aktualne leczenie Toxoplasma Retinochoroiditis: przegląd oparty na dowodach

Streszczenie

cel. Aby przeprowadzić oparty na dowodach przegląd metod leczenia Toxoplasma retinochoroiditis (TRC). Metody. Systematyczne wyszukiwanie literatury zostało przeprowadzone przy użyciu bazy danych PubMed i frazy kluczowej „leczenie toksoplazmozy ocznej” oraz filtra dla ” kontrolowanego badania klinicznego „i” randomizowanego badania klinicznego”, a także OVID medline (od 1946 do 2 maja 2014) za pomocą słowa kluczowego”toksoplazmoza oczna”. Włączone badania wykorzystano do oceny różnych sposobów leczenia TRC. Wyniki. Elektroniczne poszukiwania przyniosły łącznie 974 publikacje, z których 44 zgłosiło leczenie toksoplazmozy ocznej. Przeprowadzono 9 randomizowanych, kontrolowanych badań i dodatkowe 3 badania porównawcze dotyczące leczenia ostrego TRC antybiotykami ogólnoustrojowymi lub doszklistkowymi lub zmniejszenia nawrotów TRC. Punkty końcowe badań obejmowały poprawę ostrości wzroku, odpowiedź zapalną, zmiany wielkości zmian, nawroty zmian i niekorzystne skutki leków. Wnioski. Istnieją sprzeczne dowody dotyczące skuteczności ogólnoustrojowych antybiotyków TRC. Nie ma dowodów na to, że jeden schemat leczenia antybiotykiem jest lepszy od drugiego, dlatego wybór musi być uzależniony od profilu bezpieczeństwa. Do ciała szklistego klindamycyna z deksametazonem wydaje się być równie skuteczna jak leczenie ogólnoustrojowe. Obecnie istnieją dowody poziomu I, że przerywany trimetoprim-sulfametoksazol zapobiega nawrotom choroby.

1. Wprowadzenie

toksoplazmoza oczna jest najczęstszą przyczyną tylnego zapalenia błony naczyniowej oka i jest zwykle wynikiem nabytej infekcji spowodowanej przez pierwotniaka Toxoplasma gondii . Najczęstszym objawem toksoplazmozy ocznej jest Toxoplasma retinochoroiditis, które jest zazwyczaj jednostronną, jednoogniskową, dużą zmianą (większą niż średnica tarczy 1) Zwykle związaną z zapaleniem ciała szklistego, które znajduje się w biegunie tylnym w dwóch trzecich przypadków . Ziarniniakowe zapalenie komory przedniej jest częste, a zapalenie naczyń siatkówki (zwykle zapalenie tętnic) występuje u około jednej trzeciej pacjentów . Utrata ostrości wzroku podczas ostrego Toxoplasma retinochoroiditis wynika z zapalenia ciała szklistego lub z zaangażowania plamki żółtej lub nerwu wzrokowego. Utrata wzroku może stać się trwała z powodu powstania blizny plamki żółtej lub z powodu zaniku optyki, tak że 24% pacjentów ma widzenie 20/200 lub mniej w co najmniej jednym oku . Blizny wynikające z Toxoplasma retinochoroiditis mogą być związane z ciężką utratą pola widzenia, gdy występuje w pobliżu dysku wzrokowego .

nie ma zgody co do najlepszego sposobu leczenia Toxoplasma retinochoroiditis. Najnowszy systematyczny przegląd literatury uwzględniał artykuły opublikowane do lipca 2011 roku . Od tego czasu nastąpił znaczący dodatkowy wkład w literaturę i chcieliśmy powtórzyć systematyczny, oparty na dowodach przegląd literatury, zawierający nasze obserwacje na temat recenzowanych badań. Dlatego przeprowadziliśmy ten zaktualizowany Przegląd systematycznej literatury w celu oceny leczenia Toxoplasma retinochoroiditis.

2. Wyszukiwanie literatury

wyszukiwanie PubMed (National Library of Medicine) zostało przeprowadzone przy użyciu frazy kluczowej „leczenie toksoplazmozy ocznej” i filtra dla ” kontrolowanego badania klinicznego „i” randomizowanego badania klinicznego.”Dodatkowo przeprowadzono wyszukiwanie OVID medline (1946-Maj 2014) przy użyciu słowa kluczowego” toksoplazmoza oczna.”Artykuły ograniczały się do artykułów opublikowanych w języku angielskim. Nie było ograniczeń dotyczących wieku, pochodzenia etnicznego ani lokalizacji geograficznej pacjentów.

