Hipotonia Maculopatia

hipotonia Maculopatia

hipotonia maculopatia. Dzięki uprzejmości Donalda L. Budenza, MD, MPH. © 2019 American Academy of Ophthalmology

definicja

hipotonia może być zdefiniowana zarówno statystycznie, jak i klinicznie. Statystyczną definicją hipotonii jest ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) mniejsze niż 6,5 mmHg, czyli więcej niż 3 odchylenia standardowe poniżej średniej IOP. Kliniczna definicja hipotonii jest wystarczająco niska IOP, aby spowodować utratę wzroku. Utrata wzroku z niskim IOP może być spowodowana obrzękiem rogówki, astygmatyzmem, torbielowatym obrzękiem plamki żółtej lub maculopatią. Hipotonia maculopathy charakteryzuje się niskim IOP związane z nieprawidłowości dna oka, w tym fałdy naczyniowo-siatkówkowe, obrzęk głowy nerwu wzrokowego w ostrym otoczeniu, i kręcenia naczyń.

Historia

hipotonia maculopatia została po raz pierwszy opisana przez Dellaporta w 1954 roku. W 1972 roku Gass opracował termin „hipotonia Maculopathy”, aby podkreślić etiologię utraty wzroku związanej z fałdami naczynioruchowymi.

etiologia

hipotonia maculopatia może wystąpić po zapaleniu oka, urazie lub zabiegu chirurgicznym. Większość przypadków jest wtórna do operacji przesączania jaskry z zgłaszaną częstością od 1,3% do 18%. Ponadto ryzyko hipotonii makulopatii zwiększa się wraz ze stosowaniem leków przeciwzbrylających podczas operacji jaskry.

Postoperative Hypotony

• Mitomycin C (MMC) toxicity of the ciliary body
• Overfiltration
• Bleb Leak
• Wound Leak
• Iridocyclitis
• Cyclodialysis
• Ciliochoroidal Detachment
• Retinal Detachment

Traumatic Hypotony

• Scleral perforation
• Retinal Detachment
• Cyclodialysis
• Iridocyclitis
• Ciliochoroidal Detachment

Bilateral Hypotony

• Osmotic Dehydration
• śpiączka cukrzycowa
• mocznica
• dystrofia miotoniczna

różne formy hipotonii

• hipoperfuzja ciała rzęskowego spowodowana chorobą okluzyjną naczyń

czynniki ryzyka

• płeć męska
• krótkowzroczność
• młody wiek
• operacja filtracji jaskry pierwotnej

Patofizjologia

hipotonia może wystąpić przy zwiększonym odpływie cieczy wodnistej lub, rzadziej, zmniejszona produkcja cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe. Zwiększony odpływ może wystąpić w wyniku chirurgicznego wycieku rany, przefiltrowania pęcherzyka, rozszczepu cyklodializy, pęknięcia twardówki itp. Zmniejszona produkcja cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe jest zwykle postrzegana w Warunkach zapalnych. Wraz z wystąpieniem hipotonii ściana twardówki zapada się do wewnątrz, powodując nadmiarowość naczyniówki i siatkówki, co daje charakterystyczne zmarszczki naczyniówkowo-siatkówkowe. Przednio-tylna średnica oka skraca się, co może objawiać się przesunięciem refrakcyjnym. Przednie wygięcie blaszki cribrosa w nerwie wzrokowym prowadzi do ograniczonego przepływu aksoplazmatycznego, powodując obrzęk dysku w ostrej fazie. U pacjentów z zaawansowaną chorobą nerwu wzrokowego może nie rozwinąć się obrzęk głowy i obrzęk nerwu wzrokowego z powodu mniejszej liczby żywotnych aksonów.

rozpoznanie

pacjenci mogą skarżyć się na zaburzenia widzenia centralnego lub mogą być całkowicie bezobjawowe.

badanie fizykalne

• ciśnienie wewnątrzgałkowe mniejsze niż 6.5mm Hg
• bezbolesne, zmniejszone widzenie
• Hiperopiczne przesunięcie w refrakcji
• charakterystyczne zmiany dna oka: fałdy naczyniowo-siatkówkowe, kręcenie naczyń i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

procedury diagnostyczne

biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM): pomaga w dalszej ocenie głębokości komory przedniej i konturu tęczówki oraz wizualizacji struktur anatomicznych tylnych do tęczówki. Położenie ciała rzęskowego lub jego przedni obrót może dostarczyć przydatnych informacji. Może również wykryć rozszczep cyklodializy, gdy pominięto go klinicznie.

optyczna tomografia koherentna (OCT): pomaga potwierdzić diagnozę i monitorować wyniki po różnych rodzajach interwencji. Może wykryć subtelne zmarszczki fałd chorioretinal w biegunie tylnym, które mogą być trudne do oceny za pomocą bezpośredniej lub pośredniej oftalmoskopii. Ponadto wykazano, że OCT wykrywa patologię w obecności normalnego badania okulistycznego. Dokładny przegląd wszystkich skanów linii radialnej OCT jest ważny w celu oceny fałd i zdiagnozowania stanu.

angiografia Fluoresceinowa (IVFA): Wykazuje wzrost fluorescencji choroidalnej w grzebieniu fałd choroidalnych ze względu na rozrzedzenie RPE . Koryta wydają się podfluorescencyjne. Klinicznie zmiany te pojawiają się jako naprzemienne ciemne i jasne pasma lub smugi w siatkówce. IVFA może również ujawnić wyciek związany z tarczy nerwu wzrokowego w ostrej fazie.

