Frontiers in Neuroscience

Tło

encefalopatia Hashimoto (HE) jest rzadkim zespołem Neuropsychiatrycznym związanym z przeciwciałami tarczycy i została po raz pierwszy zgłoszona przez mózg w 1996 roku (Brain et al., 1966). Przedstawia szeroki zakres objawów klinicznych, w tym objawy neurologiczne, takie jak epizody podobne do udaru, drgawki, splątanie, mioklonie, ataksja, drżenia i demencja, a także objawy psychiatryczne, w tym ostra psychoza, zaburzenia depresyjne, zmiany osobowości, halucynacje i schizofrenia (Kirshner, 2014; Menon et al., 2017). W tym przypadku opisujemy pacjenta z HE, którego objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych naśladowały wirusowe zapalenie mózgu.

opis przypadku

do szpitala trafił 59-letni mężczyzna z gorączką, bólem głowy i niewygodną mową, która objawiała się powolną i niejasną mową. Zaprzeczył niedawnych infekcji, takich jak grypa lub zapalenie żołądka i jelit, podróży i innych możliwych przyczyn, które mogą być odpowiedzialne za gorączkę, która osiągnęła szczyt w 39,5°C. poprzednia historia medyczna ujawniła dna moczanowa przez 20 lat, ale nie leki zostały przepisane. Jego badanie neurologiczne oraz tomografia komputerowa czaszki (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) (ryc. Wyniki EEG wykazały drobne nieprawidłowości w falach (5-20 µv 14-20 Hz β) emitowanych z obu półkul. Rutyna krwi, białko C-reaktywne, witamina B12 w surowicy i kwas foliowy, a także inne twórcy autoimmunizacji zawierające przeciwciało przeciwjądrowe (ANA), przeciwciała cytoplazmatyczne przeciw neutrofilom (ANCA) i czynniki reumatoidalne były nijakie. Płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) wykazywał zwiększoną liczbę białych krwinek (WBC) (104 × 106/L, zakres odniesienia 0-8 × 10^6/l) i podwyższony poziom białka (1,68 g/l, zakres odniesienia 0,15–0,45 g/l). W surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono ujemny wynik posiewu, rozmazu oraz przeciwciała bakteryjne, grzybicze, wirusowe i przeciw prątkom gruźlicy. Zdiagnozowano u niego wirusowe zapalenie mózgu i leczono go lekami przeciwwirusowymi. Objawy ustąpiły w ciągu tygodnia i został wypisany ze szpitala. Pięć miesięcy później ponownie skierowano go do naszego szpitala z powodu gorączki 38,5°C i sporadycznego zamieszania w wyrokach. Wykonano kolejne nakłucie lędźwiowe; liczba WBC w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosiła 39 × 10^6/L, a zawartość białka wynosiła 1,32 G/L. Wyniki MRI czaszki i badań laboratoryjnych były prawie prawidłowe, z wyjątkiem pogorszenia czynności tarczycy i zwiększenia stężenia przeciwciał anty-tarczycy w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF). Początkowe wyniki były następujące: w surowicy stężenie hormonu stymulującego tarczycę (TSH) wynosiło 43,39 uIU/ml (zakres odniesienia (RR): 0,27–4,2 uIU/ml), stężenie wolnej trijodotyroniny (FT3) wynosiło 2,89 pmol/ml (RR: 3,1–6,8 pmol/ml), stężenie wolnej tyroksyny (FT4) wynosiło 7,18 pmol/ml (RR: 12,0–22,0 pmol stężenie trijodotyroniny (TT3) wynosiło 1,17 pmol/ml (RR: 1,3–3.1 pmol/ml), and total thyroxine (TT4) concentration was 44.26 pmol/ml (RR: 66–181 pmol/ml); the titer of anti-thyroglobulin autoantibodies (TgAb) was 1274 IU/ml (RR: < 115 IU/ml) and the titer of anti-thyroperoxidase autoantibodies (TPOAb) was 600 IU/ml (RR: < 35 IU/ml). In the CSF, ATA was positive (TPOAb 17.06 IU/ml, TgAb 16.02 IU/ml). Ultrasound imaging indicated diffuse lesions of the thyroid. Analiza przeciwciał anty-NMDAR, AMPA1, AMPA2, LGI1, CASPR2, GABA, GAD, anty-Hu, Yo, Ri, MAI, MA2, CV2, Amfifizyna, SOX-1, Tr, ZIC4 i GAD65 była ujemna zarówno w surowicy, jak i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Ostatecznie u pacjenta zdiagnozowano HE, zapalenie tarczycy Hashimoto i niedoczynność tarczycy oraz przepisano metyloprednizolon i Euthyroks. Metyloprednizolon rozpoczęto od dawki 80 mg / dobę przez 1 tydzień i zmniejszono do 40 mg / dobę w ciągu 2 tygodni; następnie przepisano doustny prednizolon, który odstawiono od maciory w dawce 5 mg na tydzień, czyli doustny prednizolon stosowano łącznie przez 8 tygodni. Objawy ustąpiły po 3 dniach. Pacjent pozostawał zdrowy w okresie obserwacji trwającym 1 rok.

