wprowadzenie
trzepotanie przedsionków wynika z obwodu mikroreentry w prawym przedsionku, który koniecznie wiąże się z przesączem jamistym.Ablacja cewnika o częstotliwości radiowej 1-5 w tej strefie jest stosowana bardzo skutecznie i szeroko, ze wskaźnikami sukcesu przekraczającymi 85%.6,7 technika jest wykonywana przez stworzenie linii ablacji, która całkowicie przekracza długość i grubość przesmyku cavotricuspid.8 dwukierunkowy blok przewodnictwa przesmyku jest najskuteczniejszym punktem końcowym weryfikacji procedury i zapewnienia długotrwałego sukcesu.9-11
stosując klasyczną procedurę ze standardowymi cewnikami, ablacja nie osiąga dwukierunkowego bloku w 5%-15% przypadków. Ponadto 10% pacjentów cierpi na nawrót po sprawdzeniu dwukierunkowego bloku przesmyku.12,13 istnieje wiele przyczyn, które wykluczają stworzenie skutecznej linii ablacyjnej, pozostawiając strefy przewodzenia przejściowego (szczeliny). Zmienność anatomii przesmyku, w szczególności jego szerokości i grubości, jest jednym z najważniejszych czynników.14 mogłoby to częściowo wyjaśnić zmienność liczby wniosków wymaganych do ablacji i czasu trwania procedury, a także wskaźnik powtarzalności.
ograniczenie standardowych cewników polega na tym, że wytwarzają one małe (5-7 mm) zmiany, które są niewystarczające dla dużych przesączów.15,16 cewniki z końcówką nawadniającą wytwarzają większe i głębsze zmiany (50% zmian to zmiany transmuralne, w porównaniu do 15% ze standardowymi cewnikami).17 wstępne badania tego typu cewników wskazują, że mają one przewagę nad standardowymi cewnikami i poprawiają wskaźnik sukcesu ablacji cewnika.18-20
celem naszego badania jest Porównanie skuteczności ablacji przesmyku kawotrykowego przy użyciu cewników nawadnianych w porównaniu ze standardowymi cewnikami 4 mm w prospektywnym randomizowanym badaniu pacjentów skierowanych do ablacji w przypadku typowego trzepotania przedsionków.
pacjenci i metoda
badanie obejmowało łącznie 37 kolejnych pacjentów z typowym trzepotaniem przedsionków, którzy odwiedzili klinikę arytmii szpitala w celu pierwszej ablacji przesmyku kawotryku. Populacja składała się z 30 mężczyzn i 7 kobiet w wieku od 39 do 79 lat (średnio 62 ± 11). Średnia liczba epizodów trzepotania przed ablacją wynosiła 2,7 ± 2,63. Czterdzieści trzy procent (17/37) pacjentów miało organiczną chorobę serca, najczęściej niedokrwienną (19%).
pacjenci stosowali 1, 47 ± 0, 87 leków przeciwarytmicznych. Ponadto u 13 pacjentów (35%) wystąpiły napadowe migotanie przedsionków. Ogólne cechy obu grup przedstawiono w tabeli 1.
łącznie 20 pacjentów przydzielono losowo do ablacji za pomocą konwencjonalnego cewnika 4 mm (Cordis Webster® lub Mariner®, Medtronic), a pozostałych 17 pacjentów przydzielono do ablacji za pomocą chłodzonego cieczą cewnika 4 mm (Chilli® Cardial Pathways). Nie stwierdzono istotnych różnic między obiema grupami pod względem płci, wieku, etiologii chorób serca, stosowania leków przeciwarytmicznych lub występowania migotania przedsionków (Tabela 1).