Indocyjaninowa Zielona angiografia (ICG): może wykryć przypadki, u których nie zdiagnozowano IVFA. Zauważono liczne smugi podfluorescencyjne w dnie.

B-scan: Pokazuje obecność lub brak podwiązek naczyniówkowych lub siatkówki, które mogą być związane, gdy nie uzyskano wyraźnego widoku całego bieguna tylnego clinically.It może również wykazywać pogrubienie tylnej twardówki i naczyniówki.

Test laboratoryjny

brak

diagnostyka różnicowa

rozwój fałd naczyniowo-siatkówkowych można zobaczyć z poniższą listą chorób zawartych w diagnostyce różnicowej. Mnemoniczny cienki RPE może pomóc.

• Guzy T: Nowotwory, takie jak czerniaka naczyniówkowego lub przerzuty mogą powodować fałdy naczyniówkowo-siatkówkowe z kompresji naczyń naczyniówkowych, co prowadzi do obrzęku naczyniówkowego i twardówki zgrubienia lub z przemieszczenia mechanicznego.
• hipotonia H: W hipotonii, jak wspomniano powyżej, ściana twardówki zapada się do wewnątrz, powodując redundancję naczyniówki i siatkówki, co daje charakterystyczne zmarszczki naczyniówkowo-siatkówkowe, które mogą być spowodowane wyciekiem bleb, wyciekiem rany, nadmiernym filtrowaniem bleb, zapaleniem tęczówki i cyklodializą.
• i-zapalenie lub idiopatyczne: Zapalenie, jak widać w tylnej twardziny, może prowadzić do pogrubienia twardówki i naczyniówki powodując pokrywanie fałdy chorioretinal. Idiopatyczne jest diagnozą wykluczenia. Jest często spotykany u samców i jest zazwyczaj obustronny i symetryczny. Odczuwalne jest to spowodowane skurczem twardówki prawdopodobnie z powodu choroby prenatalnej lub dziecięcej.
• N-Neowaskularyzacja: Neowaskularyzacja, jak widać w związanym z wiekiem zwyrodnieniu plamki żółtej, powoduje przemieszczenie i fałdy leżącej nad siatkówką czuciową. Fotokoagulacja i blizny disciform może również powodować fałdy wtórne do skurczu.
• R-Retrobulbar masy lub odwarstwienie siatkówki: Retrobulbar masy może prowadzić do mechanicznego wcięcia kuli wraz z naczyniówki zatorów. Odwarstwienia siatkówki mogą powodować hipotonię, jak wspomniano wcześniej w tym artykule.
• P-Papilledema: brodawczak ze zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego może być związany z fałdami naczyniowo-siatkówkowymi promieniującymi z nerwu wzrokowego z powodu niedrożności przepływu aksoplazmatycznego.
• E-Osprzęt: Twardówki klamry, tablice radioaktywne, i implantów orbitalnych może powodować ogniskowej fałdy chorioretinal w miejscu sprzętu.

Postępowanie medyczne i zachowawcze

skuteczne leczenie hipotonii plamki żółtej zależy od identyfikacji podstawowej etiologii i odpowiedniego leczenia. Najczęstszą przyczyną hipotonii makulopatii, jak wspomniano powyżej, jest niedawna operacja filtracji jaskry, która może prowadzić do wycieku bleb lub overfilterring bleb. W przypadku przecieku bleb, środki zachowawcze obejmują wodne środki tłumiące, miejscowe antybiotyki lub stosowanie opatrunku soczewki kontaktowej. Wodne środki tłumiące zmniejszają odpływ wody przez wyciek, co może ułatwić gojenie się pokrywającego się nabłonka. Opatrunkowa soczewka kontaktowa sprzyja migracji nabłonka i gojeniu się ran. Miejscowy antybiotyk zapewnia profilaktykę infekcji. Aminoglikozydy mogą wywoływać zapalenie spojówek, które może stymulować gojenie się ran. Klej cyjanoakrylowy, autologiczne wstrzyknięcie krwi i szwy kompresyjne to inne opcje, które można zastosować. Różne strategie leczenia nadfiltrowania bleb obejmują szybkie zwężanie schematu miejscowych sterydów, autologiczne wstrzyknięcie krwi, zastosowanie lasera do stymulowania stanu zapalnego, diatermii, kwasu trichlorooctowego i szwy kompresyjne w celu zminimalizowania odpływu wody. W przypadku hipotonii spowodowanej zapaleniem błony naczyniowej oka i hipokrecją, kortykosteroidy podaje się w celu zmniejszenia stanu zapalnego, a tym samym poprawy funkcji ciała rzęskowego. Zapalenie zmniejsza produkcję wodną i zwiększa odpływ błony naczyniowej. Miejscowe cykloplegics są również stosowane do relaksacji tęczówki i ciała rzęskowego, zmniejszając potencjalną przestrzeń dla wysięków podskórnych.

