gangrena Fourniera: opatrunki konwencjonalne kontra opatrunki z roztworem Dakina

Streszczenie

przeznaczenie. Zgorzel Fourniera jest piorunującym i destrukcyjnym zapaleniem moszny, penisa i krocza. Celem pracy było porównanie 2 różnych podejść do leczenia ran po agresywnym chirurgicznym oczyszczeniu. Metody. Retrospektywnie zebrano dane od 14 pacjentów z gangreną Fourniera (2005-2011). Po ustabilizowaniu się pacjentów po zabiegu chirurgicznym, byli oni leczeni albo codziennymi opatrunkami antyseptycznymi (JOD powidonowy) (Grupa I, 𝑛 = 6)lub opatrunkami roztworem dakin (podchlorek sodu) (Grupa II, 𝑛=8). Wyniki. Średni wiek pacjentów wynosił 68,2 ± 7,8 (55-75) lat w grupie I i 66,9 ± 10,2 (51-79) lat w grupie II. długość pobytu w szpitalu wynosiła 13 ± 3,5 (7-16) dni w grupie I i 8,9 ± 3,0 (4-12) dni w grupie II (𝑃<0,05). Liczba i wskaźnik śmiertelności wynosiły 1/6 (16,7%) w grupie I i 1/8 (12,5%) w grupie II. wnioski. Czas hospitalizacji można skrócić stosując roztwór dakin do opatrunków w leczeniu FG. Ponadto opatrunki z roztworem dakin wydają się mieć korzystny wpływ na zachorowalność i śmiertelność. W konsekwencji rozwiązanie dakin może zmienić leczenie tej katastrofalnej choroby poprzez zmniejszenie kosztów, zachorowalności i śmiertelności.

1. Wprowadzenie

zgorzel Fourniera (FG) to piorunujące martwicze zapalenie powięzi narządów płciowych, które przechodzi od rumienia do martwicy . Infekcja bakteryjna rozprzestrzenia się szybko z dróg moczowych i odbytnicy i powoduje zgorzel z powodu zakrzepicy małych naczyń podskórnych. Może rozprzestrzeniać się od zewnętrznych narządów płciowych przez okolicę pachwinową w kierunku ud i wreszcie do otrzewnej wzdłuż powięzi .

infekcje odbytnicy i układu moczowo-płciowego oraz uraz odgrywają ważną rolę w etiologii. Cukrzyca (DM), stosowanie sterydów, starszy wiek, przewlekłe nadużywanie etanolu, nowotwory złośliwe, choroby wątroby i nerek, lokalne urazy i otyłość zostały znalezione jako czynniki ryzyka FG . Pomimo rozwoju wiedzy na temat etiologii, diagnostyki, leczenia i technik intensywnej terapii, śmiertelność pacjentów z FG nadal wynosi około 15-50%.

leczenie polega na chirurgicznym oczyszczeniu wszystkich zakażonych i martwiczych tkanek oraz podaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania . Po radykalnym wycięciu stosuje się szeroką gamę podejść do zarządzania raną, aż do całkowitego zagojenia .

roztwór Dakina (podchloryn sodu) został pierwotnie opracowany do leczenia ran na polu bitwy. XX wieku był używany do oczyszczania i dezynfekcji ran . Roztwór Dakin jest skuteczny przeciwko szerokiemu spektrum organizmów i grzybów tlenowych i beztlenowych, w tym organizmom obecnie wysoce odpornym na antybiotyki ogólnoustrojowe .

celem naszych badań było porównanie wpływu konwencjonalnych opatrunków i opatrunków jodowych (powidon) z roztworem dakin na gojenie się ran i przeżycie pacjentów z FG.

2. Materiały i metody

dokumentacja medyczna 14 kolejnych pacjentów przyjętych do kliniki Urologii w latach 2005-2011 została poddana retrospektywnemu przeglądowi. Po uzyskaniu aprobaty etycznej zbierano dane od pacjentów z FG. Dokonano przeglądu Wykresów pacjenta oraz zarejestrowano takie parametry jak wiek, stan predysponujący, konieczność zmiany kolostomii i cystostomii, konieczność orchidektomii, czas hospitalizacji, lokalizacja zmiany, ilość usuniętych ubytków oraz zachorowalność i śmiertelność.

diagnoza FG została zdefiniowana zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób, 10. rewizją (ICD-10) i opierała się na wywiadzie pacjenta, objawach klinicznych i ustaleniach, tj. wysypce, obrzęku i rumieniu.

bezpośrednio po przyjęciu do leczenia zastosowano cefalosporynę III generacji i metronidazol, a antybiotykoterapię dostosowano zgodnie z wynikami hodowli. Wszyscy pacjenci przeszli chirurgiczne oczyszczenie tak szybko, jak to możliwe. Po wstępnym usunięciu tkanki martwiczej i dewitalizowanej rany były pooperacyjnie pokryte konwencjonalnymi opatrunkami antyseptycznymi (impregnowanymi roztworem jodu powidonu) lub roztworem dakina (0,025% roztworu podchlorynu sodu). W przypadku postępującej martwicy tkanek wykonano dodatkowe oczyszczenie. Pacjenci z grupy I nadal byli leczeni konwencjonalnymi opatrunkami antyseptycznymi, dopóki łóżka ran nie były czyste i zdrowe, a rany mogły być zamknięte. Opatrunki roztworem Dakin wykonano u pacjentów z grupy II. Miejscowe warunki ranowe musiały spełniać te same wymagania w grupach I I II, zanim rany zostały zamknięte.

wszystkie dane zostały zebrane i przeanalizowane przy użyciu SPSS w wersji 15.0.

