krwawienie Uchyłkowe
uchyłki okrężnicy to przepukliny błony śluzowej jelita grubego i podśluzówki przez warstwy mięśniowe jelita grubego. Uchyłki w okrężnicy są w rzeczywistości patologicznymi pseudodiverticula, ponieważ prawdziwe uchyłki zawierają wszystkie warstwy ściany jelita. Uchyłek okrężnicy wydaje się tworzyć, gdy tkanka okrężnicy jest wypychana przez ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Uchyłek występuje w punkcie wejścia małych tętnic, które dostarczają okrężnicy, vasa recta, ponieważ przenikają one Okrężną warstwę mięśniową ściany jelita grubego (rys. 16.1). Punkty wejścia vasa recta to obszary względnego osłabienia, przez które błona śluzowa i podśluzówka mogą przepuklinować się pod zwiększonym ciśnieniem dożwowodowym. Różnią się średnicą od kilku mililitrów do kilku centymetrów. Najczęstszą lokalizacją jest lewa okrężnica.
większość uchyłków okrężnicy przebiega bezobjawowo i pozostaje nieskomplikowana. Krwawienie może wystąpić z naczyń szyjnych lub podstawy uchyłka.24 uchyłki są powszechne w krajach zachodnich, z częstością 50% u osób starszych.25 natomiast mniej niż 1% ludzi żyjących w kontynentalnej Afryce i Azji ma uchyłki.26 to odkrycie doprowadziło do hipotezy, że regionalne różnice w rozpowszechnieniu można wyjaśnić niskimi ilościami błonnika w diecie zachodniej. Przypuszczalnie, dieta o niskiej zawartości błonnika powoduje mniejszą zawartość stolca, dłuższy czas tranzytu kału, zwiększony skurcz mięśni okrężnicy i, ostatecznie, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, które powoduje powstawanie uchyłków pulsion. Ponadto uchyłki pojawiają się z coraz większą częstotliwością wraz z zaawansowanym wiekiem, co może być wynikiem osłabienia ściany jelita grubego i napięcia mięśniowego.
szacuje się, że u 3% do 5% pacjentów z uchyłkowatością występuje krwawienie uchyłkowe.Chociaż większość uchyłków znajduje się w lewym okrężnicy, kilka serii sugeruje, że krwawiące uchyłki występują częściej w prawym okrężnicy.24,27-29 pacjenci z krwawieniem uchyłkowym są zazwyczaj w podeszłym wieku i występują u nich bezbolesne hematochezy. Często przyjmowali aspirynę lub NLPZ. U co najmniej 75% pacjentów z krwawieniem uchyłkowym krwawienie ustaje samoistnie.Pacjenci, u których krwawienie ustaje, zwykle wymagają mniej niż 4 jednostek przetoczenia krwi. U pacjentów z udaną resekcją uchyłka krwotocznego wskaźnik ponownego krwawienia wynosił 4%.28 wśród pacjentów, u których krwawienie ustało samoistnie, wskaźnik ponownego wykrwawienia z uchyłkowatości okrężnicy wynosił od 25% do 38% w ciągu następnych 4 lat.2,28 pilna kolonoskopia po szybkim przygotowaniu jelita często ujawnia, że krwawienie ustało do czasu kolonoskopii i wykrywane są tylko niezakrwawione uchyłki. Pacjenci ci są diagnozowani jako „przypuszczalne krwawienie uchyłkowe”, ponieważ uchyłki są jedynym prawdopodobnym źródłem krwawienia, chociaż nie zidentyfikowano Stygmatów.
