Venøs Stenting: Forventninger Og Reservasjoner

Seshadri Raju, MD, FACS
RANE Senter For Venøs Og
Lymfatiske Sykdommer Ved St. Dominic ‘ S Hospital
Jackson, Mississippi
Dr. Raju har avslørt at han har lager I Veniti

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR
Direktør For Institutt For Klinisk
Studier Av Vaskulær Og Intervensjonell
Spesialister I Orange County, St. Joseph
HJERTE & Vaskulær SENTER
orange, california
Dr. Razavi har avslørt at han er på rådgivende styre for Og er konsulent For Abbott Vascular, Bard, Boston Scientific Corporation, Covidien, Cordis og Veniti.

Brooke Spencer, MD, FSIR
Medisinsk Direktør Ria Endovaskulær
Greenwood Village, Colorado
Dr. Spencer har avslørt at Hun er på rådgivende styre for Og er konsulent For Covidien.

David M. Williams,MD
Professor I Radiologi Og Indremedisin
University Of Michigan
Ann Arbor, Michigan
Dr. Williams har avslørt at han er på scientific advisory committee For Boston Scientific Corporation og en konsulent For Cook Medical på VIVO trial for venøs stenting, som snart vil begynne å registrere pasienter.

når og hvorfor plasserer du en venøs stent?

Dr. Razavi: Stenter kan bli nødvendige når venøspatency ikke oppnås tilstrekkelig med angioplastikk alene, muligens fra symptomatiske venøse hindringer på grunn av kronisk trombose og / eller noen venøse kompresjonsforstyrrelser.Et typisk scenario ville være i en pasient med dyp veinthrombosis (DVT) som er oppdaget å ha en underlyingobstruction av sentrale årer etter blodpropp er fjernet.Andre vanlige indikasjoner for venøs stenting i vår praksisinkludere rekanalisering av kronisk okkluderte sentralvener eller utstrømning av venøse hindringer hos pasienter med symptomatiskrefluks. Jeg liker å understreke «sentrale årer» fordivenøs stenting av perifere vener ved hjelp av dagens tilgjengeligeenheter har ikke vært spesielt effektive. Spesielt er disse steder perifere til thorax utløp (subclavianor aksillære vener) i de øvre ekstremiteter og kaudale tilsaphenofemoral krysset i de nedre ekstremiteter.

Dr. Williams: jeg plasserer en venøs stent i innstillingen avkronisk DVT og rekanalisering, når post-angioplastylumen er ≤ 50% av den forventede diameteren av den aktuelle fartøyet. I forbindelse med rest innsnevring ettertrombolyse ved akutt og subakutt venøs trombose,plasserer jeg en venøs stent når det er kompresjon, som for eksempel relatert til venstre felles iliac vene og høyre felles iliac arterie; venstre innominate vene og innominateartery; eller når det er ≥ 50% gjenværende trombusresistent mot trombolytisk behandling. I disse innstillingene, Jegplasser en stent fordi jeg tror langsiktig patency krevergod innstrømning og god utstrømning gjennom behandlet venoussegment. Jeg bestemmer betydningen av gjenværende innsnevringved hjelp av en kombinasjon av intravaskulær ultralyd og kontrastinjeksjoner.

Dr. Spencer: Venøse stenter er plassert i inferiorvena cava (IVC), felles iliac, ekstern iliac og vanlige femorale vener for kroniske venøse hindringer og/eller May-Thurner syndrom. May-Thurner syndrom erikke bare et kompresjonsfenomen, der høyrevanlig iliac arterie krysser på toppen av venstre commoniliac vene, men det er også hyaline arrdannelse innenforvenen lumen selv. Dette forholdet forklarer hvorforangioplastikk alene er ikke effektiv, spesielt i commoniliac venen.

Dr. Raju: mest venøs stenting i min praksis harbeen begrenset til sentrale vener i magen somdrenne nedre lemmer. En avgjørende forskjell mellom arteriellog kronisk venøs sykdom er at sistnevnte selkomponerer en trussel mot lemmer eller liv. Av den grunn er intervensjoner ikke indisert, selv ved alvorlige lesjoner, med mindre det er invalidiserende symptomer som ikke reagerer på konservativbehandling.