protokół ablacji częstotliwości radiowej
podczas tachykardii przeprowadzono ablację obwodów trzepotania przedsionków. Jeśli jednak pacjent przedstawił rytm zatokowy i istnienie typowego trzepotania zostało udokumentowane elektrokardiograficznie, ablację przeprowadzono podczas stymulacji przedsionków. Aktywację przez przesącznik kawotryku wykazano za pomocą konwencjonalnych technik mapowania elektrofizjologicznego przy użyciu cewnika Halo i cewników czworokątnych.Na wielokanałowym wariografie Cardiolab w wersji 4.1 zarejestrowano 21 elektrogramów wsierdzia. Technika ablacji stosowana w obu grupach polegała na zastosowaniu punkt po punkcie częstotliwości radiowej do tworzenia zmian tworzących nieprzerwaną linię wokół przesmyku, a następnie potwierdzającą dwukierunkowy blok przesmyku.
domyślne zastosowanie częstotliwości radiowej wynosiło 60 s, Maksymalna temperatura 70ºC, dla standardowych cewników. Zastosowano generator Stockert® (Cordis) lub Ataker ® (Medtronic).
cewniki z nawadnianą końcówką były używane do aplikacji 60-s z domyślną energią 25 W. W zależności od trudności w osiągnięciu blokady przesączu, energię zwiększano do 50 W. roztwór soli fizjologicznej cyrkulowano z prędkością 36 ml/min za pomocą pompy infuzyjnej (model 8004, drogi sercowe) podczas aplikacji o częstotliwości radiowej. Temperatura była monitorowana za pomocą czujnika termopary na końcówce elektrody, który przerywał aplikację po wykryciu temperatury powyżej 50°C. Napięcie, prąd, temperatura i Impedancja zostały zarejestrowane dla każdego zastosowania. U chorych zastosowano długie osłonki żylne, u których nie uzyskano odpowiedniego kontaktu i stabilności w przesmyku z żadnym z cewników.
pacjenci otrzymywali doustne leki przeciwzakrzepowe podobne do migotania przedsionków22 3-4 tygodnie przed i 4 tygodnie po ablacji, utrzymując INR przez 2 do 3 tygodni. Doustne leki przeciwzakrzepowe zostały zastąpione heparyną niskocząsteczkową 2 dni przed zabiegiem, a następnie wznowione dzień po zabiegu.
punktem końcowym badania elektrofizjologicznego był dwukierunkowy blok przesmyku, co zostało potwierdzone przez mapowanie frontów aktywacji podczas sekwencyjnego stymulacji z prawego dolnego przedsionka bocznego i zatoki wieńcowej w pobliżu linii ablacji (ryc. 1).9 stworzenie kompletnej linii blokady zostało określone przez rejestrację podwójnych potencjałów wzdłuż linii ablacji.23 po zakończeniu procedury czekaliśmy 30 minut przed sprawdzeniem stabilności bloku. Czas zabiegu określano od momentu uzyskania dostępu do wprowadzenia cewnika do weryfikacji bloku przesmyku, z wyłączeniem 30-minutowego oczekiwania.
Fig. 1. Potwierdzenie dwukierunkowego zablokowania przesączu jamistego po zabiegu ablacji poprzez stymulację zatoki wieńcowej i sekwencyjną aktywację cewnika Halo. W cewniku ablacyjnym wykryto występowanie podwójnych potencjałów oddzielonych 115 ms.
opieka po ablacji
pobyt w szpitalu trwał od 24 do 48 godzin, z codziennym badaniem EKG i badaniem fizykalnym, a także ciągłym monitorowaniem rytmu zatokowego w celu wykrycia nawrotu lub innych zaburzeń rytmu serca (migotanie przedsionków). Pacjenci zostali zwolnieni bez leków przeciwarytmicznych, chyba że jest to wymagane w przypadku migotania przedsionków. Miesiąc później pacjenci byli obserwowani w klinice przez echokardiografię i 24-godzinny ambulatoryjny zapis Holtera. W miarę możliwości podczas tej wizyty przerwano stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych. O ile nie pojawiły się nowe zdarzenia, pacjenci byli zaplanowani na obserwację po 6 miesiącach I roku, która składała się z wywiadu, badania fizykalnego i EKG.
