jakie są Twoje zasady dotyczące stosowania metotreksatu i alkoholu? Co powiesz na przypadkowe, towarzyskie lub okazjonalne spożywanie alkoholu? Jeśli jeden napój alkoholowy jest w porządku, co z 2, 3 lub 6 podczas przyjmowania MTX? Wielu reumatologów opracowało politykę alkoholu i metotreksatu w celu ochrony pacjentów i zmniejszenia ryzyka związanego z jednoczesnym podawaniem tych potencjalnych hepatotoksyn.
pytałem wielu reumatologów, na wielu kontynentach, o ich „politykę” i instrukcje dla pacjentów dotyczące MTX i alkoholu. Odpowiedzi są ujednolicone tylko przez ich pewność i brawurę. Jednak instrukcje są zróżnicowane, począwszy od ” usta, które dotykają alkohol nigdy nie dotykają metotreksatu „do” tylko 4 drinki rocznie (i nie tego samego dnia) „do” po prostu nie tego samego dnia „i” nie martw się, dopóki nie jesteś alkoholikiem…nie masz racji”? Niemniej jednak ostrzeżenie o unikaniu alkoholu jest bardzo powszechne, ale niestety nie ma dowodów na poparcie dyktatu.
to, co mnie wprawiło w zakłopotanie, to fakt, że większość moich kolegów w USA ma znoszone przepisy dotyczące alkoholu, ale nie dla moich kolegów we Francji, Wielkiej Brytanii i Kanadzie. Wiedzą coś, czego ja Nie wiem? Czy piwo, wino i Szkocka są bezpieczniejsze, czy bardziej temperamentnie stosowane w tych regionach? Z pewnością nie ma dowodów na to, że MTX jest lepiej tolerowany w USA lub bardziej niebezpieczny poza USA. Thiry lata praktyki, obserwacji i badań doprowadziły mnie do zrelaksowania własnych poglądów. Dowody są zestawione poniżej.
korzyści sercowo-naczyniowe alkoholu (i czerwonego wina) zostały dawno uznane. Ponadto badania przeprowadzone w ciągu ostatnich pięciu lat wykazały, że alkohol działa przeciwzapalnie, a u zwierząt i ludzi wykazano, że zmniejsza ryzyko reumatoidalnego zapalenia stawów lub zmniejsza aktywność choroby (źródło cytowania http://buff.ly/1OQqhw9). Lu i współpracownicy z Brigham and Women ’ s Hospital Brass registry zbadali 662 pacjentów z RZS z kwestionariuszami dotyczącymi palenia tytoniu i spożywania alkoholu (źródło cytowania http://buff.ly/1O2NAS6). Po czterech latach obserwacji palenie było związane z większą aktywnością, zwłaszcza u pacjentów seropozytywnych. Spożycie alkoholu w ilości 5,1-10,0 g/dobę wiązało się ze znaczącym zmniejszeniem MHAQ (P = 0,02), zwłaszcza w przypadku RZS z HLA-se-dodatnim niż w przypadku RZS z HLA-se-ujemnym. We wcześniejszym streszczeniu na ten sam temat rejestr BRASS wykazał, że 38% pacjentów zażywało więcej alkoholu niż zalecał ACR (> 2 napoje / miesiąc; 8 drinków/miesiąc) i że nie było różnicy między pijącymi a abstynentami w podwyższonym LFT lub skorygowanym poziomie alat, AspAT i wreszcie, osoby pijące alkohol miały mniejszy ból i lepsze wyniki HAQ.
formalne wytyczne dotyczące tej wspólnej kwestii nie są łatwe do zidentyfikowania. Wiele wskazuje na oryginalną pracę Kremer, Alarcon i in. na temat zalecanych wytycznych dotyczących stosowania MTX. Jednak niewielu pamięta szczegóły. (Źródło cytatu http://buff.ly/1kDuk2g)
aby odświeżyć pamięć, ten artykuł został napisany w czasach, gdy jeszcze określaliśmy zakres hepatotoksyczności i potencjalną potrzebę biopsji wątroby u pacjentów otrzymujących przewlekłą, doustną, małą dawkę MTX. Wiadomo było wówczas, że pacjenci z klinicznie poważną chorobą wątroby związaną z MTX (ang. clinically serious liver disease, CSLD) lub marskością wątroby byli najczęściej obserwowani u pacjentów z łuszczycą (częściej niż RZS) oraz u pacjentów z poważną wcześniej chorobą wątroby (zwłaszcza alkoholową chorobą wątroby). Łagodne do umiarkowanego zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych było częstym uciążliwym działaniem, w odniesieniu do którego zaproponowano wytyczne dotyczące monitorowania. Ale takie zapalenie aminotransferaz nie było związane z rzadkim lub społecznym używaniem alkoholu. Niektóre z istotnych cytatów autorów tego artykułu, które mogą mieć wpływ na twoje poglądy, obejmują:
- biopsję wątroby przed leczeniem należy rozważyć tylko u pacjentów, u których wcześniej nadmierne spożycie alkoholu w wywiadzie, utrzymujące się nieprawidłowe początkowe wartości AspAT lub przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C
- pacjenci rozpoczynający leczenie MTX muszą zgodzić się na powstrzymanie się od spożywania alkoholu. Wyjątki od tego mogą być okazjonalne, ale regularne spożywanie alkoholu nie może mieć miejsca, ponieważ nie ma danych na temat ilości alkoholu, którą można bezpiecznie spożywać z MTX, dlatego uważamy, że właściwe jest bardzo konserwatywne podejście.