3. Wyniki

znaleźliśmy łącznie 974 publikacji i przejrzeliśmy abstrakty, aby wybrać publikacje opisujące wyniki leczenia Toxoplasma retinochoroiditis. Znaleźliśmy 29 publikacji napisanych w języku angielskim opisujących wyniki leczenia Toxoplasma retinochoroiditis. W badaniach wykorzystano różne kombinacje punktów końcowych w celu określenia skuteczności i bezpieczeństwa leków. We wszystkich badaniach odnotowano poprawę objawów związanych z toksoplazmozą oczną po leczeniu. Ustąpienie lub poprawę wyników badań narządu wzroku obserwowano w różnych punktach czasowych, od 6 tygodni do 20 miesięcy pomiędzy badaniami. Istnieją źródła klinicznej niejednorodności między badaniami, takie jak czas trwania i nasilenie toksoplazmozy ocznej, wiek i wcześniejsze leczenie stosowane przez pacjentów. Terapie różniły się również dawkami, czasem trwania, częstością i kombinacjami, co utrudnia porównywanie w różnych badaniach. Przeprowadzono kilka badań, w których skale wykorzystywane do oceny parametrów punktu końcowego nie były dobrze zdefiniowane, a jakość życia i subiektywna ocena leczenia nie zostały znalezione w recenzowanych badaniach.

użyliśmy trzech podtytułów, aby omówić leczenie Toxoplasma retinochoroiditis: ogólnoustrojowe leczenie antybiotykami, leczenie antybiotykami do ciała szklistego i leczenie w celu zmniejszenia tempa nawrotu Toxoplasma retinochoroiditis.

3.1. Ogólnoustrojowe leczenie antybiotykami w aktywnym zapaleniu Toxoplasma Retinochoroiditis

w 1956 r .Perkins i współpracownicy opublikowali podwójnie zamaskowane, randomizowane i kontrolowane badanie, które obejmowało 43 pacjentów z zapaleniem Toxoplasma retinochoroiditis leczonych dwutygodniowym kursem pirymetaminy lub placebo, wykazując statystycznie istotną poprawę w porównaniu z placebo. Od tego czasu opublikowano szereg głównie nieporównywalnych serii przypadków, w których stwierdzono , że klindamycyna , Spiramycyna , azytromycyna , trimetoprim-sulfametoksazol, atowakwon, sam lub w połączeniu z pirymetaminą i/lub sulfadiazyną są skuteczne w leczeniu toksoplazmozy. Biorąc pod uwagę samoograniczający charakter Toxoplasma retinochoroiditis u osób z kompetencją immunologiczną, nieporównywalne serie przypadków mają niewielką rolę w ustalaniu skuteczności jakiegokolwiek konkretnego środka, zwłaszcza w porównaniu z ustalonymi metodami leczenia. Znaleźliśmy 2 retrospektywne badania porównawcze, 2 prospektywne badania porównawcze (chociaż obserwowano znaczące nakładanie się pacjentów zgłaszanych w tych 2 badaniach) i 4 randomizowane, kontrolowane badania dotyczące układowego leczenia Toxoplasma gondii retinochoroiditis.

3.1.1. Prospektywne lub retrospektywne badania porównawcze

retrospektywne, porównawcze, jednoośrodkowe badanie opublikowane w 1962 roku przez Fajardo et al. porównano skuteczność 3 schematów leczenia Toxoplasma retinochoroiditis U 87 pacjentów. Leczenie składało się z pirymetaminy (początkowo 100 mg, następnie 50 mg), sulfadiazyny (1 g qid) i metyloprednizolonu (4 mg 3D); spiramycyny (2 g qd) i metyloprednizolonu (4 mg 3D) oraz samego metyloprednizolonu (4 mg 3D). Autorzy poinformowali, że odstęp czasu do bezczynności (ustąpienie stanu zapalnego i blizn zmiany siatkówki) był krótszy w grupie leczonej pirymetaminą i sulfadiazyną, przy czym statystycznie istotny odsetek pacjentów stał się nieaktywny w ciągu pierwszych 8 tygodni w porównaniu do innych metod leczenia, bez różnic w wynikach wizualnych .

