bezpośrednia ocena kradzieży wieńcowej i związane z nią zmiany hemodynamiki pobocznej w przewlekłych całkowitych zamknięciach wieńcowych

zabezpieczenia wieńcowe mogą zapewnić rezerwę perfuzji w przypadku zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.1,2 u niektórych pacjentów mikronaczyniowe rozszerzenie naczyń krwionośnych podczas wysiłku fizycznego lub stymulacji farmakologicznej prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi do zależnego od zabezpieczenia mięśnia sercowego, co jest obserwacją opisywaną jako kradzież wieńcowa.3-9 staje się to klinicznie istotne, gdy określone leki są przepisywane pacjentom z chorobą wieńcową.10

u ludzi kradzież wieńcowa może być wykryta nieinwazyjnie przez scyntygrafię perfuzyjną.11-13 bezpośrednia ocena wpływu środków rozszerzających naczynia krwionośne na obieg poboczny stała się możliwa dzięki mikrosensorom do rejestrowania prędkości i ciśnienia przepływu wewnątrzgoronnego.14-16 te badania podczas okluzji balonowej w trakcie przezskórnej transluzyjnej angioplastyki wieńcowej (PTCA) zmian nieokluzyjnych nie przedstawiają sytuacji hemodynamicznej w całkowicie zależnym od zabezpieczenia mięśniu sercowym przewlekłej całkowitej okluzji wieńcowej (TCO), ponieważ istnieje znaczna różnica między podstawową funkcją zabezpieczenia przed rekanalizacją a funkcją zabezpieczenia rekrutywalnego podczas okluzji balonowej.17,18 w niniejszej pracy należy po raz pierwszy ocenić wpływ farmakologicznego rozszerzenia naczyń krwionośnych na zależny od pobocznego przepływ wieńcowy dystalny do okludowanej zmiany oraz określić zmiany hemodynamiczne krążenia pobocznego związane z kradzieżą wieńcową i jej związek z parametrami klinicznymi i angiograficzną anatomią poboczną.

metody

pacjenci

badanie obejmowało 35 kolejnych pacjentów z TCO, u których cewnik over-the-wire mógł być zaawansowany dystalnie do okluzji bez predylat do okluzji. Kryteria włączenia były następujące: (1) Czas trwania okluzji >4 tygodnie; (2) przepływ wieńcowy TIMI 0; (3) spontanicznie widoczne zabezpieczenia stopnia 2 (częściowe wypełnienie epikardialne tętnicy zamkniętej)lub 3 (całkowite wypełnienie epikardialne tętnicy zamkniętej) 19; oraz (4) pisemna, świadoma zgoda. Komisja Etyki Uniwersytetu zatwierdziła protokół badania.

Analiza Angiograficzna

angiogramy wieńcowe połączeń pobocznych uzyskano przy użyciu pola wielkości 7 cali, a do analizy wybrano widok z najmniejszym skróceniem. Angiogramy były przechowywane na nośnikach cyfrowych w formacie DICOM (matryca 512×512). Anatomia ścieżki została skategoryzowana zgodnie z propozycją Rockstroha i Brown20: przegrody, przedsionki, odgałęzienia i zabezpieczenia mostkowe. Wielkość zabezpieczeń oceniano jako nieciągłe (rozmiar 0), ciągłe połączenie tylko widoczne (Rozmiar 1, 0,1 do 0,3 mm), ciągłe o małym rozmiarze rozgałęzienia bocznego (Rozmiar 2, 0,4 do 0,5 mm) i duże (rozmiar 3, >0,5 mm) (ryc. 2). Klasyfikacja wielkości Zabezpieczenia została potwierdzona przez pomiar Suwmiarki minimalnej średnicy zabezpieczenia, gdy okazało się, że zostało maksymalnie wypełnione przy użyciu zwalidowanego oprogramowania (CAAS II, Pie Medical Imaging). Rozdzielczość wynosiła 1 piksel/0,12 mm. w przypadku kilku ścieżek na zmianę, ten, który jako pierwszy zmętniał segment tętnicy biorczej w analizie klatka po klatce, był uważany za główny szlak dla dodatkowej analizy statystycznej.

ilościową analizę angiograficzną funkcji lewej komory wykonano za pomocą standardowego oprogramowania (LVA 4.0, Pie Medical Imaging). Regionalny ruch ściany oceniano na podstawie konsensusu dwóch doświadczonych badaczy, zaślepionych na podstawie danych fizjologicznych. Oceniano go jako normalny / umiarkowanie hipokinetyczny lub poważnie hipokinetyczny / akinetyczny.