Hva er dine nåværende enhetsalternativer? Hva er deres evner og begrensninger?

Dr. Razavi: våre alternativer er for tiden noe begrensetnår du arbeider med pasienter som har dype venøse patologier.Stentkonfigurasjoner og størrelser er suboptimale, rekanaliseringverktøy er ikke laget for kroniske venøse okklusjoner,effektive trombektomikatetre eksisterer ikke, og selvfølgelig har antireflux-enheter alle mislyktes så langt.

Dette betyr ikke at vi i dag ikke kan håndtere de fleste venøse patologier. Pasienter med akutt DVT behandlesmed trombolyse eller lytisk-assisterte enheter, og venøse strukturer stenteres med det vi antar å besuboptimale stenter. Utviklingen av en ny generasjonvenøse stenter er et viktig skritt i riktig retning.

Dr. Raju: Venøs stenting utføres for å redusereperifer venøs hypertensjon, som er grunnlaget forsymptomer. Stenten må dekomprimere den hindredevein reduserer overbelastning i vevet. Bare etableringstrøm over lesjonen er ikke nok. Av denne grunn må venøse stenter tilnærme størrelsen i normalanatomi. Dette betyr vanligvis en 16 mm diameter stentfor den vanlige iliac venen og enda større FOR IVC.Bare ett merke av stent, Wallstent (Boston ScientificCorporation, Natick, MA), har vært tilgjengelig i slike store størrelser og har sett dominerende bruk i venousapplications. Andre valg er i offing.

Dr. Spencer: Alternativer for venøs stenting inkluderer stainlesssteel og nitinol stenter, samt dekket stent grafts.Valget av rustfritt stål Er Wallstent, som gir styrke og fleksibilitet. Ulempen Til Veggeneer at den er den svakeste på slutten, som er der du trenger mest styrke med May-Thurner syndrom, og forkortelsegjør presis plassering vanskelig. Fordelen er at den kan hentes opp til et visst punkt før fullførtsysselsetting. Bekymringen for den frittflytende delen av astent i IVC å være enda svakere blir ofte ikke diskutert.Forankring er kritisk for stenten å opprettholde styrke; derfor, jeg bare bruke Wallstent for større størrelser I IVC andnot hos pasienter Med May-Thurner syndrom.

Alternativer For Nitinol stent inkluderer SMART (CordisCorporation, Bridgewater, NJ), Zilver (Cook Medical,Bloomington, IN), Prot55gé (Covidien, Mansfield, MA), Supera Veritas (Idev Technologies, Inc. Det er En av De mest kjente Og mest kjente av Disse er Webster, TX, Andepic stents (Boston Scientific Corporation). Fordelene meddisse er at de tillater presis plassering. Den Prot@géstent er det beste for nøyaktig plassering etter min mening,fordi stenten er 95% utplassert før basen withround ball føtter er utgitt. Dette er en litt svakere stent, men jeg tror presis plassering er viktigere. Jeg trekker mange pasienter hvis stenter ikke har blitt plassert farenough proksimalt inn i KANTEN AV IVC, så dette er mypreferred stent. Supera er fleksibel og veldig sterk, men forlenger betydelig til tider, så presis plassering er vanskelig. Det er ingen svakhet på slutten—flott for å krysse lysken—men det er bare tilgjengelig opp til en 8 mm indre diameter, som fungerer bra i større stenter som komprimeres / ikke åpnes(f. eks.

for dekket stenttransplantater er Viabahn-enheten (Gore &Associates, Flagstaff, AZ) bra for ruptured fartøy—aveldig sjeldent fenomen. For en inneholdt lekkasje behandler jeg fortsatt med uoppdaget stenter fordi et lavtrykkssystem (venøst)har en tendens til å trombose så snart antikoagulasjon har blitt stoppet. I en pasient med invasiv kreft og veldig stramtsmaler hvor det er bekymring for tumor erosjon, fungerer dencast ballong-utvidbar stenttransplantasjon (Atrium MedicalCorporation, Hudson, NH) bra.