statystyki
dane są wyrażone jako średnia ± odchylenie standardowe. Zmienne ciągłe porównano za pomocą dwustronnego testu Studenckiego T. Wartości P
wyniki
skuteczność
oba cewniki miały wysoki wskaźnik powodzenia (Tabela 2), chociaż cewniki z końcówką nawadnianą osiągnęły blok przesmyku u wszystkich 17 pacjentów, u których zostały zastosowane (100%). U 2 pacjentów, u których nie uzyskano bloku dwukierunkowego, potwierdzono to za pomocą cewnika z nawadnianą końcówką. U jednego z tych pacjentów po różnych zastosowaniach uzyskano tylko przerywany blok przesmyku (30), A standardowy cewnik został zastąpiony cewnikiem z nawadnianą końcówką (ryc. 2). W przypadku cewnika z nawadnianą końcówką liczba zastosowań znacznie się zmniejszyła, z 19 ± 5 do 8 ±7. Chociaż nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy pomiędzy liczbą linii ablacyjnych wykonanych w trakcie zabiegu (1,55 ± 0,67 wobec 1,16 ± 0.37), różnice pomiędzy cewnikiem nawadnianym a cewnikiem standardowym w odsetku pacjentów, u których uzyskano blok przesmyku po pierwszej linii ablacyjnej (odpowiednio 82% i 60%). Z kolei czas trwania zabiegu (70 ± 35 min dla cewników nawadnianych i 164 ± 56 min dla cewników standardowych) i prowadzenie obrazowania były znacznie krótsze dla cewników nawadnianych (od 40 ± 16 do 16 ± 8). Wały zastosowano u dwóch pacjentów z każdej grupy do stabilizacji cewnika w przesmyku cavotricuspid.
Fig. 2. Przejściowy blok przesmyku jamistego podczas procedury ablacji za pomocą standardowego cewnika 4 mm. Różnica potencjałów jest doceniana przy odzyskiwaniu przewodnictwa przez przesmyk jamistego. Po wielu zastosowaniach przeszliśmy na cewnik z nawadnianą końcówką, który ostatecznie wytworzył kompletny blok przesmyku. DP1 oznacza pierwszy podwójny potencjał; DP2, drugi podwójny potencjał.
podczas procedury ablacji cewnikami z nawadnianą końcówką średnia odnotowana energia była niższa niż w przypadku cewników standardowych (odpowiednio 27 ± 2 w porównaniu z 43 ± 6 W). Z kolei wyższe temperatury osiągano przy standardowych cewnikach (53 ± 6°C) niż przy cewnikach nawadnianych (34 ± 3°c). Stwierdzono znaczne różnice między cewnikami w impedancji maksymalnej, ale nie stwierdzono różnic między impedancjami minimalnymi(Tabela 3). Różnice w impedancji pomiędzy zastosowaniami i pacjentami z nawadnianą końcówką były mniejsze niż w przypadku standardowych cewników(ryc. 3).
Fig. 3. Wykres zastosowania radiofrekwencji do przesmyku jamistego, 25 W przez 60 s, przy użyciu cewnika z nawadnianą końcówką. Odnotowuje się stabilność temperatury końcówki cewnika, a także brak skoków impedancji podczas aplikacji.
bezpieczeństwo
nie pojawiły się żadne poważne powikłania związane z cewnikiem w trakcie lub po zabiegu. U żadnego pacjenta nie wystąpiły kliniczne lub elektrokardiograficzne objawy niedokrwienia.
okres obserwacji
w okresie obserwacji średnio 8 ± 3 miesięcy nie wystąpiły nawroty w grupie pacjentów, u których przeprowadzono ablację cewnikiem z nawadnianą końcówką. U jednego pacjenta w grupie z cewnikiem standardowym wystąpił nawrót, co świadczy o nowym przewodzeniu przez przesmyk w badaniu elektrofizjologicznym. Druga ablacja przeprowadzona cewnikiem z nawadnianą końcówką zakończyła się sukcesem u tego pacjenta.