podobnie w retrospektywnym, porównawczym i jednoośrodkowym badaniu opublikowanym przez Nolana i Rosena, dotyczącym 69 pacjentów, skuteczność dwóch metod leczenia Toxoplasma retinochoroiditis porównano z leczeniem kortykosteroidami lub obserwacją . Stosowano pirymetaminę (dawka nasycająca 100 mg, a następnie 25 mg na dobę) lub spiramycynę (1-4 g na dobę). Stwierdzono, że pirymetamina, ale nie Spiramycyna, znacznie skróciła czas gojenia .

powyższe wyniki były sprzeczne ze wstępnym raportem z prospektywnego wieloośrodkowego badania z Holandii, w którym porównano 3 schematy leczenia z obserwacją . Schematy leczenia składały się z pirymetaminy (100 mg na 1 dobę, następnie 25 mg dwa razy na dobę), sulfadiazyny (1 g na 1 dobę), kwasu folinowego (5 mg) i prednizonu (60 mg, następnie stożek); klindamycyny (300 mg na 1 dobę), sulfadiazyny (1 g na 1 dobę) i prednizonu (60 mg, następnie stożek); lub trimetoprimu-sulfametoksazolu (160-800 mg dwa razy na 2 tygodnie, następnie 80-400 mg dwa razy na dobę). 106 zakwalifikowanych pacjentów przydzielono do leczenia w zależności od ośrodka, w którym byli leczeni (nie losowo); przydzielono ich do obserwacji, jeśli zmiany znajdowały się na obwodzie. Autorzy nie podali istotnych różnic pomiędzy zabiegami lub porównali leczenie z obserwacją pod względem czasu trwania aktywności zapalnej lub zmniejszenia rozmiaru zmiany. Nie zgłaszano objawów wzrokowych ani częstości nawrotów. W grupie otrzymującej pirymetaminę i sulfadiazynę największą częstość występowania zdarzeń niepożądanych (52%), w tym małopłytkowości, leukopenii, wysypki i gorączki .

ta sama grupa z Holandii opublikowała następnie nakładającą się publikację z 149 pacjentami przypisanymi do wyżej opisanych grup (przypuszczalnie uwzględniono 106 pacjentów w ich wcześniejszej publikacji) . Ponownie nie stwierdzono różnicy w czasie trwania aktywności zapalnej, ostrości wzroku ani częstości nawrotów (średnio 49% po 3 latach) pomiędzy grupą leczoną i nieleczoną. Autorzy podali, że nastąpił wyraźny spadek (co najmniej 0.5 średnica tarczy) wielkości zmiany u 49% pacjentów leczonych pirymetaminą w porównaniu do 28% pacjentów leczonych klindamycyną, 11% pacjentów leczonych trimetoprimem sulfametoksazolem i 20% w grupie obserwacyjnej. Różnica między grupą pirymetaminową a grupą obserwacyjną była statystycznie istotna dla tego pomiaru. Należy zauważyć, że wielkość zmiany mierzono na podstawie zdjęć dna oka w grupach leczonych (ponieważ zmiana znajdowała się w biegunie tylnym), podczas gdy dla zmian w grupach obserwacyjnych wielkość zmiany oszacowano na podstawie rysunków siatkówki obwodowej; w związku z tym porównanie mogło być tendencyjne w celu wykazania większej skuteczności w badanych grupach. Ponadto zastosowano test chi-kwadrat bez próby dostosowania do wielokrotnych porównań. Ponadto oryginalna publikacja z 1989 r .nie wykazała statystycznie istotnej różnicy i dopiero po dodaniu dodatkowych 33 pacjentów taka różnica została stwierdzona w pracy z 1993 r. przez tę samą grupę. Dlatego niefortunne jest, że późniejsze przeglądy literatury na temat leczenia toksoplazmozy ocznej nadały temu odkryciu wiele wagi. Naszym zdaniem te nakładające się na siebie dokumenty potwierdzają stosowanie obserwacji w przypadku zmian obwodowych i sugerują, że wszystkie terapie zastosowane w badaniu miały podobną skuteczność z pirymetaminą-sulfadiazyną o gorszym profilu bezpieczeństwa ogólnoustrojowego.