Dr. Williams: Det er mange nitinolstenter som er 14 mm diameter eller mindre og den rustfrie stålveggstenten, som strekker seg opp til diametre som overstiger 20 mm. I IVC foretrekker jeg en stent som er ≥ 18 mm indiameter. I den vanlige iliacvenen foretrekker jeg en stent somer 14 eller 16 mm i diameter, og i den ytre iliac ogvanlig femoral vene, foretrekker jeg en stent som er 14 mm indiameter. Hvis jeg må strekke seg inn i dyp femoral ellerfemoral vene, ville jeg bruke en 12 mm stent. Nitinolstentene er teknisk enklere å sette inn, fordi det eringen signifikant forkortelse under distribusjon. Moststents er vurdert av bøylestyrke, mens i innstillingenav ekstrinsisk komprimering, kan det være mer hensiktsmessig åbruk motstand mot skrustikke-lignende kompresjon. Jeg har av og til sett nitinol stenter flatet av høyre commoniliac arterie Mai-Thurner anatomi.

hva er de ideelle egenskapene til en venousstent? Hvis du hadde en ønskeliste for stent utvikling, hva ville det inkludere?

Dr. Williams: Den ideelle venøs stent ville distribuere withoutforeshortening, være i stand til overgangen fra fulldiameter til to tredjedeler diameter over en avstand of2 eller 3 mm uten pursing av hver ende, har høy motstand mot kompresjon samt høy bøyle styrke, VÆRE MR-kompatibel, motstandsdyktig mot trombedannelse andplatelet tilslutning. Ideelt sett vil det komme i diametervarierer fra 10 til 22 mm og lengder fra4 til 10 cm. Det bør tolerere en radiuskurvatur på 2 cmuten fremspring av metalliske komponenter i cellenstruktur, nå og beholde måldiameteren ved ballonangioplastikk, og (så lenge vi drømmer her) være billig.Hvis en bionedbrytbar stent kan løsne seg utenretur av venøs kompresjon, det ville være en bonus.

Dr. Raju: iliac-venene forfølger en kompleks kurve i bekkenet. Mens diffus stenose er tilstede i posttrombotisksykdom, oppstår fokal stenose også ved anatomiske»choke» punkter forårsaket av arterielle eller andre komprimerende elementerved iliocaval veikryss, iliac bifurcation og (mindre ofte)bak inguinal ligament. Av en eller annen grunn, trombusløsningen er dårlig på disse stedene. Dette er også de sitesof ikke-trombotisk stenoser, ikke bare på grunn av kompresjon, men fra veggmaleri fibrose og luminal webs fra traumaof repetitive arterielle pulseringer. Den ideelle stenten må værebegrunnet lang og fleksibel, men likevel gi tilstrekkelig radialstyrke for å motstå motstridende krefter på choke-punktene.Iliocaval-krysset er spesielt kritisk. Persistenseller tilbakefall av symptomer er sannsynlig hvis denne lesjonen ikke er tilstrekkelig krysset. Kryssing av inguinal ligamentet er ogsåen bekymring, men Veggstenten ser ut til å være fri for bruddog erosjoner som er vanligere i arteriesystemet.

Dr. Spencer: Den ideelle stenten ville være fleksibel med moderat radial kraft, ingen forkortelse, og tillate forvery presis og nøyaktig plassering.