dyskusja
liczba pacjentów, o których mowa w laboratoriach elektrofizjologicznych w celu ablacji przesmyku kawotryku w typowym trzepotaniu przedsionków, rośnie stopniowo z różnych powodów: a) ablacja trzepotania przedsionków jest potencjalnie leczniczą procedurą, która może wyeliminować potrzebę regularnego podawania leków przeciwarytmicznych i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. ; w związku z tym niektóre grupy robocze uważają ablację za technikę pierwszego wyboru 24 , A B) najnowsze wyniki z literatury ujawniają korzyści kliniczne połączonego podejścia z ablacją i lekami antyarytmicznymi u pacjentów z migotaniem i trzepotaniem przedsionków.25 wskaźnik nawrotów zmniejszył się w ostatnich latach dzięki zastosowaniu punktów końcowych opartych na potwierdzeniu bloku dwukierunkowego utworzonego przez linię ablacyjną. Nawrót prawdopodobnie odzwierciedla odzyskanie przewodzenia przez przesmyk, chociaż blok przesmyku jest weryfikowany pod koniec procedury, dlatego ważne jest, aby zweryfikować stabilność bloku, czekając co najmniej 30 minut po zabiegu.W przypadku konwencjonalnych cewników 4 mm istnieje grupa pacjentów (około 10%), u których osiągnięcie dwukierunkowego bloku przesmyku jest trudne lub niemożliwe. Około 10% pacjentów z potwierdzonym blokiem dwukierunkowym doświadcza nawrotu trzepotania przedsionków. Ważnym ograniczeniem standardowych cewników jest niewielki rozmiar tworzonej przez nie zmiany, co sprawia, że luki w linii ablacyjnej są bardziej prawdopodobne, a także ostre zmiany, które odzyskują zdolność przewodzenia po zaniku ostrego procesu zapalnego. Podczas gdy linia ablacji jest wykonywana, ważne jest, aby uznać, że sam fakt, że energia częstotliwości radiowej jest uwalniana we właściwym punkcie, nie zapewnia, że zmiana transmuralna została utworzona. Stworzenie zmiany transmuralnej zależy od różnych czynników: powierzchnia kontaktu między cewnikiem a przedsionkiem mięśnia sercowego, przepływ krwi, nieregularne uwalnianie energii z powodu ogrzewania cewnika, grubość mięśnia sercowego i zmiany morfologiczne w wielkości i architekturze przesmyku (długie wgłębienia). Jest prawdopodobne, że zmienność anatomii przesmyku, w szczególności jego szerokości i grubości, jest jednym z najważniejszych czynników. Średnia szerokość przesmyku wynosi 3,1 ± 0,7 cm (zakres od 1,8 do 5 cm).14 zmienność anatomii przesmyku tylnego wokół grzebienia Eustachego, tzw. przesmyk przegrody, wpływa również na funkcjonalną szerokość przesmyku i prawdopodobnie warunkuje skuteczność ablacji.Te różnice anatomiczne i funkcjonalne mogą wyjaśniać różną liczbę potrzebnych aplikacji i różnice w czasie trwania procedury, a także szybkość nawrotów.
