pacjenci nieleczeni opioidami i tolerujący opioidy
opioidy są podstawą leczenia bólu nowotworowego, a wiele zmian wytycznych dotyczy sposobu doboru i stosowania tych środków u pacjentów z rakiem.
nowością w wytycznych dotyczących bólu nowotworowego u dorosłych są terminy” pacjenci nieleczeni opioidami „i” pacjenci tolerujący opioidy”. Wcześniej algorytmy zarządzania bólem dzieliły pacjentów na tych, którzy „nie przyjmują obecnie opioidów „i” obecnie przyjmują opioidy.”Panel ekspertów twierdzi, że kategorie te nie odzwierciedlały w odpowiedni sposób tego, w jaki sposób pacjenci mogą reagować na leczenie opioidami, szczególnie w przypadku rozważania zwiększenia dawki.
terminy nieleczone opioidami i tolerowane opioidami są obecnie klinicznie akceptowane i szeroko stosowane, szczególnie w dziedzinie bólu. NCCN wykorzystuje definicje amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (FDA) dla tych cech.
pacjenci tolerujący opioidy: pacjenci przyjmujący co najmniej przez 1 tydzień lub dłużej:
-
60 mg morfiny doustnej / dobę;
-
25 µg przezskórny fentanyl / godzinę;
-
30 mg doustnego oksykodonu / dobę;
-
8 mg doustnego hydromorfonu / dzień;
-
25 mg doustnego oksymorfonu / dobę; lub
-
równoważna dawka innego opioidu.
nieleczeni opioidami: pacjenci, którzy nie spełniają powyższej definicji tolerancji opioidów i którzy nie przyjmowali dawek opioidów co najmniej tyle, co te wymienione powyżej przez 1 tydzień lub dłużej. NCCN V. 2010 algorytmy zarządzania bólem dostarczają również prostszych definicji dla tych terminów:
-
nieleczeni opioidami: pacjenci, którzy nie przyjmują codziennie przewlekle opioidowych leków przeciwbólowych; oraz
-
tolerujący opioidy: pacjenci, którzy codziennie przyjmują przewlekle opioidowe leki przeciwbólowe.
tolerancja przeciwbólowa sprawia, że pacjent jest mniej podatny na działanie opioidów, w tym zarówno na łagodzenie bólu, jak i na większość działań niepożądanych. Praktyczne znaczenie doświadczenia pacjenta z opioidami polega na tym, że pacjent tolerujący opioidy znacznie rzadziej reaguje na podawanie opioidów głęboką sedacją lub zaburzeniem czynności układu oddechowego. Jednak nie rozwija się tolerancja na efekt uboczny zaparcia. Oznaczenia-naiwny opioidowy i tolerancyjny opioidowy-są używane we wszystkich algorytmach NCCN v. 2010. Paice wyjaśnia uzasadnienie dodania tych klasyfikacji do NCCN v. 2010: „Staramy się pomóc lekarzom, którzy mają do czynienia z pacjentem, który ma kryzys bólowy lub cierpi na bardzo silny ból, aby dać lekarzowi więcej wskazówek, komfortu i pozwolenia, jeśli chcesz, aby był bardziej agresywny w zwiększaniu dawki opiatów u pacjentów tolerujących opiaty. Jeśli pacjent nie jest wcześniej leczony opioidami, lekarze muszą nieco wolniej zwiększać dawkę i częściej monitorować odpowiedź pacjenta.”Pacjent nieleczony opioidami jest narażony na większe ryzyko powikłań, w szczególności sedacji i depresji oddechowej.
Paice przyznaje, że klinicystom nie zawsze jest łatwo ustalić, czy pacjent jest tolerancyjny na opiaty, a wszystkie stowarzyszenia zawodowe zajmujące się bólem nie zaakceptowały standardowej, ogólnej definicji tolerancji opiatów. Wielu klinicystów zastanawia się, czy pacjent przyjmuje 1 dawkę opioidu dziennie, czy uważa się go za naiwnego lub tolerancyjnego? Odpowiedź, mówi Paice, ” prawdopodobnie zależy od pacjenta.”Paice stwierdza, że pracownicy służby zdrowia są obecnie dość świadomi różnic między tolerancją, uzależnieniem i uzależnieniem, ale przyznaje, że obawy dotyczące nadmiernej sedacji i depresji oddechowej mogą przyczynić się do niedostatecznego przyjmowania leków przeciwbólowych, nawet u pacjentów o niskim ryzyku wystąpienia tych efektów.
pacjenci obawiają się tolerancji
według Paice ” dowody sugerują, że pacjenci obawiają się tolerancji na leki opioidowe. Słowo, które słyszę w klinice jest „odporne”, obawiają się, że staną się odporne na leki przeciwbólowe, że przestaną działać, jeśli zażyją je zbyt wcześnie w trakcie choroby. Będą zapisywać leki na „kiedy naprawdę tego potrzebują”, nie rozumiejąc, że dawkę można zwiększyć.”
strach przed”ostatnią dawką”
Paice opisuje zjawisko obserwowane nie tylko u rodzin, ale także u pielęgniarek, w ostrej opiece, a także w hospicjach, które występuje podczas podawania leków przeciwbólowych pod koniec życia. Pielęgniarka lub członek rodziny niechętnie podaje leki przeciwbólowe pacjentowi, który wyraźnie umiera, ponieważ uważają, że leki przyspieszą proces umierania. Nazywają to „ostatnią dawką”, ponieważ obawiają się, że będzie to ostatnia dawka i że leki zamiast raka w jakiś sposób zabijają pacjenta. Jednak, zauważa Paice, ” mamy dobre badania dotyczące dawek morfiny i czasu zgonu u pacjentów z chorobą nowotworową i nie ma korelacji. Kiedy dzielę się tym z pielęgniarkami i członkami rodziny, daje im to pocieszenie. To ogromny strach pod koniec życia.”