Dr. Razavi: noen ønskelige egenskaper er vanlige for alle stenter, ikke bare venøse enheter, og inkluderer presisedeployering, god synlighet og fleksibilitet av både et lavprofileleveringskateter og den utplasserte stenten. Visse egenskaper er imidlertid mer egnet for venøse applikasjoner,for eksempel større diametre (≥14 mm) og passende nivåer av radial kraft og knusemotstand.

selv om, i form av «passende radial kraft,» wereally ikke vet hva den optimale radial kraft i venerbør være. Vi vet at de fleste 10-til 14-mm nitinolstents tilgjengelig i Usa ikke harhøy nok radial kraft og knuse motstand for å håndtere venøse kompresjonssyndromer, og heller ikke å opprettholde patency inthe fibrotiske kronisk okkluderte årer. På den annen side har vener tynne vegger uten det muskulære laget som er tilstede iarterier. Dette betyr at det er den teoretiske mulighetenav erosjon av stentstiver gjennom karveggen, spesielthvis enden av en stiv stent med høy radial kraft er plassert påen bøyning.

jeg vil også gjerne se fenestrerte eller fasade stenterfor punkter av venøs sammenløp hvor bare en sidetrenger en stent.

på hvilke måter kan noen ønskelige stentegenskaper påvirke andre, for eksempel fleksibilitet versusradial kraft?

Dr. Spencer: for å få radial kraft og opprettholde fleksibilitet,gir du opp muligheten til å nøyaktig plassere en stent, som etter min mening er hovedårsaken til at noen stente pasienterretrombose. Jeg tror fokus på større og greaterforce er ikke nøkkelen problemet. Teknikk er nøkkelproblemet.

Dr. Razavi: Med fremskritt innen teknologi og design, fleksibilitet versus radial kraft er en falsk avveining. For Eksempel Er Supera Veritas stent uten tvil en av de mest fleksible på markedet i dag, og har også den høyeste kraften. Avviket der er nøyaktigheten av plassering.

jeg tror leger, som sluttbrukere av medisinsk utstyr, og våre pasienter, som mottakere av enheter, bør utfordre våre ingeniørpartnere til ikke å tenke på avvik, men hellerforsøker å oppnå alle de ønskede egenskapene i enenhet. Som en respektert ingeniør og entreprenør en gangfortalte meg, » Alle tekniske problemer, per definisjon, er løsbare.Du må bare finne riktig ingeniør for å gjøre det.»

Dr. Raju: Å Plassere en undersized stent i iliacsis ganske mye en uopprettelig situasjon mesteparten av tiden. Symptomene vedvarer eller, verre, stenten okkluderer.Forhåpentligvis vil en dedikert iliac vein stent med optimal størrelse bidra til å redusere dette altfor vanlige problemet.

Dr. Williams: i klinisk praksis har jeg ikke funnet thetradeoff mellom fleksibilitet og radial kraft for å være en betydeligvev.

hvordan kan kliniske studieparametere avvike fra arterielle stenter? Hva ville være mestkritiske endepunkter?

Dr. Spencer: Studieparametere bør se på kvalitet av liv, hevelse, venøs stasis endringer og sårdannelse(f. eks ÅRER score, CEAP, Villalta skala, etc.). Primær andsecondary patency og lindring eller forbedring i deepvenous reflux er også viktig. En stor misperceptioner at dyp venøs refluks spiller en viktig rolle i symptomer fra venøs sykdom. Venøs obstruksjon ogoverfladisk venøs refluks er faktisk de viktigste skyldige isymptomatologi.

Dr. Williams: en stent som kan bringes til sitt måldiameter ved enkel ballongangioplastikk, vil spare 1 or2 timers prosedyretid. En stent resistent mot blodplateadherence og trombusdannelse vil forbedre kort og langsiktig patency priser.

en nitinol stent ER MR-kompatibel og mindre radiopaque, noe som er viktig FOR MR OG CT evalueringer av bekken senere i livet, med tanke på at pasienter med iliac veincompression tendens til å være ung eller middelaldrende.