ocena hemodynamiki pobocznej

PTCA przeprowadzono zgodnie z wcześniej opisanym opisem.17 Po przekroczeniu zmiany przez 0,014-calowy przewód prowadzący, cewnik wymienny (Transit, Cordis) lub niskoprofilowy cewnik balonowy (Ranger, Scimed) był zaawansowany dystalnie do okluzji. Przewód prowadzący wymieniano na przewód rejestrujący ciśnienie (PressureWire, RADI Medical Systems). Dystalne ciśnienie wieńcowe (PD) rejestrowano wraz z ciśnieniem aorty (PAo) z cewnika prowadzącego wypełnionego płynem. Średnie ciśnienia zostały wykorzystane do dodatkowych obliczeń. Obliczono ułamkowy przepływ uboczny QC / QN podczas przekrwienia (PD-PRA) / (PAo−PRA), 21-23, gdzie pra jako prawe ciśnienie przedsionkowe zostało zastąpione przez 5 mm Hg.

Przewód Ciśnieniowy został następnie wymieniony na przewód dopplerowski (FloWire, Jumed). U wszystkich pacjentów wykluczono brak przejścia kontrastowego wzdłuż cewnika przez przewód podczas iniekcji kontrastu bliższego do tętnicy rekanalizowanej i brak wpływu na dalszy sygnał Dopplera. Wszystkie dopplerowskie sygnały przepływu były mierzone ręcznie, jak wcześniej opisano.W celu obliczenia średniej prędkości szczytowej (APV) mierzono całkową prędkość podczas skurczu i rozkurczu oraz czas trwania skurczu i rozkurczu. Wskaźnik przepływu zabezpieczenia (collateral flow index, CFI) obliczono przed rekanalizacją i podczas końcowej okluzji balonowej jako stosunek dystalnego APV/antegrade APV, ten ostatni uzyskany w tym samym miejscu po PTCA. Wskaźnik rezystancji obwodowej obliczono jako RP=PD / APV (mm Hg * cm-1 * s-1).14,16 wskaźnik oporności szlaku zaopatrzenia w zabezpieczenie zdefiniowano jako RCP=(PAo-PD) / APV (mm Hg · cm−1 · s−1), uwzględniający zarówno opór naczynia zabezpieczenia, jak i segmentu dawcy bliższego startu zabezpieczenia (ryc. 1).

protokół badawczy

zapisy wyjściowe rozpoczynały się od ciśnienia dystalnego, a następnie prędkości przepływu Dopplera. Pomiary te powtórzono podczas dożylnego wlewu adenozyny (140 µg · kg−1 · min−1), ale ponieważ dokładne położenie przewodu ma mniejszy wpływ na zapisy ciśnienia niż sygnał przepływu Dopplera, adenozynę rozpoczynano od przewodu dopplerowskiego utrzymywanego w stałej pozycji po pomiarze wyjściowym. APV rejestrowano do 3 minut po rozpoczęciu infuzji adenozyny. Podczas ciągłej infuzji, przewód Dopplera został wymieniony na przewód ciśnieniowy i uzyskano PD i PAo. Wlew adenozyny przerwano po kolejnych 2 minutach, a PD i PAo rejestrowano do czasu powrotu do wartości wyjściowych. Na podstawie pomiarów podczas infuzji adenozyny ponownie obliczono CFI i pochodne wskaźniki.

grupy badane

rezerwa przepływu pobocznego to stosunek APV podczas infuzji adenozyny i APV na początku leczenia. Spontaniczna zmienność sygnału dopplerowskiego wynosiła 15%, co określono w ciągłej analizie u 7 pacjentów. W związku z tym zmianę rezerwy przepływów zabezpieczających uznano za znaczącą z 1,0 o ±0,15. U 13 pacjentów (Grupa S; ryc. 3) obserwowano rezerwę przepływu pobocznego <0,85 lub kradzież wieńcową. U 11 pacjentów (31%) (Grupa R) obserwowano dodatkową rezerwę przepływu >1, 15, a u 11 pacjentów (31%) (Grupa N) nie obserwowano istotnej zmiany.