3. Wyniki

wszyscy pacjenci w obu grupach byli mężczyznami. Grupa 1 Była konwencjonalną grupą opatrunkową. Do tej grupy włączono 6 pacjentów, a średni wiek wynosił 68, 2 ± 7, 8 (Zakres 55-75). Do grupy 2 (dakin ’ s group) włączono 8 pacjentów. Średni wiek w tej grupie wynosił 66, 9 ± 10, 2 (Zakres 51-79). Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy dwiema grupami pod względem czynników predysponujących. Ogólnie czynnikami predysponującymi były cukrzyca u 6 pacjentów (42,9%) i nowotwór złośliwy u 3 pacjentów (21,4%). Tylko jeden pacjent (7,1%) miał zwężenie cewki moczowej w wywiadzie. Około 30% naszych pacjentów nie miało żadnych predysponujących chorób. Ze zmian 50,0% (𝑛=7) znajdowało się w mosznie, 28,6% (𝑛=4) w kroczu i 21,4% (𝑛=3) w okolicy odbytu. Cechy kliniczne pacjentów przedstawiono w tabeli 1.

rozpoznanie FG ustalono klinicznie na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Wynik oceniano jako długość hospitalizacji i czas przeżycia. Średni pobyt w szpitalu wynosił 13 ± 3,5 dni (zakres 7-16 dni) dla grupy 1 i 8,9 ± 3,0 dni (zakres 4-12 dni) dla grupy 2. Różnica ta była statystycznie istotna (𝑃<0, 05). Jeden pacjent zmarł na posocznicę w każdej grupie. Śmiertelność w grupie 1 wynosiła 1/6 (16,7%) i 1/8 (12,5%) w grupie 2. Śmiertelność ogólna wynosiła 14,3%.

wszyscy pacjenci przeszli rozległe oczyszczenie natychmiast w znieczuleniu rdzeniowym lub ogólnym. U 3 pacjentów (50,0%) leczonych konwencjonalnymi opatrunkami i U 4 pacjentów (50,0%) poddanych opatrunkom roztworem produktu dakin wymagane było odprowadzenie moczu cewnikiem nadżerkowym. Żaden z pacjentów nie przeszedł kolostomii. Orchidektomię wykonano u dwóch pacjentów (33.3%) w grupie opatrunków konwencjonalnych i u trzech pacjentów (37,5%) w grupie produktu dakin. Średnia liczba codziennych operacji chirurgicznych wynosiła trzy (zakres 1-5) w każdej grupie.

nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w wieku, stanie predysponującym, lokalizacji zmian, wykonaniu cystostomii i orchidektomii pomiędzy dwiema grupami (𝑃> 0,05).

zamykanie rany miało miejsce, gdy istniała zdrowa tkanka zdolna do życia i umożliwiało ponowne leczenie bezpośrednio po zabiegu lub w ciągu kolejnych dni. U wszystkich pacjentów wykonano rekonstrukcję moszny.

4. Dyskusja

zgorzel Fourniera jest terminem używanym do opisania martwiczego zapalenia powięzi obejmującego genitalia, krocza i okolice odbytu. Jest to rzadka infekcja tkanek miękkich charakteryzująca się rozległą martwicą powięzi i stanowi prawdziwy przypadek chirurgiczny o potencjalnie wysokiej śmiertelności .

u pacjentów z FG występują czynniki predysponujące, takie jak DM, zaburzenia serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, alkoholizm, nowotwory hematologiczne lub inne nowotwory złośliwe, chemioterapia, zakażenie HIV, niewydolność nerek i leczenie steroidami . Większość tych stanów jest związana z zaburzeniami mikrokrążenia i immunosupresją . Obecność DM w literaturze wynosi od 39 do 64% i podobnie był głównym czynnikiem predysponującym w naszym badaniu (42,9%). Jednak aż 30% naszych pacjentów nie miało żadnych predysponujących chorób.

