DISCUSSION
w tym retrospektywnym badaniu zbadaliśmy, czy oznaczanie stężenia BG w surowicy jest przydatny test diagnostyczny do wykrywania ia. Stężenie BG w surowicy było większe u pacjentów z IA niż u pacjentów bez IFI. Nasze dane są porównywalne z danymi Presterl et al., who badała stężenie BG u pacjentów z długotrwałą intensywną opieką (23) i może wyjaśnić związek między podwyższonym poziomem BG w surowicy a zgonem u pacjentów z OIOM z podejrzeniem zapalenia płuc związanego z respiratorem (8).
przy odcięciu 140-pg/ml czułość wynosiła odpowiednio 85,7%, 100,0% i 72,7% w ogólnych grupach pacjentów OIOM, pacjentów niehematologicznych OIOM i pacjentów hematologicznych OIOM. Specyfika w tych grupach wynosiła odpowiednio 69,7%, 69,6% i 77,8%.
z tego, co wiemy, jest to pierwsze badanie oparte na autopsji oceniające stężenie BG w surowicy u pacjentów w stanie krytycznym zagrożonych IA. Jest to ważne, ponieważ biopsja i / lub autopsja „złoty standard”używany do diagnozowania IA. Poprzednie badanie szpitalne oparte na autopsji w centrum onkologicznym zostało przeprowadzone przez Obayashi et al., który zbadał 54 przypadki IFI potwierdzone autopsją i 402 przypadki bez dowodów na IFI w badaniu pośmiertnym (18). Wykryli czułość 95,1% ze swoistością 85,7% przy użyciu Fungitec GTEST MK.
w naszej populacji zastosowaliśmy odcięcie 140 pg/ml, co jest znacznie wyższe niż 80 pg/ml sugerowane przez producenta. Odabasi et al. zastosowano 60 pg/ml jako odcięcia i stwierdzono czułość i swoistość odpowiednio 100 i 90% w celu wykrycia IFI u pacjentów z ostrą białaczką szpikową i zespołem mielodysplastycznym. 20 pacjentów miało udowodnione lub prawdopodobne IFI, a tylko 4 z nich miało dowody IA (19). Nasze dane bardzo kontrastują z wynikami Ostrosky-Zeichner et al., którzy badali stężenie BG w surowicy w wieloośrodkowej ocenie szpitalnej. Stwierdzono czułość 70% i swoistość 87% w wykrywaniu IFI przy odcięciu 60 pg/ml (20). W przypadku zastosowania tego odcięcia w badanej populacji czułość była wyższa (85,7%), a swoistość znacznie niższa (36,4%).
pacjenci OIOM wydają się mieć więcej fałszywie dodatnich wyników przy niższych cięciach niż pacjenci, którzy nie są krytycznie chorzy. Ostatnie badanie wykazało 25% wskaźnik fałszywego dodatniego wyniku w ciągu pierwszych 3 dni przyjęcia na OIOM (17). Pochodzenie wyników fałszywie dodatnich nie jest do końca znane. Zbadaliśmy, czy kolonizacja z Candida spp. i bakteryjne infekcje krwi, jak również podawanie antybiotyków beta-laktamowych są związane z dodatnim poziomem BG. U pacjentów zakażonych Candida spp., poziom BG nie był wyższy niż u pacjentów, którzy nie zostali skolonizowani, co potwierdza wcześniejsze doniesienia (10, 19, 21).
niektóre doniesienia sugerują, że bakteryjne infekcje krwi mogą powodować podwyższony poziom BG w surowicy (22, 23). Digby et al. nie stwierdzono różnicy w stężeniu glukanu w surowicy u pacjentów w stanie krytycznym z IFI i u pacjentów z infekcjami bakteryjnymi (7). W naszym badaniu było czterech pacjentów bez IFI, których posiewy krwi były dodatnie, a wszystkie posiewy wykazały bakterie Gram-dodatnie. Ze względu na niewielką wielkość próby nie możemy wyciągnąć żadnych wniosków na ten temat.
istnieją doniesienia opisujące wyższe poziomy antygenu grzybiczego w próbkach surowicy po podaniu antybiotyków beta-laktamowych. Podawanie antybiotyków beta-laktamowych, takich jak amoksycylina-klawulanian i piperacylina-tazobaktam jest znaną przyczyną fałszywie podwyższonego poziomu GM w surowicy i płynie BAL (13, 24). Mennink-Kersten et al. stwierdzono wyższe stężenie BG w surowicy u pacjentów leczonych kwasem amoksycylinowo-klawulanowym i wysokie stężenie BG w samych partiach antybiotyków. Nie stwierdzono reaktywności glukanu w badanych partiach piperacyliny-tazobaktamu (15). Nie stwierdzono związku między poziomem BG w surowicy a podawaniem piperacyliny-tazobaktamu u sześciu pacjentów leczonych piperacyliną-tazobaktamem. Jednak liczba pacjentów nie jest wystarczająca, aby móc wyciągnąć jakiekolwiek wnioski. Nie stwierdzono związku między poziomem BG w surowicy a podawaniem piperacyliny-tazobaktamu w poprzednim badaniu u pacjentów bez czynników ryzyka IFI (16).