Statystyka

dane podaje się jako średnią±SD. Porównania zmiennych ciągłych pomiędzy 3 grupami przeprowadzono za pomocą testu ANOVA i post-hoc Scheffé. Zmienne kategoryczne zostały porównane przez dokładny test Fishera. W celu porównania zmian parametrów podczas infuzji adenozyny zastosowano powtarzane pomiary ANOVA. Korelację pomiędzy dwoma parametrami oceniono za pomocą analizy regresji liniowej. P< 0, 05 uznano za istotne. Wszystkie obliczenia zostały wykonane na komputerze osobistym z systemem SPSS Dla Windows (Wersja 10.05, SPSS Inc).

wyniki

zmienne kliniczne

pacjenci mieli prawe (60%) lub lewe (40%) zamknięcie wieńcowe, podobnie rozmieszczone w grupach badanych. Nie stwierdzono różnic w wieku, płci,przebytym zawale mięśnia sercowego w wywiadzie, nasileniu choroby wieńcowej, regionalnych dysfunkcjach i objawach klinicznych, ale zaobserwowano tendencję do większej liczby pacjentów z cukrzycą w grupie N (Tabela 1). Nie zaobserwowano różnic w przyjmowaniu leków, takich jak leki blokujące receptory β-adrenergiczne. Zwężenie okrężnicy tętnicy dawczej w pobliżu startu zabezpieczenia obserwowano tylko u 5 pacjentów, po 1 w grupie S i po 2 w pozostałych grupach.

schemat przepływu pobocznego i czas trwania przepływu

u pacjentów z grup S i R stwierdzono dwufazowy schemat przepływu pobocznego rozkurczowo-skurczowego w 23 Z 24 przypadków (96%) (rycina 3). Pacjenci z grupy N wykazywali ten schemat tylko w 4 z 11 przypadków (36%) (P<0, 001). Przepływ poboczny wystąpił podczas pełnego cyklu pracy serca u 77% w grupie S I u 73% w grupie R, ale tylko u 27% w grupie N (P=0,027). W grupie R stosunek rozkurczowo-skurczowy APV był zwykle wyższy niż w grupie S(Tabela 2).

funkcja zabezpieczenia podczas infuzji adenozyny

adenozyna zwiększała częstość akcji serca we wszystkich grupach (67±11 min−1 do 78±17 min−1; P<0, 001). Rezerwa przepływu pobocznego wynosiła 0,65±0,17 w grupie S, 1,40±0,16 W grupie R i 1,02±0,10 w grupie N. zarówno wyjściowe parametry Dopplera, jak i ciśnienia oraz ich zmiany podczas infuzji adenozyny podsumowano w tabeli 2. Grupa N wykazała niższy rozkurczowy stosunek APV i rozkurczowo-skurczowy oraz niższy CFI w porównaniu z innymi grupami. QC / QN był najwyższy w grupie N. Wskaźniki Przepływu i ciśnienia nie były skorelowane (r = 0,16; P = 0,38). Dodatkowa rezerwa przepływu była niezależna od wpływu adenozyny na PD, która zmniejszyła się nawet w grupie R, podczas gdy SPI wzrosła (rycina 4).

stwierdzono wyraźną różnicę w wpływie adenozyny na RP w grupach R I S (Fig.5). RP była nieco większa na początku badania w grupie S I znacząco zmniejszała się po adenozynie tylko w grupie R. Natomiast RCP pozostał bez zmian w grupie R, ale wzrósł w grupie S(rycina 5). W grupie N nie zaobserwowano istotnych zmian RP i PZK(Tabela 2).

Anatomia poboczna i rezerwa przepływu

u każdego pacjenta obserwowano średnio 2, 1±0, 6 szlaków pobocznych, podobnych w obu grupach. Główne szlaki były przegrodowe u 46%, przedsionkowe u 29%, odgałęzienie-odgałęzienie U 17% i mostkowe u 9%, równomiernie rozłożone pomiędzy badanymi grupami (χ2, P=0,94). W grupie S nie zaobserwowano dużych zabezpieczeń ani małych połączeń nieciągłych, a wszystkie miały ciągłe połączenia poboczne wielkości 1 (77%) i 2 (23%) (tj. między 0,1 A 0,5 mm). W grupie R znaleziono wszystkie szlaki i rozmiary poboczne, a tylko jedna z nich miała połączenia nieciągłe. Spośród 3 pacjentów z bardzo dużymi zabezpieczeniami (Rozmiar 3) wszyscy byli w grupie R; były to zabezpieczenia o najniższym RCP (3,7±1.0 mm Hg * cm−1 · s−1) w porównaniu z mniejszymi zabezpieczeniami (8,5±4,8 mm Hg · cm−1 * s-1). W grupie N u większości pacjentów występowały połączenia nieciągłe lub o rozmiarze 1 (82%).