- pacjentów należy poinformować o możliwych czynnikach ryzyka wystąpienia klinicznie poważnych chorób wątroby, w tym o spożyciu alkoholu, łącznej dawce i wieku, jak również o przewidywanej częstości występowania chorób wątroby, na podstawie aktualnej literatury.
w ulotce dołączonej do opakowania (PI) dla metotreksatu (Rheumatrex) również brakuje specyfiki w tej kwestii. Istnieją wyraźne przeciwwskazania do stosowania MTX ze znaczną wcześniej istniejącą chorobą wątroby. Ale spożywanie alkoholu jest tylko problemem z historią nadmiaru alkoholu. Należy pamiętać, że PI nie dostarcza żadnych dowodów na to, że przypadkowe lub przerywane spożywanie alkoholu jest związane z większym ryzykiem hepatotoksyczności podczas przyjmowania MTX. W sekcji „Przeciwwskazania” jest napisane:
- pacjenci z łuszczycą lub reumatoidalnym zapaleniem stawów z alkoholizmem, alkoholową chorobą wątroby lub inną przewlekłą chorobą wątroby nie powinni otrzymywać metotreksatu.
- w badaniach z udziałem pacjentów z łuszczycą hepatotoksyczność wydaje się być funkcją całkowitej dawki skumulowanej i wydaje się być nasilona przez alkoholizm, otyłość, cukrzycę i zaawansowany wiek. Nie określono dokładnej częstości występowania; szybkość progresji i odwracalności zmian nie jest znana. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku wcześniejszego uszkodzenia wątroby lub zaburzenia czynności wątroby.
- nie oceniano możliwości zwiększenia hepatotoksyczności w przypadku stosowania metotreksatu z innymi lekami hepatotoksycznymi. Jednak w takich przypadkach zgłaszano hepatotoksyczność. Dlatego pacjenci otrzymujący jednocześnie metotreksat i inne potencjalne hepatotoksyny (np., azatiopryna, retinoidy, sulfasalazyna) należy ściśle monitorować w celu wykrycia zwiększonego ryzyka hepatotoksyczności.
sekcja” instrukcje dla pacjenta ” na etykiecie produktu różni się bardziej wyraźnym określeniem alkoholu i mówi:
- nie należy przyjmować leku MTX, jeśli pacjent spożywa alkohol lub ma problemy z wątrobą spowodowane nadużywaniem alkoholu lub jeśli u pacjenta występuje przewlekła choroba wątroby.
- nie pij alkoholu. Napoje alkoholowe, w tym piwo i wino, mogą zwiększać niektóre działania niepożądane metotreksatu (RHEUMATREX®), w tym ryzyko uszkodzenia wątroby.
przeprowadzono kilka badań pokazujących, że większość pacjentów z RZS jest poinformowana o pewnych zagrożeniach związanych z spożyciem alkoholu podczas przyjmowania MTX-niektórym powiedziano, że alkohol powinien być ograniczony, a innym, że należy go unikać.
British Society of Rheumatology ma wytyczne dotyczące stosowania DMARD (opublikowane w Rheumatology 2008) stwierdzające, że „każdy pacjent podejrzewany o nadużywanie alkoholu jest zwykle nieodpowiedni do leczenia metotreksatem”. Dermatolodzy mogą zezwolić pacjentom, otrzymującym metotreksat, na kontynuowanie przyjmowania niewielkich ilości alkoholu (4-6 jednostek / tydzień). Reumatolodzy powinni zalecić pacjentom otrzymującym metotreksat, aby ograniczyli spożycie alkoholu zgodnie z zaleceniami krajowymi (zdefiniowanymi jako w ciągu 4-8 jednostek/ tydzień). (Źródło cytatu: http://buff.ly/1kxPBKZ)
w tym samym czasie wytyczne BSR zostały opublikowane, badanie przeprowadzone wśród 200 pacjentów z Wielkiej Brytanii na MTX wykazało również, że prawie 70% pacjentów przypomniało sobie o otrzymaniu porady od swojego lekarza dotyczącej alkoholu. Podczas gdy 39% pacjentów nie piło alkoholu przed przyjęciem metotreksatu, 64,3% pacjentów leczonych metotreksatem nadal piło alkohol podczas przyjmowania leku DMARD. Pomimo używania alkoholu podczas przyjmowania MTX (lub leflunomidu), nie pojawiły się Schematy sugerujące, że spożywanie alkoholu miało wpływ na poziom alat. (Źródło cytatu: http://buff.ly/1SBPbxn)
w związku z tym obecne wytyczne BSR zalecają, aby pacjenci ograniczali spożywanie alkoholu do zaleceń krajowych Zjednoczonego Królestwa, które nie przekraczają dwóch do trzech jednostek alkoholu dziennie dla kobiet i trzech do czterech jednostek dla mężczyzn, przy czym co najmniej dwa lub trzy dni bez alkoholu w tygodniu (1 Jednostka = 8 g alkoholu).