Tworzenie większych zmian niż te, które można wykonać za pomocą standardowych cewników, potwierdziło kliniczne znaczenie rozmiaru zmian w ablacji trzepotania przedsionków. Tak więc cewnik 8 mm wykazał swoją skuteczność i jest rutynowo stosowany w wielu jednostkach elektrofizjologicznych, chociaż optymalny kontakt elektroda-tkanka jest konieczny i czasami może być trudny do osiągnięcia. Niestabilny kontakt z tkanką przedsionkową zmniejsza uwalnianie energii, 20-22, więc należy użyć cewnika, który wytwarza najlepszy kontakt. To z kolei zapobiega przegrzaniu końcówki podczas uwalniania energii. Cewnik z nawadnianą końcówką umożliwia tworzenie większych i głębszych zmian w sposób bezpieczny i skuteczny, jak opisano we wcześniejszym badaniu.Wykazano, że chłodzenie końcówki cewnika pozwala na wykonanie większych zmian, w tym większego odsetka zmian przeztwardówkowych.Chłodzenie końcówki cewnika przez nawadnianie roztworem soli fizjologicznej zapobiega wzrostowi temperatury powierzchni kontaktu cewnik-przedsionek. Takie podwyższenie temperatury jest źródłem nagłych wzrostów impedancji, które zmniejszają energię przekazywaną do tkanki i rozmiar zmiany. W naszym badaniu impedancja była znacznie niższa, pozwalając na bardziej efektywne dostarczanie energii do tkanki przedsionkowej. Gdy temperatura końcówki cewnika wzrośnie do ponad 50ºC, częstość występowania skoków impedancji wzrasta o ponad 55%.28
cewniki z końcówką nawadniającą prezentowały średnią temperaturę 34ºc w porównaniu z 53ºC dla cewników standardowych. Ułatwia to uwalnianie energii w bardziej stały, stabilny i skuteczny sposób i może ograniczyć pojawianie się zjawisk takich jak tworzenie się skrzepu i/lub zwęglanie. Większej objętości zmiany uzyskanej przez zabieg towarzyszy zmniejszenie liczby aplikacji i linii ablacji niezbędnych. Ponieważ zmiana jest większa, istnieje mniejsza możliwość pozostawienia luk między przyżeganymi obszarami, co teoretycznie zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu. W naszym badaniu średnia zużyta energia wynosiła 27 W, co w większości przypadków było wystarczające i należało je zmodyfikować tylko dla kilku pacjentów.
z biegiem lat, elektrofizjologia i techniki ablacji ewoluowały i punkty końcowe, takie jak dwukierunkowy blok przesmyku, zostały zdefiniowane, aby zapewnić sukces ablacji. W naszym badaniu cewniki z Nawadnianymi końcówkami nie tylko zapewniały skuteczniejszą ablację, ale także skróciły o połowę czas procedury i prowadzenia obrazowania, jak to odnotowano w innych badaniach.
ograniczenia
w odniesieniu do projektu badania, bardziej rygorystyczne byłoby porównanie tego samego cewnika stosowanego z systemem chłodzenia i bez niego. Jednak naszym zamiarem było zbadanie skuteczności klinicznej i zarządzania tymi cewnikami w porównaniu z tymi stosowanymi w codziennej praktyce e do ablacji trzepotania przedsionków. Chociaż cewniki 8-mm są szeroko stosowane w wielu laboratoriach elektrofizjologicznych, kiedy zaprojektowano to badanie, najczęściej stosowanymi cewnikami były cewniki 4-mm. Ponadto, ponieważ cewniki z końcówką nawadnianą mają średnicę 4 mm, uważano, że standardowy cewnik o średnicy 4 mm byłby najbardziej odpowiedni do analizy zamkniętego systemu nawadniania, ponieważ unikałby wprowadzania zmiennej, która mogłaby przesłaniać interpretację wyników. Bardziej obszerne badanie tych cewników byłoby właściwe do analizy możliwych różnic w procedurze ablacji.
wnioski
cewniki nawadniane umożliwiają bezpieczne i skuteczne wypalenie przesmyku jamistego. Chociaż zastosowanie Standardowych cewników 4-mm powoduje dwukierunkowy blok przesmyku w wysokim odsetku przypadków, cewniki z Nawadnianymi końcówkami osiągają ten cel skuteczniej przy mniejszej liczbie zastosowań, umożliwiając tym samym skrócenie czasu procedury i prowadzenia obrazowania. Największą korzyść kliniczną można uzyskać u pacjentów z opornym trzepotaniem przedsionków, u których nie osiągnięto całkowitego dwukierunkowego bloku przesmyku lub tylko blok przejściowy uzyskuje się przy użyciu standardowego cewnika, prawdopodobnie dlatego, że przesmyk jest długi i/lub gruby.