dyskusja

wcześniejsze badania nad wpływem adenozyny na funkcję zabezpieczenia

dwie grupy badały wpływ adenozyny na zabezpieczenia podczas okluzji balonów.14,16 zgłaszali wzrost przepływu pobocznego, ale kilku pacjentów wykazało również spadek, tj. kradzież wieńcowa. W innym badaniu oceniano dopplerowską prędkość przepływu wieńcowego podczas wewnątrzgoronnego wstrzyknięcia adenozyny do tętnicy zależnej od pobocznej; kradzież wieńcowa wystąpiła u 10% pacjentów.24 zaobserwowaliśmy wyższą częstotliwość kradzieży, co można częściowo przypisać temu, że stosowaliśmy adenozynę systemowo, podczas gdy w poprzednich badaniach podawano ją miejscowo do tętnicy dawcy lub biorcy.14,24 inną kwestią, która ogranicza porównywalność z poprzednimi badaniami,jest to, że kradzież wieńcowa nie zawsze była definiowana jako zmniejszenie prędkości przepływu14, 24, ale jako spadek wskaźnika wypływającego z ciśnienia.16 ale ponieważ kradzież oznacza zmniejszenie przepływu, a dystalne ciśnienie wieńcowe (PD) może się zmniejszać nawet wtedy, gdy przepływ wzrasta podczas wlewu adenozyny (ryc. 4), kradzież wieńcowa powinna być zdefiniowana przez parametry przepływu, a nie ciśnienia.

porównanie z badaniami Scyntygraficznymi

niniejsze badanie przeprowadzono w warunkach wyjściowych podobnych do tych w badaniach scyntygraficznych.U jednej trzeciej pacjentów zaobserwowano 1,4,5,12,13. Kolejna trzecia miała rezerwę przepływu zabezpieczającego >1. Gdy grupa S jest porównywana z ilościowymi badaniami PET, wartości rezerwy przepływu zabezpieczenia (0,65±0,17) znajdują się w podobnym zakresie.5,13 u pacjentów bez kradzieży przepływ wzrósł > 4-krotnie u wybranych pacjentów bez zawału mięśnia sercowego i dysfunkcji regionalnych,1,2,ale u pacjentów z dysfunkcją regionalną2 i chorobą wieloczynnościową,4,5, 13 rezerwa przepływu była podobna do naszej pracy (1,40±0,16). Mimo że mierzyliśmy prędkość przepływu zależną od pobocznego w tętnicy nadkardialnej i scyntygrafia oceniała perfuzję mięśnia sercowego, ta umowa ilościowa potwierdza zasadność podejścia inwazyjnego.

bezpośrednie potwierdzenie modelu sieci pobocznej u człowieka

Gould i współpracownicy 9,25 określili następujące 3 założenia wymagane do wystąpienia kradzieży: (1) oporność poboczna nie jest nieistotna; (2) mikrowaskulatura dystalna do okluzji, będąc już maksymalnie Rozszerzona, nie ma rezerwy rozszerzającej naczynia, oraz (3) oporność epikardialna tętnicy zasilającej powoduje spadek ciśnienia bliższy źródłu pobocznego podczas indukowanego adenozyną przepływu hiperemicznego. Wszystkie 3 założenia są poparte naszymi danymi. Po pierwsze, kradzież wieńcowa wymagała dobrze rozwiniętych zabezpieczeń, 14, 16, 24, podczas gdy zabezpieczenia w grupie N miały niższy SPI, wyższy RCP i głównie skurczowy schemat przepływu zabezpieczenia, jako dowód zmniejszonej funkcji zabezpieczenia.18,26

14,16,18 założenie, że duże zabezpieczenia, ze względu na niski opór, nie wykazałyby krachu25 zostało potwierdzone w naszym badaniu, ponieważ duże zabezpieczenia obserwowano tylko w grupie R, ale nie w grupie S. Brak rezerwy rozszerzającej naczynia krwionośne wykazuje niezmieniony RP w grupie S, podczas gdy został on znacznie zmniejszony w grupie R. z drugiej strony, wyższy RP w grupie N i brak odpowiedzi na adenozynę może być związany z wyższym odsetkiem diabetyków o znanej częstości występowania zaburzeń mikronaczyniowych.27

nie zanotowaliśmy bezpośrednio ciśnienia wieńcowego w tętnicy dawcy w miejscu pochodzenia pobocznego. Wiele współistniejących ścieżek pobocznych sprawia, że takie podejście jest trudne i zawodne; tylko u 2 z 13 pacjentów z kradzieżą zaobserwowaliśmy pojedyncze przypadkowe starcie. Wzrost RCP u pacjentów z kradzieżą podczas wlewu adenozyny stanowił zwiększoną oporność szlaku pełnego zaopatrzenia pobocznego, który obejmuje odcinek tętnicy dawczej bliższy startowi pobocznemu (ryc. 1). Przy założeniu stałej oporności pobocznej, wzrost RCP wskazywał na wzrost oporności segmentu dawcy lub, zaznaczając inny sposób, spadek dystalnego ciśnienia wieńcowego dawcy. Nie wymaga to okrężnego zwężenia nadkierdziowego, co ostatnio wykazano przez spadek ciśnienia podczas przekrwienia w prawidłowych angiograficznie segmentach pacjentów z chorobą wieńcową, co można przypisać rozproszonej miażdżycy.28,29

