Trykkstyrt Ventilasjon

BRUK AV PCV tidlig i pasientens kliniske forløp kan forbedre resultatene.

Marshall L. Post, RRT

Positivt trykkventilasjon (i motsetning til negativt trykkventilasjon) har vært den grunnleggende tilnærmingen til mekanisk ventilasjon siden slutten av 1950-tallet. de tidligste positive trykkventilatorene krevde at operatøren satte et bestemt trykk; maskinen leverte strøm til dette trykket ble nådd. På det tidspunktet syklet ventilatoren til utløp, noe som gjorde det leverte tidevannsvolumet avhengig av hvor raskt det forhåndsinnstilte trykket ble nådd. Alt som forårsaket regionale endringer i samsvar (som pasientstilling) eller motstand (som bronkospasme) resulterte i en uønsket-og ofte ukjent-reduksjon i leverte tidevannsvolumer (og deretter hypoventilering) på grunn av maskinens for tidlig sykling i ekspiratorisk fase.

Volume-cycled (VC) ventilasjon ble introdusert på slutten av 1960-tallet. Denne typen ventilasjon garanterer et konsistent, foreskrevet tidevannsvolum, og har vært den foretrukne metoden siden 1970-tallet. selv om tidevannsvolumet er jevnt med volumsyklet ventilasjon, fører endringer i samsvar eller motstand til en økning i trykket som genereres i lungene. Dette kan føre til barotrauma og volutrauma. På en måte skapte løsningen på problemet med hypoventilering problemet med overdreven trykk / volum.

TRYKKREGULERING

de fleste nyere ventilatorer er tilgjengelige MED TRYKKSTYRT ventilasjon (PCV) – modus. I PCV er trykk den kontrollerte parameteren og tiden er signalet som slutter inspirasjon, med det leverte tidevannsvolumet bestemt av disse parametrene. Den høyeste strømmen er gitt i begynnelsen av inspirasjonen, lader de øvre luftveiene tidlig i inspirasjonssyklusen og gir mer tid til trykk for å balansere. Strømmen avtar eksponentielt som en funksjon av det stigende trykket, og det forhåndsinnstilte inspirasjonstrykket opprettholdes i løpet av den operatorinnstilte inspirasjonstiden.

KLINISKE FORDELER

Ventilasjon/perfusjon mismatching forekommer ofte i lungene som har lav compliance, som finnes i adult respiratory distress syndrome (ARDS). Når noen lungeenheter har lavere samsvar enn andre, følger gass levert med en konstant strømningshastighet (for eksempel den som vanligvis administreres ved bruk av konvensjonell volumventilasjon) minste motstandsvei. Dette resulterer i en ujevn fordeling av ventilasjon. Når compliance avtar i andre lunge enheter, oppstår ytterligere maldistribusjon av pusten. De mest kompatible lungeenhetene blir overventilerte og de minst kompatible lungeenhetene forblir underventilerte, noe som forårsaker at ventilasjon / perfusjon ikke samsvarer. Dette resulterer ofte i høyt lokalt ventilasjonstrykk og øker potensialet for barotrauma.

Det har blitt postulert1 at den høye innledende toppstrømmen og retarderende inspiratorisk strømningsmønster som brukes I PCV, kan resultere i rekruttering av ekstra lungeenheter og forbedret ventilasjon av alveoler (med lengre tidskonstanter). Denne retarderende strømningsbølgeformen resulterer i mer laminær luftstrøm ved slutten av inspirasjonen, med en jevnere fordeling av ventilasjon i lungene med markant forskjellige motstandsverdier fra en region av lungen til en annen.2

