: Roter armen Eksternt.

hos de fleste pasienter ligger brachialvenen dypt til biceps muskelen da den krysser medialaspektet av øvre ekstremitet langs brachialarterien og medianen. Beliggenheten gjør brachial venekanylering vanskelig og risikabelt. Likevel er det et uvurderlig tilgangspunkt for rask væskeadministrasjon og kan være et trygt alternativ for perifer vasopressorinfusjoner. For å lette tilgangen eksternt rotere skulderen, som ofte glir nerve og arterie lenger bort fra venen.

Problem: Jeg får et blits og det virker som nålen er i fartøyet, men da kan jeg ikke tråkke kateteret.

Oppløsning: Før nålen frem til den er hubbed.

dette vanlige scenariet er vanligvis fordi nålespissen dissekerer indre eller ytre karvegger, eller fordi ventiler og tortuositet hindrer fremgang. I begge tilfeller er løsningen å fremme nålen så langt som mulig og sikre at spissen er tydelig visualisert i beholderen (klips 3). Fremme nålen lenger forårsaker ingen ekstra smerte, og navigere det gjennom vaskulaturen er betydelig enklere, raskere og sikrere enn gjennom bløtvev. Videre gjør det mulig for operatøren å verifisere plasseringen mer nøyaktig ved å rette nålen rundt kurver eller inn i koaleserende fartøy.

Spesielt er vanskeligheter med kateterfremgang spesielt vanlig i antecubital fossa, hvor kompleks venøs plexus ofte dannes. Mens et ideelt sted for landemerke guidet IV tilgang som benytter et kortere kateter, anbefaler vi å unngå antecubital årer for sonographic tilgang.

Problem: jeg kan fortsatt ikke se noen årer i øvre ekstremiteter.

Løsning: Se andre steder.

Det Finnes Mange alternativer for ultralydstyrt IV-plassering utenfor øvre ekstremiteter. Disse inkluderer de ytre jugulære venene og overfladiske venene på underekstremiteter og bukvegg. Intraosseøs tilgang og sentral venøs kanylering forblir også levedyktige alternativer.

• leter du etter pediatrisk-spesifikke ultralydstyrte iv perler? Sjekk UT PEM Pearls: Pediatrisk Ultralydstyrt Perifer IV-Tilgang.
• Bekymret for din sterile tilnærming? Ultralyd guidet perifer IV: Det er på tide å rydde opp vår act har du dekket.

1. Costantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Ultrasonografi-guidet perifer intravenøs tilgang versus tradisjonelle tilnærminger hos pasienter med vanskelig intravenøs tilgang. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O ‘ Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. Ultralydveiledning for vanskelig perifer venøs tilgang: systematisk gjennomgang og meta-analyse. Emerg Med J. 2013; 30 (7):521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe C, Farrell I, Adhikari S. ultralydstyrt perifer venetilgang: meta-analyse og systematisk oversikt. J Vasc Tilgang. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. Jørgensen A, Jørgensen A, et al. Ultrasonographic Veiledning For Å Forbedre Første Forsøk Suksess Hos Barn Med Spådd Vanskelig Intravenøs Tilgang I Akuttmottaket: En Randomisert Kontrollert Studie. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzezinski M, Luisetti T, London M. Radial artery cannulation: en omfattende gjennomgang av nyere anatomiske og fysiologiske undersøkelser. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel A, Pfeiffer U. Klinisk gjennomgang: komplikasjoner og risikofaktorer for perifere arterielle katetre brukt til hemodynamisk overvåking i anestesi og intensivmedisin. Crit Omsorg. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza E, Mezghebe H. Indikasjoner og komplikasjoner av arteriell kateterbruk i kirurgiske eller medisinske intensivavdelinger: analyse av 4932 pasienter. Er Surg. 1998; 64 (2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A. Ultralyd: Grunnleggende forståelse og læring av språket. Int J Skulder Surg. 2010; 4 (3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Nål-relaterte ultralyd gjenstander og deres betydning i bedøvelse praksis. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

• Bio
• Siste Innlegg

Kimon Ioannides, MD

Institutt For Akuttmedisin
Lewis Katz School Of Medicine Ved Temple University
National Clinical Scholars Program
Institutt For Akuttmedisin, UCLA

Siste innlegg Av Kimon Ioannides, MD (se alle)

• Teknikker For Ultralydveiledet IV-Plassering-September 19, 2019

• Bio
• Siste Innlegg

Ryan Gibbons, MD

Assisterende Direktør, Divisjon For Akutt Ultralyd
Assisterende Professor
Institutt For Akuttmedisin
Lewis Katz School Of Medicine Ved Temple University

Siste innlegg Av Ryan Gibbons, MD (se alle)

• Ultralyd For Seieren! 3-åring med magesmerter #US4TW-4. desember 2019
• Teknikker For Ultralydstyrt Iv-Plassering – September 19, 2019