3.1.2. Randomizowane, kontrolowane badania doustnych środków przeciwdrobnoustrojowych dla aktywnego Toxoplasma Retinochoroiditis

potrójnej terapii w porównaniu z samym steroidem. W randomizowanym, kontrolowanym placebo i Podwójnie zamaskowanym badaniu przeprowadzonym przez Acers porównano skuteczność pirymetaminy (200 mg w dniu 1, 100 mg w dniu 2, 50 mg w dniach 3-15 i 25 mg w dniach 16-56), trisulfapyrymidyn (2 g) i prednizonu 40 mg w monoterapii z prednizonem 40 mg w leczeniu czynnego zapalenia retinochoroidalnego Toxoplasma. Do badania rekrutowano tylko 20 pacjentów i randomizowano 1: 1 do każdej z grup. Nie stwierdzono różnic w czasie do braku aktywności lub ostrości wzroku pomiędzy dwiema grupami. W grupie otrzymującej pirymetaminę-trisulfapyrymidynę u 30% pacjentów wystąpiły działania niepożądane (zwykle nudności, jadłowstręt lub bóle stawów), u 1 pacjenta wystąpiła ciężka małopłytkowość . Badanie było ograniczone przez małą liczbę pacjentów. Podczas gdy badanie dalej kwestionuje skuteczność rutynowych ogólnoustrojowych antybiotyków na Toxoplasma retinochoroiditis, nie można przecenić faktu, że kilka badań udokumentowało, że podawanie kortykosteroidów bez leczenia przeciwpasożytniczego może prowadzić do piorunującego martwiczego zapalenia retinochoroiditis i gorszych efektów wizualnych .

trimetoprim-sulfametoksazol a terapia potrójna. Randomizowane, pojedyncze zaślepione badanie przez Soheilian et al. u 59 pacjentów skuteczność i bezpieczeństwo stosowania trimetoprimu-sulfametoksazolu (160 mg–800 mg) porównano z terapią klasyczną potrójną terapią pirymetaminą (100 mg przez 2 dni, następnie 25 mg na dobę), sulfadiazyną (2 g) i kwasem folinowym (5 mg) w obu grupach otrzymujących adiuwant prednizon. Remis był 1: 1. Nie stwierdzono istotnych różnic pod względem wielkości zmian chorobowych, średniej poprawy ostrości wzroku, częstości nawrotów i działań niepożądanych związanych z leczeniem farmakologicznym, chociaż 5 pacjentów (17%) w każdej grupie zostało odrzuconych do obserwacji. U jednego pacjenta w każdej grupie leczonej wystąpiło działanie niepożądane na odpowiednie leczenie (u obu wystąpiła wysypka). Autorzy doszli do wniosku, że trimetoprim-sulfametoksazol był rozsądną alternatywą dla klasycznej terapii potrójnej; jednak badanie zostało skrytykowane za stosowanie połowy dawki pirymetaminy i sulfadiazyny powszechnie stosowanych w praktyce klinicznej, a także za dużą liczbę pacjentów utraconych do obserwacji i ograniczoną liczbę pacjentów rekrutowanych do badania.

Azytromycyna a terapia potrójna. W dwóch badaniach porównywano schematy leczenia azytromycyną z potrójną terapią pirymetaminą, sulfadiazyną i kwasem folinowym. W randomizowanym, otwartym i kontrolowanym badaniu 2002, Bosch-Driessen et al. porównano skuteczność 4-tygodniowego stosowania azytromycyny (250 mg) – pirymetaminy (100 mg w dniu 1, następnie 50 mg)-kwasu folinowego (15 mg) w porównaniu z sulfadiazyną (4 g)-pirymetaminy (100 mg w dniu 1, następnie 50 mg)-kwasu folinowego (15 mg) lub w leczeniu aktywnego Toxoplasma retinochoroiditis. Randomizacja 43 pacjentów wynosiła 1: 1. Obie grupy otrzymywały adiuwantowy prednizon. Nie stwierdzono istotnych różnic między leczonymi grupami w odniesieniu do czasu trwania stanu zapalnego,zmiany rozmiaru zmiany, poprawy ostrości wzroku lub ryzyka nawrotu. Działania niepożądane występowały częściej w grupie otrzymującej sulfadiazynę (64%), wymagając przerwania leczenia u 3 pacjentów (14%). Działania niepożądane występowały rzadziej w grupie leczonej azytromycyną (33%), chociaż 1 pacjent w grupie leczonej azytromycyną zmarł na tętniaka mózgu w trakcie badania. Badanie dostarcza pewnych dowodów na to, że azytromycyna z pirymetaminą i kwasem folinowym jest rozsądną alternatywą dla sulfadiazyny z pirymetaminą i kwasem folinowym .

