boczne złamanie kłykciowe kości ramiennej u dzieci leczonych materiałami Bioabsorbującymi

Streszczenie

celem pracy było porównanie wyników klinicznych i radiologicznych bocznych złamań kłykciowych łokcia u dzieci leczonych materiałem bioabsorbującym lub metalicznym. Od stycznia 2008 r.do grudnia 2009 r. 16 dzieci z podobnymi złamaniami i wiekiem zostało pogrupowanych według zastosowanego materiału mocującego. Dzieci obserwowano po 3, 6 i 12 miesiącach i ponad 4 latach (średnio 51, 8 miesiąca) pooperacyjnych. Wyniki kliniczne porównano za pomocą oceny wydajności łokcia Mayo (MEPS). Badania radiograficzne złamanego i przeciwległego łokcia oceniano w ostatniej kontroli kontrolnej. Dwunastka dzieci miała wystarczającą obserwację i mogła zostać włączona do badania. Siedem z nich można było zaliczyć do grupy tradycyjnej, a pięć do grupy bioabsorbowalnej. W wieku 12 miesięcy liczba posłów wynosiła 100 na każde dziecko w obu grupach. W obu grupach obserwowano bezobjawowe, kościste, promieniotwórcze ślady oraz kostnienie heterotopowe. Nie stwierdzono istotnych różnic pod względem wyników klinicznych i radiologicznych pomiędzy obiema grupami. Zastosowanie bioabsorbowalnych kołków lub śrub jest rozsądną alternatywą dla tradycyjnego stosowania materiałów metalicznych do leczenia bocznego złamania kłykciowego łokcia u dzieci.

1. Wprowadzenie

po złamaniu nadkłykciowym złamanie kości ramiennej jest drugim najczęstszym urazem łokcia u dzieci. Złamania kości nasadowej dystalnej kości ramiennej są opisane w odniesieniu do ich położenia. Kłykcie boczne jest zdecydowanie częstsze. Stopień ciężkości złamania wynosi od 1 do 3. Złamanie bez przemieszczenia jest klasyfikowane jako 1 i traktowane zachowawczo. Stopnie 2 i 3 reprezentują odpowiednio umiarkowane i ciężkie przemieszczenie i wymagają chirurgicznego podejścia . Tradycyjne leczenie chirurgiczne polega na otwartej redukcji anatomicznej, metalowym mocowaniu drutu Kirchnera i unieruchomieniu odlewu. Metalowy sprzęt jest zwykle usuwany 6 do 8 tygodni później w znieczuleniu ogólnym .

W latach 90.pierwsze bioabsorbujące materiały Wykonane z kwasów poliglikolowych zostały użyte w chirurgii urazowej i ortopedycznej. Ze względu na silną reakcję zapalną i znaczące kliniczne skutki uboczne (osteoliza, tworzenie seroma), stosowanie tradycyjnych materiałów pozostało złotym standardem . Wprowadzono nowe materiały bioabsorbujące z kwasów polimlekowych. Resorbują wolniej i nie wywołują klinicznie niepokojących reakcji zapalnych . Wiele badań ortopedycznych i urazowych potwierdziło Bezpieczeństwo i skuteczność tych nowszych materiałów bioabsorbujących bez znaczących skutków ubocznych u dorosłych i z podobnym wynikiem klinicznym w porównaniu z tradycyjnymi materiałami metalicznymi . W 1991 r. badanie oceniające poliglikolowe materiały bioabsorbujące do leczenia złamań nasadowych dystalnej kości ramiennej nie wykazało znaczących skutków ubocznych ani zaburzeń wzrostu po 6 miesiącach, chociaż zauważono specyficzne reakcje zapalne . Zastosowanie polilaktycznych materiałów bioabsorbujących nie wykazało żadnych nieprawidłowości kostnych po 1-2 latach, ale sugerowało, że konieczna jest minimalna 3-letnia obserwacja w celu stwierdzenia braku jakiegokolwiek wpływu na rosnącą kość . W naszym szpitalu od 2009 roku metalowe druty K zostały zastąpione bioabsorbowanymi materiałami kwasu polimlekowego. Ponieważ materiały polimlekowe mają znacznie dłuższy czas resorpcji niż materiały poliglikolowe, ich wpływ na wzrost kości wymagał dalszej oceny.

celem tego badania było wykazanie, że zastosowanie polilaktycznych materiałów bioabsorbujących w bocznych złamaniach kłykciowych dystalnej kości ramiennej u dzieci nie miało znaczącego wpływu na rosnący łokieć i że wyniki funkcjonalne były tak dobre, jak w przypadku tradycyjnych materiałów metalicznych.