Rysunek 1. Obrazowanie MRI mózgu. Nie ma nieprawidłowych wyników w obrazowaniu MRI mózgu pacjenta. (A) obraz ważony T1; (B) obraz ważony T2; (C) obraz FLAIR.

dyskusja

szacowana częstość występowania HE wynosi 2,1 na 100 000, a stosunek płci (kobiet do mężczyzn) wynosi 4:1 (Ferracci i wsp., 2004). Przebieg może być progresywny, nawracająco-ustępujący, a nawet samoograniczający. W tym przypadku pacjent miał przebieg nawracająco-ustępujący.

w połączeniu z objawami pacjenta, prawidłowymi wynikami MRI, wysokimi mianami ATA w surowicy i pozytywnością ATA w płynie mózgowo-rdzeniowym, ostatecznie zdiagnozowano u pacjenta HE po wykluczeniu innych potencjalnych przyczyn, w tym udaru mózgu, guza, zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, autoimmunologicznego zapalenia mózgu i zespołu paraneoplastycznego.

ogólnie patofizjologia jest nadal niejednoznaczna. Na podstawie wyników badań neuropatologicznych zaproponowano mechanizm autoimmunologicznego zapalenia naczyń. W poprzednim badaniu biopsje mózgu wykazały, że może być zaangażowany naciek limfocytarny wokół żyłek i tętniczek (Duffey i wsp ., 2003). Innym możliwym mechanizmem jest to, że atas atakują antygeny, które są wspólne dla tarczycy i mózgu, i z tego powodu wysokie miana atas, w tym tpoab, TgAb i przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TSH-R) w surowicy, a czasami w płynie mózgowo-rdzeniowym, są uważane za cechy charakterystyczne HE (Yoneda, 2018). Podobnie w naszym przypadku stwierdzono wysokie miana ATA i CSF-ATA. W poprzednim badaniu terapia wymiany osocza doprowadziła do głębokiej poprawy objawów u pacjentów (Tran i wsp ., 2018). Razem te ustalenia sugerują, że ATA odgrywa ważną rolę w HE. Jednakże podwyższone stężenie ATA w surowicy występuje również w populacji ogólnej i występuje szczególnie często u osób w podeszłym wieku. Ponadto stopień uniesienia ATA nie jest związany z nasileniem HE. Chociaż poziom ATA w surowicy pacjentów nadal pozostawał wysoki po leczeniu metyloprednizolonem, jego objawy ustąpiły (miano autoprzeciwciał przeciw tyreoglobulinie (tgab): 041 J. M./ml, RR: < 115 j. m./ml; miano autoprzeciwciał przeciw tyroperoksydazie (tpoa): 600 J. M./ ml, RR: <35 J. M./ml). Nasze wyniki potwierdzają, że nie ma związku między stopniem wzniesień ATA a nasileniem HE.

chociaż korelacja między ATA i HE jest nadal niejasna (Kirshner, 2014), kryteria diagnostyczne dla niego zostały zaproponowane przez zespół ekspertów w neurologii Lancet w 2016 roku. Kryteria są następujące: (1) encefalopatia z napadami padaczkowymi, miokloniami, omamami lub epizodami przypominającymi udar; (2)subkliniczna lub łagodna Jawna choroba tarczycy (zwykle niedoczynność tarczycy); (3) prawidłowe wyniki lub niespecyficzne nieprawidłowości wykazane przez MRI mózgu; (4) obecność przeciwciał tarczycy w surowicy (peroksydaza tarczycy, Tyreoglobulina); (5) Brak dobrze scharakteryzowanych przeciwciał neuronalnych w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym; oraz (6) uzasadnione wykluczenie alternatywnych przyczyn. Można go zdiagnozować, jeśli pacjent spełnia wszystkie kryteria (Graus et al., 2016). Nasz pacjent spełnił wszystkie powyższe kryteria i dlatego można było go zdiagnozować. Większość pacjentów z on dobrze reaguje na sterydy; jednakże, gdy pacjenci są odporni na steroidy, inne terapie immunosupresyjne, w tym wymiana osocza, IVIg, metotreksat i mykofenolan, okazały się skuteczne. Najczęściej stosuje się wysokie dawki metyloprednizolonu (500-1000 mg). Ponieważ pacjent wykazywał łagodne objawy i odmowę stosowania wysokiej dawki metyloprednizolonu, przepisaliśmy niską dawkę metyloprednizolonu. Nasz pacjent przeszedł terapię steroidową i od tego czasu pozostaje zdrowy. W okresie obserwacji pacjent nie otrzymywał żadnych innych zabiegów immunoterapii. W retrospektywnym badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym przez Mamoudjy i wsp. (2013) Wyniki badań wykazały, że niektórzy pacjenci HE przeszli nawrót, nawet trzeci atak, który miał krótszy czas przerwy (średnio 18 dni) w porównaniu z drugim atakiem (średnio 213 dni). Pacjenci z nawrotami potrzebowali ponownie metyloprednizolonu lub leczenia immunosupresyjnego (Mamoudjy i wsp., 2013). Nasz pacjent doznał jednego nawrotu około 150 dni po pierwszym ataku i terapia sterydowa była skuteczna. Następstwa, takie jak bóle głowy, zaburzenia pamięci i tak dalej, były również częste (Mamoudjy i wsp., 2013), jednak nasz pacjent nie miał na szczęście żadnych następstw.