W nowszym randomizowanym, otwartym badaniu, Balaskas et al. porównano azytromycynę (500 mg) z potrójną terapią składającą się z 50 mg pirymetaminy, 4 g sulfadiazyny (3 g, jeśli pacjent ważył mniej niż 65 kg) i kwasu folinowego (15 mg); obie grupy otrzymywały adiuwantowy prednizon. Pacjentów randomizowano 1 : 1 do każdej z grup. Nie stwierdzono istotnej różnicy w liczbie pacjentów odpowiadających na leczenie, u wszystkich pacjentów odpowiadających na leczenie w grupie otrzymującej potrójną terapię i u 90% pacjentów odpowiadających na leczenie w grupie otrzymującej azytromycynę. Zdarzenia niepożądane, takie jak złe samopoczucie, zawroty głowy, bóle głowy i zaburzenia żołądkowo-jelitowe, były zgłaszane przez wszystkich pacjentów w grupie otrzymującej potrójną terapię w porównaniu do żadnego z nich w grupie otrzymującej azytromycynę. Badanie było ograniczone niewielką liczbą pacjentów, którzy rekrutowali łącznie 19 pacjentów . Dlatego pytanie, czy azytromycyna jest tak skuteczna, czy nie, pozostaje bez odpowiedzi, chociaż wydaje się, że jest lepiej tolerowana niż terapia potrójna.

istnieją sprzeczne dowody na to, czy antybiotyki ogólnoustrojowe są skuteczne w leczeniu Toxoplasma retinochoroiditis, chociaż przeważająca liczba dowodów sugeruje pewne efekty . Wiadomo, że pirymetamina często powoduje supresję szpiku kostnego, co prowadzi do małopłytkowości, leukopenii i niedokrwistości , podczas gdy ciężka hepatotoksyczność jest dobrze znanym powikłaniem terapii sulfadiazyną , wysypki skórne, jadłowstręt, nudności i lassitude są dość powszechne w przypadku obu leków . Istnieją pewne dowody, w tym pochodzące z randomizowanych badań klinicznych, sugerujące, że trimetoprim-sulfametoksazol lub azytromycyna mogą być nie mniej skuteczne niż pirymetamina-sulfadiazyna, a oba te pierwsze mają więcej negatywnych skutków niż te drugie. Istnieją również pewne dowody z prospektywnego badania porównawczego sugerujące, że może to być również prawdą dla klindamycyny, chociaż ogólnoustrojowy profil bezpieczeństwa dla klindamycyny (głównie zaburzenia żołądkowo-jelitowe) jest gorszy niż dla trimetoprimu-sulfametoksazolu lub azytromycyny . Co ciekawe, niedawna metaanaliza leczenia toksoplazmatycznego zapalenia mózgu u pacjentów zakażonych HIV wykazała, że trimetoprim-sulfametoksazol jest nieinferior do pirymetaminy-sulfadiazyny . Trimetoprim-sulfametoksazol jest łatwo dostępny i jest najtańszym z dwóch, więc może być najlepszym leczeniem pierwszego rzutu, jeśli klinicysta jest skłonny nie obserwować Toxoplasma retinochoroiditis.