2. Materiały i metody

w okresie od stycznia 2008 r.do grudnia 2009 r. 16 dzieci poddano zabiegowi chirurgicznemu bocznego złamania kłykci łokcia na oddziale Ortopedyczno-urazowym u dzieci. Pierwsza Grupa (Grupa 1) składała się z 10 dzieci operowanych w 2008 r.przy użyciu tradycyjnych metalowych drutów K do mocowania po otwartej redukcji anatomicznej. Każde dziecko wymagało drugiej operacji usunięcia sprzętu po 6-8 tygodniach od urazu.

w 2009 r.6 dzieci z podobnymi złamaniami stanowiło grupę 2 i leczono je przy użyciu bioabsorbowalnych kołków i (lub) śrub z takim samym podejściem chirurgicznym.

każdy pacjent był operowany przez ten sam zespół starszych chirurgów przy użyciu następującej techniki chirurgicznej.

2.1. Technika chirurgiczna

operacja została wykonana w znieczuleniu ogólnym w dniu urazu lub następnego dnia.

W grupie 1, po osiągnięciu otwartej redukcji anatomicznej i potwierdzeniu za pomocą fluoroskopii, mocowanie zabezpieczano jednym lub dwoma metalicznymi przewodami k o średnicy od 1,0 do 2,0 milimetra. Zamknięcie skóry zakryło przewody. Pooperacyjnie łokieć unieruchamiano w długim gipsie ramienia przez 1 miesiąc. Sprzęt został usunięty w znieczuleniu ogólnym po 6 do 8 tygodniach.

W grupie 2 otwartą redukcję anatomiczną stabilizowano tymczasowo za pomocą metalowych drutów K do ostatecznego zamocowania za pomocą poliglikolicznych bioabsorbowalnych drutów i/lub śrub. Skóra została zamknięta po usunięciu sprzętu. Przewody bioabsorpcyjne miały średnicę 2,0 milimetra i szacowany czas resorpcji wynosił 24 miesiące. Łokieć był również unieruchomiony w długim rzucie ramienia przez 1 miesiąc.

retrospektywną analizę wyników zarówno czynnościowych, jak i klinicznych przeprowadzono podczas regularnej obserwacji po 3, 6 i 12 miesiącach oraz ponad 4 latach po operacji. Wynik czynnościowy oceniano na podstawie obliczonego wyniku łokcia Mayo (MEPS). Przeszukano dokumentację medyczną pod kątem możliwych powikłań klinicznych, operacyjnych i pooperacyjnych. Na potrzeby badania wykonano badania radiograficzne AP i poprzeczne gładkie złamanych i kontralateralnie zdrowych łokci po roku i cztery lata po utrwaleniu złamania. W ocenie radiograficznej poszukiwano nieprawidłowości kostnych, takich jak widoczne ślady promieniotwórcze, kostnienie heterotopowe lub torbiele kostne. Zarejestrowano zaburzenia płytki wzrostu. Gdy wśród interpretacji autorów zauważono niezgodę, filmy zostały wspólnie ocenione i osiągnięto porozumienie. Kąt Baumanna został zmierzony i porównany ze zdrową stroną w celu oceny jakości redukcji. Koślawość lub zniekształcenie warg uznano za znaczące, jeśli jest większa niż 10 stopni. Zakres ruchu łokcia (ang. Elbow range of motion, ROM) został uznany za znacząco upośledzony, gdy w rozciąganiu zginania odnotowano 20 lub więcej stopni.

W obu grupach wymieniono i przeanalizowano nieprawidłowości radiologiczne i powikłania kliniczne. Zmienne ciągłe, wyniki kliniczne i różnice kąta Baumanna zostały ocenione między dwiema grupami za pomocą testu Wilcoxona dla nieparowanych próbek.

3. Wyniki

troje dzieci z grupy 1 i jedno z grupy 2 odeszło i zostało utracone do dalszej obserwacji. Pozostałe 7 dzieci w grupie 1 to 2 dziewczynki i 5 chłopców w średnim wieku 9,2 lat (Przedział: 5-14 lat). 5 dzieci w grupie 2 to 2 dziewczynki i 3 chłopców w średnim wieku 7,7 lat (Przedział: 5-14 lat). Dane demograficzne przedstawiono w tabeli 1.

po czterech latach w grupie bioabsorbowalnej nie stwierdzono seromy, odpływu zatok nad miejscem złamania ani zmian osteolitycznych. W obu grupach nie stwierdzono zakażenia, zmniejszenia złamań, martwicy jałowej lub rzekomej stawów.