Bølgeformanalyse gjør det mulig for klinikeren å optimalisere inspirasjonstiden, noe som ytterligere reduserer feilmatching av ventilasjon / perfusjon. Den ideelle inspirasjonstiden gjør at både inspiratoriske og ekspiratoriske strømmer kan nå 0 L / min under mekaniske puste (Figur 1, side 74). Hvis inspirasjonstiden for mekaniske puste er for kort, vil ventilatoren sykle inn i ekspiratorisk fase før inspirasjonstrykket har tilstrekkelig tid til å balansere. Dette resulterer i et redusert inspirert tidevannsvolum (Figur 2, side 74). Ved å forlenge inspirasjonstiden i svært små trinn, er det mulig å øke det leverte tidevannsvolumet og øke alveolær ventilasjon. Forsiktighet må utvises, men for å unngå å øke inspirasjons tid for mye; hvis den er for lang, når ekspiratorisk strømning ikke 0 L/min (baseline) før ventilatoren sykler inn i inspirasjonsfasen (Figur 3, side 74). Dette indikerer (men kvantifiserer ikke) tilstedeværelsen av indre positivt end-ekspiratorisk trykk (PEEP) eller autoPEEP.

hvis inspirasjonstiden forlenges til det punktet hvor autoPEEP opprettes, kan det føre til redusert tidevannsvolum. En metode som brukes til å nå den optimale inspirasjonstiden, er å øke inspirasjonstiden i 0,1 sekunders intervaller til det utåndede tidevannsvolumet minker. På dette tidspunktet bør inspirasjonstiden reduseres 0,1 sekund og opprettholdes.3

en annen mulig fare for å sette en inspiratorisk tid som er for lang, er hemodynamisk kompromiss på grunn av økt intratoraktrykk. PCV resulterer vanligvis i et høyere gjennomsnittlig luftveistrykk. Noen forskere har assosiert denne økningen i intratoraksialt trykk med hemodynamisk kompromiss, som preget av redusert hjerteutgang4 og en betydelig redusert hjerteindeks.5

noen ganger (spesielt med høy forhåndsinnstilt respirasjonsfrekvens) kan nullstrøm ikke nås ved inspirasjon eller utløp, noe som skaper et paradoks (Figur 4, side 74). Klinikeren må bestemme om man skal øke inspiratorisk eller ekspiratorisk tid for å oppnå det mest ønskelige tidevannsvolum og hemodynamiske resultater for den aktuelle pasienten.

formene av ventilatorbølgeformer kan vise betydelige endringer som tilstanden til den syke lungen endres, noen ganger på svært kort tid. Av denne grunn er nøye og konsekvent overvåking av strømningstidskurven viktig. Overvåking av tidevannsvolum er også viktig. DET finnes INGEN tidevannsvolumgaranti I PCV sammenlignet med volumventilasjon. Pasienter kan være hypo-eller hyperventilert da endringer i compliance og resistens oppstår.

FORDELER MED PCV

Forbedret V / Q Match

PCV har blitt mest brukt hos pasienter, for eksempel de med ARDS, som har betydelig redusert lungekompensasjon preget av høyt ventilasjonstrykk og forverring av hypoksemi til tross for en høy brøkdel av inspirert oksygen (Fio2) og NIVÅ AV PEEP.1,3,4,6-9 VED å levere den mekaniske pusten med et eksponentielt retarderende strømningsmønster, TILLATER PCV trykk å balansere over lungeenhetene under en forhåndsinnstilt tid, noe som resulterer i betydelig redusert trykk og forbedret fordeling av ventilasjon. Dette reduserer risikoen for barotrauma som kan tilskrives det høye trykket som ofte kreves for å ventilere disse pasientene.

Studier1, 6-9 foreslår AT PCV forbedrer arteriell oksygenering og oksygentilførsel til vevet. EN mulig forklaring på denne forbedrede oksygeneringen er AT PCV forårsaker en økning i alveolær rekruttering, med reduksjoner i shunting og dødromsventilasjon.3 fordi forbedret oksygenering har vært assosiert med økt gjennomsnittlig luftveistrykk, bør 2,6, 9 dette gjennomsnittlige trykknivået registreres før konvertering TIL PCV; justeringer bør gjøres I PEEP nivåer og inspiratorisk tid (hvis mulig) for å opprettholde et konsistent gjennomsnittlig luftveistrykk. Noen forfattere foreslår også at autoPEEP er nært knyttet til oksygenering5 og anbefaler å bruke autoPEEP som en primær kontrollvariabel for oksygenering.10

Ekstremt høy luftveismotstand, som funnet ved alvorlig bronkospasme, resulterer i alvorlig ventilasjons – / perfusjonsfeil. Den høye luftveismotstanden forårsaker svært turbulent gassstrøm, genererer høyt topptrykk og svært dårlig fordeling av ventilasjon. DEN eksponentielt retarderende bølgeformen TIL PCV skaper mer laminær luftstrøm på slutten av inspirasjonen. Administrering av pusten over en fast tidsperiode» splinter » luftveiene åpne, slik at en jevnere fordeling av ventilasjon til lungeenhetene som deltar i gassutveksling kan forekomme.