3.2. Zabiegi do ciała szklistego na Toxoplasma Retinochoroiditis

Tabbara i współpracownicy wykazali skuteczność okostnej klindamycyny (subTenon lub retrobulbar )w króliczym modelu Toxoplasma retinochoroiditis w latach 70. Następnie Grupa Dr Peymana zgłosiła ustąpienie stanu zapalnego i poprawę widzenia po doszklistkowej klindamycynie i deksametazonie (IVTCD) wraz z układową sulfadiazyną w pierwszym trymestrze ciąży u pacjenta z uszkodzeniem retinochoroidowym toksoplazmy w pęczku plamki żółtej . Dwa nieporównywalne retrospektywne serie przypadków opisały odpowiednio 6 i 12 pacjentów z Toxoplasma retinochoroiditis, którzy byli leczeni IVTCD z powodu nietolerancji, przeciwwskazań (ciąża) lub braku odpowiedzi na leki doustne oraz zarówno zgłoszoną poprawę czynnościową, jak i anatomiczną . Biorąc pod uwagę ogólnie samoograniczający się charakter serii przypadków Toxoplasma retinochoroiditis, takich jak powyższe, nie określają skuteczności leczenia do ciała szklistego w tym stanie. Znaleźliśmy 2 randomizowane badania kliniczne oceniające doszklistkowe klindamycyna-deksametazon na Toxoplasma retinochoroiditis .

3.2.1. Randomizowane, kontrolowane badania oceniające do ciała szklistego klindamycynę-deksametazon na Toxoplasma Retinochoroiditis

w randomizowanym, pojedynczo zamaskowanym badaniu Sohleilianet al. zbadano skuteczność klindamycyny do ciała szklistego (1 mg) i deksametazonu (0,4 mg) w porównaniu z pirymetaminą (75 mg przez 2 dni, następnie 25 mg), sulfadiazyną (4 g przez 2 dni, następnie 2 g na dobę), kwasem folinowym (5 mg) i prednizonem. 81 pacjentów uczestniczących w badaniu było randomizowanych w stosunku 1 : 1 do każdej grupy, a obserwacja była dostępna u 84% pacjentów. W grupie IVTCD 47% pacjentów wymagało więcej niż jednego wstrzyknięcia; IVTCD można było powtarzać co 2 tygodnie w zależności od odpowiedzi klinicznej, według uznania badacza. Nie stwierdzono istotnych różnic między dwiema grupami w pierwszorzędowym punkcie końcowym, jakim było zmniejszenie rozmiaru zmian; podobnie autorzy nie stwierdzili różnic między dwiema grupami w zakresie poprawy ostrości wzroku, ustąpienia zapalenia ciała szklistego lub częstości nawrotów (5,9% w każdej grupie o 2 lata). W grupie leczonej potrójną terapią wystąpiły 2 ciężkie zdarzenia niepożądane (u 1 pacjenta wystąpiła ciężka wysypka, a u innego pacjenta trombocytopenia, która wymagała przerwania leczenia w obu przypadkach); w grupie otrzymującej IVTCD wystąpiły powikłania w miejscu wstrzyknięcia (krwotok podspojówkowy), ale nie wystąpiły ogólnoustrojowe zdarzenia niepożądane. Warto zauważyć, że badanie wykazało, że przypadki dodatnie IgM lepiej reagują na terapię klasyczną, a przypadki ujemne IgM lepiej reagują na terapię IVCD pod względem zmniejszenia rozmiaru zmian. Należy zauważyć, że dawka pirymetaminy i sulfadiazyny zastosowana w tym badaniu była o połowę mniejsza od dawki powszechnie stosowanej w praktyce klinicznej w Stanach Zjednoczonych; ponadto odnotowano 16% strat w obserwacji, analiza nie została przeprowadzona w oparciu o intent-to-treat, a liczby były ograniczone, nieco ograniczając kliniczne zastosowanie wyników badania.

w randomizowanym badaniu z pojedynczym zamaskowaniem przeprowadzonym przez Baharivanda i współpracowników porównywano do ciała szklistego klindamycynę (1 mg) i deksametazon (0.4 mg) z pirymetaminą (75 mg przez 2 dni, następnie 25 mg), sulfadiazyną (2 mg przez 2 dni, następnie 4 mg), kwasem folinowym (5 mg) i prednizonem (50 mg) przez 6 tygodni. 68 pacjentów losowo przydzielono w stosunku 1 : 1 do każdej z leczonych grup. Nie stwierdzono istotnej różnicy między tymi dwiema grupami pod względem zmiany ostrości wzroku, rozmiaru zmiany, ustąpienia stanu zapalnego lub częstości nawrotów. W grupie IVTCD 88% pacjentów otrzymało pojedyncze wstrzyknięcie. W grupie otrzymującej potrójną terapię odnotowano 1 Epizod hepatotoksyczności i nie stwierdzono działań niepożądanych leku w grupie otrzymującej IVCD. Należy zauważyć, że dawka pirymetaminy stosowana w tym badaniu była o połowę mniejsza niż w powszechnej praktyce klinicznej w Stanach Zjednoczonych .