W końcowej kontroli kontrolnej stwierdzono znamienne zniekształcenie koślawości większe niż 10° W 1 przypadku w grupie 1 i w 2 przypadkach w grupie 2. Te 3 przypadki pozostały klinicznie bezobjawowe.

w czterech przypadkach w grupie 1 i w trzech przypadkach w grupie 2 zmierzono spadek w łokciu o mniej niż 20°, bez wyraźnych konsekwencji czynnościowych (Tabela 2). U jednego pacjenta w grupie 2 stwierdzono 35-stopniową utratę ROM po stronie złamania bez wyraźnych konsekwencji czynnościowych po rocznej obserwacji. Badania uzupełniające z tomografią tomograficzną ujawniły zwapnienia heterotopowe w procesie koronoidalnym. Skorzystał z drugiej procedury usuwania zwapnień heterotopowych. Rok po drugiej operacji jego złamane ograniczenie zgięcia łokcia zmniejszyło się do 10°.

jeśli chodzi o wynik czynnościowy, Średnia wartość MEPS po 1 miesiącu wynosiła 75 dla każdego pacjenta w obu grupach i została uznana za wtórną w stosunku do unieruchomienia z długim gipsem. Po 3 miesiącach średnia liczba posłów wynosiła 95,7 w grupie 1 (Zakres 85-100) I 95 w grupie 2 (Zakres 90-100). W wieku 6 miesięcy średnia liczba posłów wynosiła 99.2 w grupie 1 (Zakres 95-100) i 99 w grupie 2 (Zakres 95-100). U każdego pacjenta z obu grup po rocznej obserwacji i po jej zakończeniu uzyskano 100 punktów. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy pomiędzy średnimi wynikami w obu grupach po 3, 6 i 12 miesiącach(Tabela 3).

zmniejszenie liczby posłów w obu grupach spowodowane było głównie łagodnym lub umiarkowanym bólem i zmniejszonym ROM. Warto zauważyć, że każde dziecko z obu grup było wolne od bólu po rocznej obserwacji i powróciło do normalnej aktywności.

porównując prawidłowe i operowane zdjęcia radiologiczne łokcia po czterech latach, w grupie 1 zaobserwowano dwa przypadki przebudowy kości kłykciowej i jeden przypadek w grupie 2 (Fig.1 i 2). W obu grupach zaobserwowano dwa przypadki kostnienia heterotopowego Bez istotnych konsekwencji czynnościowych. U dwóch pacjentów z grupy 2 podczas rocznej obserwacji stwierdzono klinicznie nieistotne, trwałe, widoczne, promieniotwórcze ślady kostne. Jak wcześniej wyjaśniono, tylko jeden pacjent z grupy 2 potrzebował dodatkowych badań z tomografią komputerową z powodu zwapnień heterotopowych. W grupie 1 wystąpił jeden przypadek przedwczesnego zamknięcia płytki wzrostu(Tabela 2).

Rysunek 1

złamanie łokcia w porównaniu z kontralateralnym zdrowym łokciem w 4-letniej obserwacji (Grupa 1).

Rysunek 2

złamanie łokcia w porównaniu z kontralateralnym zdrowym łokciem w 4-letniej obserwacji (Grupa 2).

po rocznej obserwacji na zdjęciach radiologicznych nie stwierdzono martwicy kości nasadowej.

różnica kąta Baumanna między zdrowym i operowanym łokciem wynosiła średnio 2,7° (zakres 0-6) w grupie 1 i 8,6° (zakres 0-18) w grupie 2. Różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej (Tabela 3).

4. Dyskusja

złotym standardem w leczeniu przesuniętych bocznych złamań kłykciowych łokcia u dzieci jest otwarta redukcja anatomiczna i fiksacja wewnętrzna za pomocą drutów K, a następnie unieruchomienie gipsowe . Chociaż bardzo skuteczne z doskonałych wyników funkcjonalnych i kilka powikłań, technika ta implikuje dla niektórych chirurgów potrzebę usuwania sprzętu pod GA. Ranne dzieci z tym stanem znacznie skorzystałyby z jakiegokolwiek bioabsorbowalnego materiału dającego podobne wyniki.