Europejska Liga przeciwko reumatyzmowi zaleca unikanie metotreksatu u pacjentów z nadużywaniem alkoholu w wywiadzie, ale nie określa żadnych ograniczeń w spożyciu alkoholu u pacjentów otrzymujących metotreksat.
American College of Rheumatology opublikował wytyczne dotyczące monitorowania DMARDs i tam czyni wzmiankę, że należy unikać alkoholu na metotreksat. Aktualna informacja na stronie ACR na temat MTX stwierdza ” metotreksat nie powinien być przyjmowany, jeśli czynność nerek lub wątroby nie jest prawidłowa. Alkohol znacznie zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby podczas przyjmowania metotreksatu, dlatego należy unikać alkoholu podczas stosowania tego leku”.
niektórzy pacjenci mogą ignorować ścisłe zalecenia dotyczące ograniczania lub unikania alkoholu lub starać się unikać leków, które mogą ograniczyć spożycie alkoholu, co z kolei może uniemożliwić im dostęp do skutecznych leków (1). Zrównoważone podejście do zarządzania musi być dostosowane do każdego pacjenta.
Price i współpracownicy dokonali przeglądu MTX i alcohol w 2010 r .i wydali następujące zalecenia (źródło cytatu http://buff.ly/1QLfgvI ):
- rozpoczynanie leczenia metotreksatem wymaga dobrego wywiadu z pytaniem o jakiekolwiek wcześniejsze lub istniejące problemy z wątrobą;
- w przypadku pacjentów rozpoczynających leczenie metotreksatem – należy im powiedzieć, że dowody dotyczące spożywania alkoholu są ograniczone. W przypadku braku istniejącej wcześniej choroby wątroby, pacjenci powinni być poinformowani, że istnieje 3% szansa na ciężką chorobę wątroby, jeśli piją więcej niż 100 g alkoholu tygodniowo (około 10-12 szklanek/wk); również, że przyjmowanie alkoholu jest najbezpieczniejszym rozwiązaniem;
- wszyscy pacjenci powinni otrzymywać regularne monitorowanie testów czynności wątroby podczas leczenia metotreksatem;
- stosować najmniejszą dawkę metotreksatu w celu kontrolowania aktywności choroby.
zgadzam się z tymi zaleceniami i stosuję je w codziennej praktyce, ale te też określają tylko skrajności, kiedy nie spożywać alkoholu. Zakaz alkoholu, MTX, leflunomidu i wielu innych hepatotoksyn jest oczywisty u pacjentów ze znaną chorobą wątroby, CSLD lub marskością wątroby. Co trudne i dyskusyjne są drakońskie vs liberalne praktyki na przypadkowym używaniu alkoholu, jeśli przyjmujesz MTX. Więc, na ile to jest warte:
moje zasady dotyczące metotreksatu & alkoholu (na podstawie danych, obserwacji i tego, co faktycznie powiedziałem pacjentom)
- alkohol nie jest dozwolony, jeśli masz łuszczycę, łuszczycowe zapalenie stawów lub klinicznie nieaktywne zapalenie wątroby typu C lub zapalenie wątroby typu B (prawdopodobnie nie używałbym MTX w tych ostatnich 2 przykładach);
- pacjenci z RZS: rzadkie lub społeczne spożywanie alkoholu jest dozwolone, o ile alkohol nie jest spożywany każdego dnia tygodnia-co oznacza „alkohol nie powinien być częścią codziennej rutyny, gdy jesteś na MTX”;
- wszystkim pacjentom przypomina się, że żaden alkohol nie jest zawsze bezpieczniejszy niż jakiś alkohol (wierzę, że to samo można powiedzieć o koktajlach mlecznych) i że mogą istnieć alternatywne leki, w których stosowanie alkoholu nie jest kwestionowane.