Dr. Razavi: Det er viktig for alle de som er involvert ioppstrømsprosesser, for eksempel design, utvikling, testing og regulatoriske sykluser, for å forstå at årerog arterier har betydelige forskjeller. Åre er merenn bare ledninger. De er fysiologiske organer som harhumoral, kapasitans, antireflux og ledningsfunksjoner.

når det gjelder studieendepunkter, må vi undersøke årsakene til at vi utfører hvert trinn under venøse inngrep.Problemet vi møter i tilfelle av venøsstenting er at stenter er bare ett trinn i kompleksetterapeutisk plan som ofte består av styring av blodpropp, forebygging eller behandling av venøs refluks, etableringav god innstrømning og utstrømning, og forebygging av sykdomforekomst. Derfor er de kliniske målene for terapiavhengig av flere faktorer, ikke bare stenter. Stents rolle i denne kompliserte algoritmen er å opprettholde venøspatency.

jeg er fornøyd med den siste innsatsen fra industrien for å forstå det venøse rommet bedre (spesieltdet dype systemet), men jeg er litt opptatt av at reguleringsorganene kanskje ikke helt setter pris på at det å oppnå klinisk suksess i denne arenaen ofte er avhengig av funksjonen av en rekke trinn, ikke bareen.

Hva slags pasient-eller saksegenskaperkan påvirke langsiktig stentytelse betydelig?Hvordan manifesterer feil?

Dr. Williams: Hos pasienter med protrombotiske syndromer, personlig forpliktelse til overholdelse av antikoagulasjoner viktig for langsiktig stentytelse.Jeg personlig tror at antikoagulasjon i perioperativog umiddelbar postoperativ periode er også avgjørende fortent patency. Jeg forteller våre intervensjons radiologi fellowsthat, i venøs stent biologi, flyt er trumf. Warfarin vilikke redde en stent med dårlig tilstrømning, med vekt påmå sikre god tilstrømning og god utstrømning underkanaliseringsprosedyre. Stent svikt manifesterer vanligvis som tilbakefall av de dominerende symptomer sompasient presentert i første omgang. Jeg legger vekt på at pasienten holder en stent åpen, er lettere enn å gjenåpne en okkludert stent.

Dr. Raju: Iliac venestenter har utmerket langsiktigpatency. I nontrombotisk sykdom har bare tre stenterblant over 1000 som ble fulgt opp til 10 år(kumulativ) okkludert—en forbløffende statistikk. På acumulative basis, ca 10% av stenter plassert i postthromboticlimbs blir okkludert over tid; de fleste av disse er i kronisk total okklusjon rekanaliseringer. Akutestent okklusjon er bare sjelden stille-mesteparten av tidenpasienten vet at noe har skjedd fra den plutseligeforverring av den kliniske statusen til lemmen.

Dr. Razavi: funksjonen av stenter er å holde vesselpatent, så jeg tror denne diskusjonen bør dreie seg omoptimalisering av stent patency. De fleste stentfeil oppstår tidlig i venøsystemet. Dette antyder atrombotisk etiologi. Det er både pasient og operatørfaktorer som kan påvirke stenttrombose. Viktigblant disse er riktig bruk av stenter (plassering ogstørrelse), etablering av god innstrømning og utstrømning, og optimalovergang fra postprocedural, heparinbaserte terapitil orale antikoagulantia. Stentfeil kan være akuttasymptomatisk, men predisponerer pasienten for gjentakelsevenotromboembolisk sykdom, smerte, ødem eller andremanifestasjoner av både akutt og kronisk venøs sykdom.

Dr. Spencer: fra et pasientsynspunkt er faktorer som fører til feil (vi har allerede diskutert at teknikken er det største problemet) inkluderer hyperkoagulerbare tilstander med dårlig administrert antikoagulasjon. Lupus antikoagulanthar en tendens til å være en av de verste. PASIENTER MED DVT somvar ikke i stand til å antikoaguleres (blødning bekymringer, intrakraniell kirurgi, traumer, etc.) har en tendens til å ha merproblemer i infrainguinale årer. Derfor tilstrømmingsproblemer og dårlig landing soner for stents gjøre thesecases utfordrende å få varige resultater. Også pasientermed betydelig overfladisk venøs sykdom må hadet adressert for å holde flyten i den dype system antegrade.

Hva er din oppfølgingsprotokoll for stentedpasienter? Er det forskjellig fra de som ikke gjør detmotta stenter?