Forbedret Synkronisering

Av og til overgår pasientens behov for inspirasjonsflyt ventilatoren i VC-ventilasjon. Når ventilatoren er satt til å levere et fast strømningsmønster, som i konvensjonell volumventilasjon, justerer den ikke inspirasjonsstrømmen for å imøtekomme pasientens strømningsbehov. I PCV matcher ventilatoren flytlevering og pasientbehov, noe som gjør mekaniske puste mye mer behagelig og ofte reduserer behovet for beroligende midler og lammelser.

Lavere Topp Luftveistrykk

samme tidevannsvoluminnstilling, levert AV PCV versus VC, vil resultere i et lavere topp luftveistrykk. Dette er en funksjon av formen på strømningsbølgeformen og kan forklare den lavere forekomsten av barotrauma og volutrauma med PCV.

INNLEDENDE INNSTILLINGER

FOR PCV kan det første inspirasjonstrykket stilles inn som volumventilasjonsplatået trykk minus PEEP. Innstillinger for respirasjonsfrekvens, Fio2 og PEEP bør være de samme som for volumventilasjon. Inspiratorisk tid og inspiratorisk til ekspiratorisk (I:E) forhold bestemmes ut fra strømningstidskurven. NÅR PCV brukes til høy inspirasjonsflyt og høy luftveismotstand, bør imidlertid inspirasjonstrykket startes på et relativt lavt nivå (vanligvis < 20 cm H2O) og inspirasjonstiden bør være relativt kort (vanligvis < 1.25 sekunder hos voksne) for å unngå for høye tidevannsmengder.

ved endring av noen av ventilatorinnstillingene må det tas nøye hensyn til effekten endringen vil ha på andre variabler. Endring av inspirasjonstrykk eller inspirasjonstid vil endre det leverte tidevannsvolumet. Endring av I: e-forholdet endrer inspirasjonstiden, og omvendt. Ved endring av respirasjonsfrekvens, hold inspirasjonstiden konstant for ikke å endre tidevannsvolumet, selv om dette vil endre I: e-forholdet. Følg alltid strømningstidskurven når du gjør endringer(for umiddelbar bestemmelse av effekten av endringen på pustens leveringsdynamikk). Se etter oksygeneringsendringer når du manipulerer eventuelle variabler som kan endre det gjennomsnittlige luftveistrykket. Økende PEEP mens du opprettholder et konstant topp luftveistrykk – det vil si å redusere inspirasjonstrykket i samme mengde som økningen i PEEP – vil føre til en reduksjon i levert tidevannsvolum. Omvendt vil en reduksjon I PEEP med et konstant topp luftveistrykk resultere i en økning i levert tidevannsvolum.

OVERGANG TIL PCV

ved vår institusjon ser en tidlig overgang TIL PCV for personer med risiko for lungekomplikasjoner (ARDS, aspirasjonspneumoni og lignende) ut til å ha forbedret utfall ved å forhindre noen av farene forbundet med mekanisk ventilasjon, for eksempel barotrauma. Fremtidige studier bør undersøke PCVS rolle tidlig i pasientens kliniske forløp, når respirasjonssvikt kan være mindre alvorlig og den generelle fysiologiske tilstanden kan være bedre.

Forbedring etter OPPSTART AV PCV er ikke alltid umiddelbar. Selv om redusert topp luftveistrykk ofte observeres umiddelbart, kan andre forbedringer bare vises etter flere minutter eller timer. For eksempel er det ofte en innledende reduksjon i oksygenmetning fordi tidligere underventilerte enheter begynner å delta i gassutveksling, noe som forårsaker umiddelbar ventilasjon/perfusjon. I fravær av tegn på hemodynamisk kompromiss foreslås det at man forlater pasienten I PCV til full stabilisering har fått lov til å forekomme.