czułość na wykrywanie IA wynosiła 85,7% w ogólnej populacji OIOM. Ostatnio Meersseman et al. wykazano, że wykrywanie GM w płynie BAL ma większą czułość niż wykrywanie GM w surowicy. Stwierdzono czułość 88% na OIOM-ie medycznym(13). W naszej badanej populacji, podgrupa badania meersseman et al., czułość wykrywania IA z testem płynu GM BAL wynosiła 92,9%.
w porównaniu z wykrywaniem GM w płynie BAL, połączenie dodatniego wyniku BG w surowicy i wykrywanie GM w płynie BAL poprawia swoistość z 81,8 do 89,5%, ale czułość zmniejsza się z 92,9 do 85,7%. Ponieważ wszyscy pacjenci z IA i dodatnim wynikiem testu BG wykazywali dodatni wynik wykrywania GM w płynie BAL, łączne zastosowanie dodatnich wyników GM w surowicy BG i płynie BAL nie poprawiło czułości w porównaniu do samego pozytywnego wyniku GM w płynie BAL. Pozytywny wynik testu BG nie może być wskaźnikiem rozpoczęcia terapii prewencyjnej, zwłaszcza że strategie leczenia dla innych Ifi, które powodują podwyższony poziom BG, są różne. Innym powodem, dla którego nie należy rozpoczynać leczenia przeciwgrzybiczego na podstawie stężeń BG, jest niska dodatnia wartość prognostyczna testu.
chociaż poziom BG w surowicy jest wyższy u pacjentów cierpiących na IA niż u pacjentów bez IFI, właściwości wykrywania poziomu BG w surowicy są niewystarczające, aby wykorzystać test jako narzędzie diagnostyczne dla IA. W zdefiniowanej populacji częstość występowania IFI wynosi 28,6%. Przy tej częstości dodatni wynik testu BG w surowicy zwiększa prawdopodobieństwo do 46,6%; ujemny wynik testu zmniejsza prawdopodobieństwo do 8,8%. Wyniki te wskazują na ograniczenia wynikające z pozytywnego testu BG i że konieczne jest dalsze badanie tego testu. Samo wykrycie poziomu BG w surowicy jest kosztowne i wymaga dodatkowych badań w celu rozróżnienia rodzaju IFI, co dodatkowo zwiększa koszty.
zdajemy sobie sprawę, że nasze badania mają ograniczenia. Przede wszystkim badanie przeprowadzono na OIOM-ie medycznym. W związku z tym, wyniki nie mogą być stosowane do pacjentów chirurgicznych OIOM. Po drugie, przeanalizowaliśmy tylko jedną próbkę surowicy od każdego pacjenta. Wcześniejsze doniesienia sugerują, że swoistość wzrasta, gdy do uzyskania prawdziwie dodatniego wyniku testu wymagane były dwie lub trzy kolejne próbki surowicy (19, 21). Konieczne są dalsze badania w celu określenia roli pobierania próbek seryjnych u pacjentów w stanie krytycznym. Wreszcie, ponieważ badanie jest oparte na autopsji, nie możemy wykluczyć błędu wynikającego z włączenia pacjentów z zakażeniami cięższymi niż u pacjentów, którzy przeżyli, a zatem nie zostali włączeni.
podsumowując, poziom BG w surowicy jest znacznie wyższy u pacjentów w stanie krytycznym cierpiących na IA niż u pacjentów z tymi samymi czynnikami ryzyka, ale bez argumentów przemawiających za IFI podczas autopsji. Przy granicy 140 pg/ml czułość na wykrywanie IA wynosiła 85,7%, a swoistość 69,7%; ujemna wartość prognostyczna wynosiła 91,3%. Właściwości testowe są niewystarczające, aby wykorzystać test jako narzędzie diagnostyczne dla oceny oddziaływania w tej zdefiniowanej populacji. Konieczne są dalsze i prospektywne badania z większą liczbą pacjentów oraz seryjne pobieranie próbek, aby w pełni określić rolę wykrywania BG w surowicy u pacjentów z obniżoną odpornością w stanie krytycznym.