W tym badaniu wynik czynnościowy był doskonały i identyczny w obu grupach po ponad 4 latach od operacji. Dwanaście miesięcy po fiksacji posłowie osiągnęli 100 w każdym pacjencie obu grup. W porównaniu do poprzedniego badania z materiałami poliglikolicznymi ujawniającymi przypadki niespecyficznych reakcji zapalnych, takich jak tworzenie się seroma , u naszych pacjentów nie zaobserwowano tak istotnego procesu zapalnego.

używanie bioabsorbowalnych kołków i śrub wymaga doskonałych umiejętności technicznych i dobrej znajomości materiału, szczególnie w przypadku zastosowania na małym łokciu. Po anatomicznym zmniejszeniu złamanie musi zostać ustabilizowane za pomocą metalowych drutów K aż do ostatecznego zamocowania za pomocą bioabsorbowalnego materiału. Ze względu na te manipulacje i małe śródoperacyjnej dostępnej przestrzeni chirurgicznej, wtórne przemieszczenie może wystąpić. Może to wyjaśniać niewielki wzrost deformacji lub ograniczenia ROM obserwowanego w grupie bioabsorbowalnej. Należy zauważyć, że wyniki te nie miały znaczenia klinicznego i nie wpływały na czynność łokcia po rocznej obserwacji. W tej niewielkiej serii nie można bezpośrednio przypisać żadnych powikłań klinicznych zastosowaniu materiałów bioabsorbujących. W literaturze, ograniczenia rombowe i koślawość koślawości są zwykłymi powikłaniami zgłaszanymi po bocznym złamaniu kłykci łokcia dziecka, niezależnie od techniki fiksacji .

radiograficzne nieprawidłowości kości, takie jak kostnienie heterotopowe wzdłuż miejsca złamania lub przebudowa kości, odnotowano rok po operacji obu technik. Wyniki te były nieistotne klinicznie, z wyjątkiem jednego pacjenta z grupy 2. To 14-letnie dziecko miało ograniczony ROM łokcia 35° stopni 12 miesięcy po operacji. Po wykonaniu tomografii komputerowej został ponownie zoperowany 12 miesięcy po unieruchomieniu złamania. Jednak ten pacjent nigdy nie był objawowy przed drugim zabiegiem. Rok później ROM znacznie się poprawił do mniej niż 10° utraty zginania, a jego wynik funkcjonalny był doskonały.

jeden przypadek przedwczesnego zamknięcia płytki wzrostu odnotowano u 11-letniego dziecka w grupie 1, bez konsekwencji klinicznych i funkcjonalnych. Podczas zabiegu chirurgicznego nie napotkano żadnych trudności. Zaawansowany wiek kostny w porównaniu z jego wiekiem chronologicznym umożliwił gojenie bez znaczących wad rozwojowych, a kontralateralna płytka wzrostu była prawie zamknięta w momencie urazu.

chociaż pomiary kąta Baumanna były zmienne wśród badaczy, zwłaszcza w starszych przypadkach, gdy capitellum zaczyna się łączyć z kłykcią boczną, nie było znaczącej różnicy między obiema grupami.

to badanie miało oczywiście pewne ograniczenia. Była to analiza retrospektywna z niewielką liczbą próbek. Analiza radiograficzna została przeprowadzona niezależnie przez autorów i tylko kąt Baumanna został zmierzony na radiografii.

W naszym badaniu bioabsorbowalne śruby i sworznie nie wywoływały żadnych istotnych radiologicznych zaburzeń wzrostu ani nieprawidłowych reakcji kostnych. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami wykorzystującymi podobny materiał w chirurgii ortopedycznej, dzieci operowane materiałami bioabsorbującymi wymagają co najmniej trzyletniej obserwacji w celu potwierdzenia braku powikłań, takich jak reakcja ciała obcego i powstawanie torbieli .

ponieważ wyniki funkcjonalne były podobne przy użyciu obu technik, korzyści z zastosowania materiału bioabsorbowalnego były jasne. Unika się drugiej operacji, która znacznie kompensuje początkowy wyższy koszt bioabsorbowanego materiału.

5. Wniosek

W porównaniu z mocowaniem metalowym, bioabsorbowalne mocowanie bocznych złamań kłykciowych łokcia było bezpieczne. Jest to również kosztowne, gdy do usunięcia sprzętu planowane jest drugie znieczulenie.

nie można bezpośrednio przypisać klinicznie istotnego, specyficznego powikłania lub działania niepożądanego materiałowi wchłanialnemu. Ponad cztery lata po operacji wynik funkcjonalny był doskonały. W obu grupach stwierdzono nieswoiste zmiany radiologiczne kości wokół złamania. Zastosowanie bioabsorbowalnego materiału do chirurgicznego leczenia bocznych złamań kłykciowych łokcia okazało się satysfakcjonującą alternatywą dla metalowych drutów K.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.