Inverse i:e-forhold er ikke alltid nødvendige. Tidlige publiserte rapporter6, 8, 10 indikerte at inverse I: e-forhold alltid skulle brukes MED PCV. Nyere publiserte rapporter3, 5 har stilt spørsmål ved nytten av dette konseptet. Det er skrevet mye om effektene av inverse i: e-forhold på hemodynamiske parametere som hjerteutgang og lungekapillær kiletrykk. Noen undersøkere1, 6, 8 har funnet AT PCV har liten eller ingen effekt på hemodynamiske variabler, mens andre4,5 tyder på signifikante effekter på disse parametrene.

en nylig studie3 fant at bruken av et invers I:E-forhold ikke er universelt nødvendig. Eventuelle negative hemodynamiske effekter av inverse i:e-forhold vil variere fra pasient til pasient. Uansett om inverse forholdstall brukes eller ikke, bør individuelle hemodynamiske parametere overvåkes i den grad det er mulig, og korrigerende tiltak bør iverksettes dersom bivirkninger oppstår. For eksempel vil høy autoPEEP kreve en økning I E-tid med enten en reduksjon i respiratorisk hastighet eller en økning i I:e-forholdet (fra 1:1 til 1:1,5).

KONKLUSJON

nåværende mikroprosessorventilatorer har gitt oss muligheten til å revidere en gammel form for ventilasjon med mye større sikkerhet og effektivitet. STUDIER PÅ PCV blir stadig vanligere i medisinsk litteratur, og gunstige resultater blir rapportert over hele spekteret av pasienter, fra pediatrisk gjennom voksne populasjoner. For å holde tritt MED PCV informasjon eksplosjon, og bruke denne ventilasjonsmodus trygt og effektivt, Bør Rcp ha en grundig forståelse AV DE grunnleggende begrepene PCV.

Marshall L. Post, RRT, er senior voksen kritisk omsorg respiratorisk terapeut i respiratorisk avdeling ved Wesley Medical Center, Wichita, Kan, Og er instruktør i respiratorisk terapi program Ved Kansas Newman College, Wichita.

1. Abraham E, Yoshihara G. Kardiorespiratoriske effekter av trykkstyrt ventilasjon ved alvorlig respiratorisk svikt. Bryst. 1990;98:1445-1449.
2. Marik PE, Krikorian J. Trykkstyrt ventilasjon I ARDS: en praktisk tilnærming. Bryst. 1997;112:1102-1106.
3. Howard WR. Trykkreguleringsventilasjon Med En Puritan-Bennett 7200a ventilator: anvendelse av en algoritme og resulterer i 14 pasienter. Åndedrettsvern. 1993;38:32-40.
4. Chan K, Abraham E. Effekter av invers ratio ventilasjon på kardiorespiratoriske parametere ved alvorlig respiratorisk svikt. Bryst. 1992;102:1556-1661.
5. Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Kardiorespiratoriske effekter av trykkstyrt ventilasjon med og uten invers forhold i voksen respiratorisk nødsyndrom. Bryst. 1993;104:871-875.
6. Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen Av, Saulters R, Causey D. Trykkregulering invers ratio ventilasjon som en metode for å redusere topp inspirasjonstrykk og gi tilstrekkelig ventilasjon og oksygenering. Bryst. 1989;95:1081-1088.
7. Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Ventilasjonsstyring av lungekontusjonspasienter. Er J Surg. 1996; 172: 529-532.
8. Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Trykkstyrt omvendt forholdsventilasjon ved alvorlig respirasjonssvikt hos voksne. Bryst. 1988;94:7855-7862.
9. Armstrong BW, MacIntyre NR. Trykkstyrt omvendt forholdsventilasjon som unngår luftfangst i det voksne åndedrettssyndromet. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
10. Øst TD, Bohm SH, Wallace CJ, Et al. En vellykket datastyrt protokoll for klinisk styring av trykkontroll invers ratio ventilasjon I ARDS pasienter. Bryst. 1992;101:697-710.