Dr. Razavi: Vår protokoll for pasientoppfølging er uavhengig av om stenter ble brukt eller ikke. Rutineoppfølging av ikke-triale pasienter utføres 1, 3, 9 og 18 måneder etter intervensjon. Etter det, pasienterblir sett om symptomene deres kommer igjen. Vi bruker duplex ultrasoundas imaging metode for valg i våre venøse pasienter, inkludert de som trenger avbildning av theiriliac årer.

Dr. Spencer: min oppfølging er den samme for Alle Dvtpasienter, stenter eller ikke. Akutte DVT-pasienter får warfarinor rivaroxiban umiddelbart. Kroniske DVT-pasienterbehandles med enoksaparin i 1 måned. Alle pasientergjennomgå ultralyd avbildning og er sett på klinikken besøkpå 3 uker. Hvis alt er bra, blir kroniske pasienter omdannet tilorale antikoagulantia, og hvis ikke, får de 3 måneder avenoxaparin før 6 måneders oppfølging med ultralyd. Hvispasienter er asymptomatiske, og dette er deres første episode, de kommer av antikoagulantia, går på aspirin, og gjennomgåen mer ultralyd og oppfølging 6 måneder senere. Hvisvener er fortsatt unormale, og hvis det er noen symptomer, forblir de på antikoagulantia på ubestemt tid, med 6 månederoppfølging. Alle gjennomgår årlig klinisk oppfølgingmed ultralyd etter behov.

Dr. Williams: våre pasienter er utskrevet På Lovenox1 mg/kg to ganger daglig i 2 uker, 81 mg aspirin perday, og på 75 mg Plavix per dag etter passende lasting.De kommer tilbake til klinikken om 2 uker, davi går over til warfarin. Hos pasienter som allerede er kjent medwarfarin, kan vi starte overgangen tidligere, selv isykehus. Pasientene kommer tilbake for oppfølging venografi ved6 måneder, 12 måneder og 24 måneder. Hvis vi ser in-stentstenose ved venografi, biopsi vi det vedhengende materialet, prøver å skille mellom pågående trombose ogmodne, organisert trombus. Plavix avbrytes etter 2 måneder. Hvis pasienten har en indikasjon på livetlangwarfarin, så fortsetter det selvsagt uforminsket. Hvispasienten har ingen indikasjon på langvarig antikoagulasjon, så på 5 måneder (mens pasienten er på aspirin og warfarin),vil vi få En D-dimer. Hvis D-dimer er negativ, vil vi opprettholde aspirin, men avbryte warfarin, få en andre oppfølging D-dimer i 2 uker. Hvis det forblir negativt, forblir pasienten av warfarin. Denpasient returnerer for 6-måneders venogrammet 2 uker følgendeden andre D-dimer (4 uker etter seponeringwarfarin). Hvis venografi ikke viser stentstenose og Hvis D-dimerne har vært negative, tror vi det er trygt å fortsette av warfarin. Hvis D-dimer er positiv eller ifbiopsi av in-stent stenose viser pågående trombose, vil vi oppmuntre til videre videreføring av warfarin. Vi kommuniserer ofte med kolleger i vaskulær kirurgi, vaskulær medisin og hematologi for pasienter med komplekse trombotiske problemer eller tilbakevendende trombose.

Dr. Raju: jeg tror stentovervåking er viktig i posttrombotiske pasienter, spesielt de som gjennomgår kronisk total okklusjonsrekanaliseringer. I sistnevntesubset utfører vi tosidig stentkontroller ukentlig i 3 til4 uker først, deretter månedlig i noen måneder, ogsjeldnere som tiden går videre. Overvåking kan være mindre stivog med større intervaller i stenting av stenotiske lesjoner. Innontrombotiske lemmer, en 6-måneders eller årlig rutinemessig stentcheck er tilstrekkelig. Selvfølgelig,uavhengig av etiologi, tosidig avbildning eller venografi, hvis det er vedvarendeeller tilbakefall av symptomer.

Merk: denne artikkelen er oppdatert for å gjenspeile en korreksjon i Materialene Til Idev Supera stent.