ścieżka zabezpieczenia i kradzież wieńcowa

angiografia ma ograniczoną wartość dla oceny funkcji zabezpieczeń,23,30, ale ilustruje ich anatomię.31 Angiograficzna ocena zabezpieczeń ma głównie charakter półprzezroczysty.32 niedawno zaproponowano wyrafinowane podejście ilościowe, ale wymaga ono wysokiej jakości filmów kinowych.20 z ograniczeniem niższej rozdzielczości przestrzennej mediów cyfrowych, przeanalizowaliśmy anatomię i rozmiar zabezpieczenia w stosunku do łóżka kapilarnego, aby przetestować rozszerzenie modelu sieciowego kradzieży wieńcowej. Zasugerowano, że do kradzieży naczyń wieńcowych wymagane będą zabezpieczenia przedarciowe.Potwierdzono to w grupie S, gdzie wszystkie zabezpieczenia wykazywały ciągłe powiązania między segmentami dawcy i biorcy. Innym założeniem było to, że wzrost przepływu nastąpi w ledwo widocznych zabezpieczeniach postarteriolarnych, które przechodzą przez łóżko mikronaczyniowe tętnicy dawczej. Ich zdolność przepływu powinna wzrastać wraz z obwodowym rozszerzeniem naczyń krwionośnych mikrokrążenia dawcy. Nie udało się tego potwierdzić w naszym badaniu, ponieważ te zabezpieczenia postarteriolarne obserwowano głównie w grupie N i wskazywały na niską funkcję zabezpieczenia. Widoczne połączenia były głównym warunkiem występowania kradzieży wieńcowej, ale także dla dodatniej rezerwy przepływu pobocznego. Jednak nie istniał żaden szlak anatomiczny przewidujący odpowiedź na adenozynę.

Ograniczenia badania

przepływ i ciśnienie rejestrowane dystalnie do okluzji są przybliżeniami funkcji zabezpieczenia, ponieważ oceniają tylko tę część perfuzji pobocznej, która dociera do zamkniętej tętnicy epikardialnej. Uboczna perfuzja poprzez drogi wewnątrzkardialne może być niedoszacowana. Zwiększenie prędkości przepływu pobocznego podczas adenozyny może prowadzić do rozszerzenia naczyń związanych ze stresem ścinającym, a w konsekwencji do niedoszacowania rzeczywistego przepływu objętościowego. Jednakże, związane z tym prędkości przepływu były znacznie niższe od tych, które zostały wywołane podczas obserwacji rozszerzenia naczyń epikardialnych za pośrednictwem przepływu.33 zastosowanie nitrogliceryny uniknęłoby wpływu drobnych zmian średnicy, ale ponieważ nitrogliceryna sama wpływa na hemodynamikę zabezpieczenia, 14 nie zastosowaliśmy jej podczas pomiarów przepływu zabezpieczenia. Ciśnienie prawego przedsionka (pra) nie było bezpośrednio mierzone. Wpływa to na obliczanie bezwzględnych wartości wskaźników ciśnienia, ale ponieważ PRA nie zmienia się znacząco podczas infuzji adenozyny, 22,34 nie wpłynęłoby to zdecydowanie na ocenę wewnątrzosobniczej odpowiedzi na adenozynę.

implikacje kliniczne

u pacjentów z chorobą wieńcową, kradzież wieńcowa może wystąpić bez obwodowego uszkodzenia tętnicy dawczej, ale wymaga obecności rozproszonej miażdżycy, która powoduje gradient ciśnienia w tętnicy dawczej podczas przekrwienia. Nie mogliśmy wykryć klinicznych dyskryminatorów kradzieży wieńcowej w TCOs. Niezależnie od regionalnej funkcji mięśnia sercowego wystąpiła również rezerwa przepływu >1. Niektóre cechy angiograficzne zabezpieczeń, takie jak widoczne, ale niezbyt duże połączenia poboczne (0,1 do 0,5 mm), są obowiązkowe dla zjawiska kradzieży wieńcowej, ale nie można przewidzieć, czy wystąpi kradzież lub dodatnia rezerwa przepływu pobocznego.

Przypisy