czasami pilna kolonoskopia ujawnia stygmaty niedawnego krwawienia, takie jak czynne krwawienie, widoczne naczynie, skrzep lub krew ograniczona do jednego segmentu jelita grubego (rys. 16.2). Wydaje się możliwe, że wcześniejsza kolonoskopia w krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego spowodowałaby zwiększenie częstości występowania Stygmatów niedawnego krwawienia uchyłkowego. Jednak w małych seriach przypadków nie stwierdzono żadnych różnic w wykrywaniu czynnego krwawienia lub Stygmatów krwawień, jeśli kolonoskopia była wykonywana między 0 a 12 godzinami, 12 a 24 godzinami lub ponad 24 godzinami od momentu przyjęcia do szpitala.Próbowano rozwarstwiać pacjentów z krwawieniem uchyłkowym o zwiększonym ryzyku ponownego wykrwawienia, stosując te same endoskopowe stygmaty stosowane w krwawieniach z wrzodu trawiennego wysokiego ryzyka (czynne krwawienie, widoczne naczynie i skrzep), chociaż historia naturalna każdego z tych nieleczonych Stygmatów jest nieznana. „Pigmentowana wypukłość” znajdująca się na krawędzi niektórych uchyłków w histopatologii jest zwykle skrzepem na krawędzi pękniętego naczynia krwionośnego.30
Grupa UCLA / CURE odkryła, że wśród pacjentów ze stygmatami niedawnego krwotoku uchyłkowego (sześć aktywnych krwawień, cztery widoczne naczynia i siedem przylegających skrzepów), odnotowano bardzo wysoki wskaźnik ponownego krwawienia wynoszący 53% i odsetek operacji w nagłych wypadkach wynoszący 35%.Kolonoskopowa hemostaza aktywnie krwawiących uchyłków została zgłoszona za pomocą koagulacji dwubiegunowej sondy, zastrzyku epinefryny, metalowych klipsów, podwiązania gumki i kleju fibrynowego.30-37 jeśli świeża czerwona krew jest widoczna w ogniskowym segmencie jelita grubego, staramy się dokładnie zbadać ten segment jelita, aby wykryć dokładne miejsce krwawienia. Jeśli krwawienie dochodzi z krawędzi uchyłka lub na krawędzi znajduje się pigmentowana wypukłość, początkowo wstrzykujemy epinefrynę 1 : 10 000 w 1-mL Porcji za pomocą igły do skleroterapii w cztery ćwiartki wokół miejsca krwawienia. Następnie używamy klipsa endoskopowego lub sondy bipolarnej przy niskiej mocy (10 do 15 W) i lekkiego ciśnienia na 1-sekundowy czas trwania impulsu, aby przyżegać krawędź uchyłka i zatrzymać krwawienie lub spłaszczyć widoczne naczynie. Jeśli istnieje skrzep nie przylegający do skrzepu, wstrzykiwamy wokół skrzepu z 1 : 10 000 epinefryny w czterech ćwiartkach po 1 mL na ćwiartkę i usunąć skrzep w kawałkach za pomocą zimnego werbla. Skrzep jest zgolony, aż znajdzie się 3 mm nad uchyłkiem, a następnie podłoże stygmatu jest leczone klipsem endoskopowym lub koagulacją sondy dwubiegunowej, jak omówiono wcześniej. Po wykonaniu endoskopowej hemostazy uchyłka krwawiącego, należy umieścić stały tatuaż podśluzówkowy i metalowy klips (jeśli nie został wcześniej umieszczony) w sąsiedniej błonie śluzowej, aby zidentyfikować miejsce w przypadku, gdy kolonoskopia, embolizacja angiograficzna lub operacja jest wymagana do nawracającego krwawienia. W przypadku długotrwałego leczenia po hemostazie kolonoskopowej pacjenci powinni unikać NLPZ.
w 2000 r.Jensen i współpracownicy z grupy UCLA/CURE opublikowali wyniki pilnej kolonoskopii w diagnostyce i leczeniu ciężkiego krwotoku uchyłkowego. Badacze odkryli, że 20% pacjentów z ciężką hematochezią miało endoskopowe stygmaty sugerujące wyraźne krwawienie uchyłkowe. W porównaniu z historyczną grupą kontrolną ze stygmatami wysokiego ryzyka, ale bez hemostazy kolonoskopowej, grupa otrzymująca hemostazę kolonoskopową miała współczynnik rebleed wynoszący 0% w porównaniu z 53% i współczynnik hemikolektomii awaryjnej wynoszący 0% w porównaniu z 35%. Po 3 latach obserwacji u chorych poddanych hemostazie kolonoskopowej nie wystąpiły epizody ponownego krwawienia. W przeciwieństwie do doświadczeń UCLA, mniejszy, retrospektywny przegląd Duke University zgłosił 13 pacjentów z czynnym krwawieniem lub stygmatami, którzy otrzymali leczenie endoskopowe epinefryną lub koagulacją dwubiegunową lub oba.38 30-dniowy współczynnik rebleed wynosił 38%; czterech z tych pacjentów poddano operacji. Wskaźnik długotrwałego ponownego krwawienia wynosił 23%, a średni okres obserwacji wynosił 3 lata.
embolizację angiograficzną można również wykonać w wybranych przypadkach krwawienia uchyłkowego, ale istnieje ryzyko zawału jelita i niewydolności nerek. Chirurgiczna resekcja krwawienia uchyłkowego jest zwykle zarezerwowana dla nawracających epizodów krwawienia. Resekcja powinna być prowadzona w oparciu o badania kolonoskopowe, angiograficzne lub z zakresu medycyny nuklearnej, wykazujące prawdopodobne miejsce krwawienia. Konieczność operacji jest często kierowana przez pewność co do miejsca krwawienia i choroby współistniejącej, ponieważ krwawienie uchyłkowe jest często łagodne, a ryzyko powikłań chirurgicznych jest zwiększone u pacjentów w podeszłym wieku.