pomimo ograniczeń powyższych badań, przeważająca liczba (obecnie ograniczona) dowodów sugeruje, że klindamycyna i deksametazon do ciała szklistego są rozsądną alternatywą dla ogólnoustrojowej terapii przeciwdrobnoustrojowej u pacjentów, u których nie reagują lub nie tolerują doustnych leków przeciwtoksoplazmie lub gdy są one przeciwwskazane z powodu ciąży. Ponadto obecne dowody, choć słabe, nie obalają opinii, że stosowanie IVTCD jako leczenia pierwszego rzutu nie jest nieuzasadnione. Należy zauważyć, że znaczna część pacjentów wymaga ivtcd powtarzanego co 1-2 tygodnie. Największą zaletą tego leczenia jest jego ogólnoustrojowy profil bezpieczeństwa, chociaż należy zauważyć, że odnotowano przypadek uogólnionej wysypki po doszklistkowej klindamycynie; dlatego pacjenci ze znaną alergią na doustną klindamycynę mogą nie być odpowiednimi kandydatami do tego leczenia .

3.3. Zabiegi mające na celu zmniejszenie nawrotów Toxoplasma Retinochoroiditis

oceniono trzy podejścia w celu zapobiegania nawrotom Toxoplasma retinochoroiditis. Pierwszym takim podejściem historycznie było zastosowanie fotokoagulacji laserowej bezpośrednio na zmianie lub w bezpośrednio otaczającej siatkówce. Na przykład w 1966 Spalter et al. przedstawiono serię przypadków 24 pacjentów z nawracającym toxoplasma retinochoroiditis w wywiadzie, których zmiany były otoczone fotokoagulacją laserową. W okresie obserwacji trwającym od 8 do 33 miesięcy wystąpiły tylko 2 nawroty (8%) i były one odległe od leczonych zmian . Jednak w serii przypadków 35 pacjentów, którzy otrzymali fotokoagulację laserową wokół ognisk Toxoplasma retinochoroiditis, częstość nawrotów wynosiła 53% w ciągu 5 lat . Ponadto, w badaniu porównawczym z udziałem 33 pacjentów leczonych laserem wokół ognisk lub terapią potrójną nie stwierdzono różnicy w częstości nawrotów między dwiema grupami . Fotokoagulacja laserowa zmian Toxoplasma retinochoroiditis nie jest aktualną praktyką zapobiegającą nawrotom, biorąc pod uwagę powyższe dowody.

drugim podejściem było zastosowanie atowakwonu lub azytromycyny w leczeniu ostrych epizodów Toxoplasma retinochoroiditis. Zarówno atowakwon, jak i azytromycyna wykazywały aktywność torbielowatą w modelach przedklinicznych i spodziewano się, że ostre leczenie jednym z tych leków zapobiegnie nawrotowi zapalenia Toxoplasma retinochoroiditis . Niestety, jest oczywiste, że tak nie jest. Największą grupą pacjentów leczonych atowakwonem była seria przypadków retrospektywnych 41 pacjentów leczonych przez 6 tygodni: częstość nawrotów wynosiła 27% Po 2 latach I 75% po 6 latach . Podobnie Rothova et al. opublikował retrospektywną serię przypadków 11 immunokompetentnych pacjentów, którzy byli leczeni z powodu Toxoplasma retinochoroiditis z 5-tygodniowym kursem azytromycyny; nawrót odnotowano u 27% pacjentów w ciągu pierwszego roku . Ponadto, w randomizowanym, kontrolowanym badaniu porównującym skojarzenie azytromycyny z pirymetaminą w porównaniu z sulfadiazyną z pirymetaminą, nie stwierdzono statystycznej różnicy w częstości nawrotów . W związku z tym, chociaż atowakwon lub azytromycyna są rozsądnymi sposobami leczenia ostrego zapalenia Toxoplasma retinochoroiditis, nie odgrywają one żadnej roli w zapobieganiu nawrotom.