pomimo postępu w terapii medycznej i intensywnej terapii, FG jest nadal odpowiedzialny za wysoki wskaźnik śmiertelności, który jak donoszono wynosi aż 43% . Eke stwierdził śmiertelność na poziomie 16% w 1726 przypadkach związanych z jego przeglądem literatury . Śmiertelność nie jest spowodowana głównie miejscowymi wadami tkanek, ale ciężką sepsą, ostrą niewydolnością nerek, cukrzycową kwasicą ketonową, koagulopatią lub niewydolnością wielonarządową . Śmiertelność w całej naszej grupie pacjentów wynosiła około 14,3% i jest zatem podobna do wyników przedstawionych w literaturze.

zasady postępowania to pilne i agresywne chirurgiczne oczyszczanie, podawanie pozajelitowych antybiotyków o szerokim spektrum działania i stabilizacja hemodynamiczna. Pacjenci powinni otrzymywać antybiotykoterapię przeciwko drobnoustrojom tlenowym i beztlenowym. Wiele badań sugerowało stosowanie penicyliny przeciwko paciorkowcom, metronidazolu w przypadku beztlenowców i cefalosporyn trzeciej generacji przeciwko gronkowcom i formom coli. W naszej serii wszyscy pacjenci otrzymywali empirycznie antybiotyki o szerokim spektrum działania, a następnie Schematy zmieniano zgodnie z wynikami testów wrażliwości.

chirurgiczne usunięcie tkanki dewitalizowanej jest głównym etapem leczenia. Po chirurgicznej resekcji, codzienna pielęgnacja rany musi być przeprowadzona w celu kontroli miejscowego zakażenia. W większości przypadków rany są leczone klasycznymi opatrunkami, które zawierają szeroką gamę substancji czynnych, takich jak sól fizjologiczna, poliheksanid, nadmanganian potasu lub jod powidon, który był preferowanym środkiem w naszym dziale.

rozwiązanie Dakin zostało pierwotnie opracowane do leczenia ran na polu bitwy . Henry Dakin, współpracujący z Alexisem Carrelem, zamierzał leczyć rannych żołnierzy francuskich za pomocą buforowanego 0,05% roztworu podchlorynu sodu . Zauważyli znaczny spadek liczby zgonów i amputacji po zastosowaniu schematu oczyszczania ran i irygacji . Ich odkrycia zaowocowały roztworem podchlorynu (roztwór Dakina), który był używany w XX wieku do oczyszczania i dezynfekcji ran .

roztwór Dakin ma szeroką skuteczność przeciwdrobnoustrojową przeciwko organizmom tlenowym i beztlenowym, a także wirusom i grzybom, bez tworzenia się organizmów opornych .

ostatecznie wykazano, że roztwór 0,025% podchlorynu sodu (NaOCl) może zapewnić sterylny, bakteriobójczy środek nawadniający rany, nie wywierając szkodliwego wpływu na tkanki lub gojenie . Heggers et al. wykazały, że nawadnianie ran podchlorynem sodu do stężenia 0,025% bezpiecznie i skutecznie leczy FG. Ponadto udowodniono, że stężenie to jest nie tylko bakteriobójcze, ale także nietoksyczne dla tkanek gospodarza . Bezpieczne i skuteczne nawadnianie otwartych złamań i ran podchlorynem sodu do stężenia 0,025%. W innym badaniu, Doughty et al. zauważono, że roztwór produktu Dakin działa jako skuteczny miejscowo roztwór przeciwdrobnoustrojowy bez cytotoksyczności, gdy jest stosowany w rozcieńczonych stężeniach w zakresie od 0,025% do 0,005% .

jak określono w badaniu heggers et al., stężenie podchlorynu sodu 0,025% jest zarówno bakteriobójcze, jak i nietoksyczne dla tkanek . Mając to na uwadze, przeprowadziliśmy nasze badania w celu określenia skuteczności rozwiązania Dakin w zarządzaniu opatrunkami FG.

stwierdziliśmy, że śmiertelność była nieco niższa w grupie dakina bez różnicy statystycznej. Ale była znacząca różnica w czasie hospitalizacji między grupami. W grupie dakina był krótszy. Uważamy, że wyniki te można przypisać korzystnemu wpływowi roztworu dakin na gojenie się ran.

5. Wnioski

badania opisane w niniejszym artykule i nasze doświadczenie kliniczne pokazują, że rozcieńczony roztwór Dakin jest odpowiednią opcją leczenia wybranych ran.

jesteśmy w stanie przedstawić, że czas hospitalizacji można skrócić dzięki zastosowaniu roztworu dakin do opatrunków w leczeniu FG. Chociaż liczba pacjentów jest niewielka, opatrunki z roztworem dakin wydają się mieć korzystny wpływ na zachorowalność i śmiertelność. W konsekwencji rozwiązanie dakin może zmienić leczenie tej katastrofalnej choroby poprzez zmniejszenie kosztów, zachorowalności i śmiertelności.

jednak najdokładniejszym sposobem potwierdzenia tego leczenia w porównaniu z konwencjonalnymi opatrunkami jest przeprowadzenie prospektywnych randomizowanych badań z większą liczbą przypadków, ale są one praktycznie niemożliwe do wykonania ze względu na rzadkość FG.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.