encefalopatia Hashimoto jest trudna do dokładnego zdiagnozowania, ze względu na jej związek z szerokim zakresem objawów klinicznych, a także niespecyficzne neuroobrazowanie i elektroencefalogram. W poprzednim artykule opisano przypadek HE, który początkowo został błędnie zdiagnozowany jako wirusowe zapalenie mózgu (He i wsp., 2013), w którym pacjent wykazywał stopniowe upośledzenie funkcji poznawczych i niekontrolowane napady bez gorączki. W naszym przypadku zwiększona liczba WBC i białko CSF w połączeniu z gorączką i bólem głowy prowadzą do zdiagnozowania go jako wirusowego zapalenia mózgu. Gorączka została opisana u kilku pacjentów z HE z zaburzeniami tarczycy i bez nich (Huang i wsp ., 2011; Lu et al., 2015). Chociaż przyczyna gorączki w On jest niejasna, Lu et al. (2015) zasugerował, że może to być bezpośredni wynik zapalenia w połączeniu z autoimmunologicznym zapaleniem naczyń.

encefalopatia Hashimoto może objawiać się na wiele różnych sposobów, w tym epizody podobne do udaru mózgu, drgawki, splątanie, mioklonie, ostra psychoza, zaburzenia depresyjne i halucynacje, powodując, że jest mylony z innymi chorobami. Uwatoko i in. (2018) poinformował o przypadku pacjenta, który przedstawił z parkinsonizmem i zmianą podobną do guza ujawnioną przez MRI mózgu. Po biopsji stwierdzono, że zmiana nie była nowotworem, i ostatecznie potwierdzono (Uwatoko et al., 2018). Pacjenci z HE mogą również występować z nietypowymi objawami, takimi jak porażenie pseudobulbarowe, polineuropatia czuciowo-motoryczna, objawy katatoniczne, zawroty głowy, osłabienie mięśni, pląsawica, opsoklonie i ból głowy typu nerwu trójdzielnego (Beckmann et al., 2011; Salazar et al., 2012; Sharan et al., 2015; Ueno et al., 2016; Karthik et al., 2017; Emeksiz et al., 2018; Oz Tuncer et al., 2018). Szybko postępująca demencja, jako powszechna manifestacja HE, sprawia, że konieczne jest odróżnienie go od innych chorób spowodowanych czynnikami naczyniowymi, zakaźnymi, toksyczno-metabolicznymi i autoimmunologicznymi, przerzutami/nowotworami, jatrogennymi/wrodzonymi błędami metabolizmu, chorobami neurodegeneracyjnymi i chorobami układowymi/napadami (Paterson et al., 2012).

wnioski

podsumowując, diagnoza HE jest dość złożona, ale cenna ze względu na dramatyczną odpowiedź na leczenie immunosupresyjne. W przypadku wystąpienia niewyjaśnionego zapalenia mózgu czynność tarczycy i poziom ATA należy traktować jako konwencjonalne badania. Można go wykluczyć jako diagnozę u pacjentów z prawidłowym stężeniem ATA w surowicy. W przypadku pacjentów ze zwiększonym poziomem ATA należy go rozważyć po wykluczeniu innych możliwych chorób.

Oświadczenie o dostępności danych

zbiory danych wygenerowane dla tego badania są dostępne na żądanie do odpowiedniego autora.

Deklaracja Etyki

badania z udziałem ludzi zostały zweryfikowane i zatwierdzone przez Komisję Etyki pierwszego szpitala uniwersytetu Jilin w Chinach. Pacjenci / uczestnicy przedstawili pisemną świadomą zgodę na udział w tym badaniu. Pisemna, świadoma zgoda została uzyskana od osoby(osób) na publikację wszelkich potencjalnie możliwych do zidentyfikowania zdjęć lub danych zawartych w tym artykule.

wkład autora

HM przyczynił się do koncepcji i projektu rękopisu. Mój napisał pierwszy szkic rękopisu. YY, XM, YX i NS napisał fragmenty rękopisu. Wszyscy autorzy przyczynili się do rewizji manuskryptu, przeczytali i zaakceptowali nadesłaną wersję.

finansowanie

ta praca była wspierana przez Krajowy kluczowy program R& D Chin (nr 2017yfc0110304).

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że badania zostały przeprowadzone przy braku jakichkolwiek relacji handlowych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.