oceniono trzecie podejście do długotrwałego stosowania leków przeciw Toksoplazmie w celu zapobiegania nawrotom. Rzeczywiście, w prospektywnym, randomizowanym i otwartym badaniu, Silveira et al. badano wpływ długotrwałego, przerywanego trimetoprimu-sulfametoksazolu (160 mg – 800 mg) na częstość nawrotów toksoplazmatycznego zapalenia siatkówki. W badaniu tym, 124 pacjentów z nawracającym zapaleniem Toxoplasma chorioretinitis w wywiadzie udokumentowanym klinicznie i z dodatnią serologiczną oceną T. gondii losowo przydzielono w stosunku 1 : 1 do grupy obserwacyjnej lub do grupy otrzymującej trimetoprim-sulfametoksazol co 3 dni przez 20 kolejnych miesięcy. Punkt końcowy nawrotu Toxoplasma retinochoroiditis został osiągnięty przez 23,8% pacjentów w grupie obserwacyjnej i 6.6% pacjentów w grupie leczonej, różnica była statystycznie istotna. Nie stwierdzono różnic jakościowych między nawrotami (np. ilość stanu zapalnego, stopień aktywnego zapalenia retinochoroiditis itp.) w 2 grupach. Należy zauważyć, że 4 pacjentów (15,5%) w grupie leczonej wycofało się z badania z powodu łagodnych reakcji alergicznych, podczas gdy dodatkowe 2 pacjentów (3,2%) w grupie leczonej i 4 pacjentów (15,5%) w grupie kontrolnej zostało utraconych do obserwacji .

Ostatnio Felix i wsp. opublikowano wyniki Dobrze przeprowadzonego podwójnie zamaskowanego randomizowanego badania kontrolowanego placebo na temat wpływu trimetoprimu-sulfametoksazolu na częstość nawrotów Toxoplasma retinochoroiditis. W tym badaniu, po leczeniu czynnego zapalenia retinochoroidalnego toxoplasma trimetoprimem-sulfametoksazolem (160 mg–800 mg) przez 45 dni, 95 pacjentów losowo przydzielono w stosunku 1 : 1 do grupy otrzymującej trimetoprim-sulfametoksazol lub placebo co 2 dni. Do 12 miesięcy nie wystąpiły nawroty w grupie leczonej, natomiast nawrót odnotowano u 12,8% pacjentów w grupie placebo .

podsumowując, istnieją dowody poziomu i, że przerywane stosowanie trimetoprimu-sulfametoksazolu (co 2-3 dni) po epizodzie czynnym znacznie zmniejsza ryzyko nawrotu przez co najmniej 1 rok po epizodzie czynnym. Biorąc pod uwagę niski koszt tego leku, należy zdecydowanie rozważyć stosowanie trimetoprimu-sulfametoksazolu w przypadku braku przeciwwskazań.

4. Wnioski

zauważyliśmy sprzeczne dowody dotyczące skuteczności antybiotyków ogólnoustrojowych lub doszklistkowych w leczeniu zapalenia Toxoplasma retinochoroiditis, z przewagą dowodów sugerujących, że są one skuteczne. Uznając ograniczenia dostępnych dowodów wydaje się, że trimetoprim-sulfametoksazol może być najlepszym leczeniem pierwszego rzutu zapalenia Toxoplasma retinochoroiditis, do ciała szklistego klindamycyną z deksametazonem alternatywą dla pacjentów nietolerujących, nie reagujących lub z przeciwwskazaniem (takim jak ciąża) do trimetoprimu-sulfametoksazolu. Istnieją dowody poziomu i, że trimetoprim-sulfametoksazol przyjmowany sporadycznie zmniejsza ryzyko nawrotu.

w naszym przeglądzie nie omówiono stosowania kortykosteroidów jako adiuwantów, ponieważ zostało to dobrze omówione w bardzo niedawnym przeglądzie Cochrane, w którym nie znaleziono dowodów z randomizowanych kontrolowanych badań potwierdzających ich stosowanie lub nawet potwierdzających obawy, że ich stosowanie jako adiuwantów w leczeniu przeciwtoksoplazmy może prowadzić do gorszych wyników .

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.