leczenie chirurgiczne

interwencja chirurgiczna jest podejmowana natychmiast w przypadku urazu, w tym pęknięcia twardówki lub odwarstwienia siatkówki. W innych etiologiach należy najpierw wykorzystać konserwatywne zarządzanie, jak opisano powyżej. Jeśli te środki nie rozwiążą hipotonii plamki żółtej, uzasadniona jest interwencja chirurgiczna. Wycięcie i rewizja Bleb mogą być wymagane przy użyciu podejścia do rozwoju spojówek lub wolnego przeszczepu spojówek. Witrektomia została również opisana jako metoda możliwego leczenia nieoprawionych fałdów chorioretinalnych. Skórka ILM może zapewnić eliminację sił skurczowych z subklinicznej proliferacji fibrocellular. Perfluorowęglowa ciecz została opisana jako „wałek parowy” płaskiej siatkówki przez czasowe zwiększenie śródoperacyjnego IOP do 50 mm Hg śródoperacyjnie.

zapobieganie

można podjąć środki zapobiegawcze w celu zmniejszenia ryzyka powikłań pooperacyjnych po zabiegu przesączania jaskry. Antymetabolity należy stosować rozważnie. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć kontaktu środków przeciwfibrotycznych z krawędziami spojówek, aby uniknąć przerzedzenia spojówki i późniejszego wycieku pęcherzyków. W celu miareczkowania i kontroli przepływu cieczy wodnistej przez brzegi płata twardówki można umieścić wiele szwów w celu uniknięcia przesączania. Włączenie kapsuły czopu do spojówki podczas zamykania wraz z wykorzystaniem stożkowych igieł zmniejsza ryzyko przecieków pooperacyjnych. Należy również zachować ostrożność w czasie lizy szwu laserowego w okresie pooperacyjnym, aby uniknąć nagłego zmniejszenia IOP.

rokowanie

rokowanie dla poprawy wzroku zależy od wczesnego wykrycia i korekty podstawowej patologii. Terminowe normalizacji niskiego IOP może przywrócić twardówki i siatkówki anatomii. Jeśli stan jest od dawna, wewnątrzretinal fibrosis i zwłóknienie w twardówce i naczyniówki może prowadzić do trwałego uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, nawet z rozstrzygnięciem etiologii.

zdjęcia referencyjne

• zdjęcia Dzięki Uprzejmości Sarwat Salim, MD, University of Tennessee

Zdjęcie dna oka demonstrujące poziome fałdy chorioretinal

Heidelberg OCT demonstrujący fałd chorioretinal ze skanowaniem pionowym

1. Amerykańska Akademia Okulistyki. Hipotonia maculopatia. https://www.aao.org/image/hypotony-maculopathy-2
2. 2.0 2.1 Gass JD. Hipotonia maculopatia. In: Bellows JG (ed.) Współczesna Okulistyka. Honorując Sir Stewarta Duke-Eldera. Williams & Wilkins. 1972:343–366.
3. 3.0 3.1 Costa VP, Arceiri ES.Hipotonia maculopatia. Acta Ophthalmol 2007;586-597.
4. Fannin LA, Schiffman JC, Budenz DL.Czynniki ryzyka hipotonii makulopatii. Okulistyka. Jun 2003; 110 (6): 1185-91.
5. Minckler DS, Bunt AH.Transport aksoplazmatyczny w hipotonii ocznej i brodawczaku u małp. Arch.Ophthalmol 95:1430-1436.
6. Budenz DL, Schwartz K, Gedde SJ.Utajona hipotonia maculopathy diagnozowana za pomocą optycznej tomografii koherentnej. Arch Ophthalmol 2005;123: 113-114.
7. Gasperini J, Elliot D MD, E. T. Cunningham Jr.ET. Jak rozpoznać i leczyć fałdy Chorioretinal.Rev. Ophthalmol Vol. Nr: 13: 11 11/1/2006
8. Fraunfelder FT. Roya i Fraunfeldera. Elsevier Health Sciences; 2008.
9. Benson s, Barton K, Gregor Z. witrektomia w przypadku utrzymującego się fałdu plamki żółtej w przypadku ustąpienia hipotonii plamki żółtej. American Journal of Ophthalmology. VOL. 138, nr 3. Wrzesień 2004.
10. Duker JS, Schuman JS. Successful surgical treatment of hypotony maculopathy following trabeculectomy with topical Mitomycin C. Ophthalmic Surg 1994;25:463-465.
11. Scott ML, Netland PA, Salim S. Perły okulistyczne: jaskra-Ocena i leczenie hipotonii Maculopathy. Eyenet. Październik 2009
12. Jampel HD, Pasquale LR, Dibernardo C. Hypotony maculopathy after trabeculectomy with mitomycin C. Arch. Ophthalmol 1992; 110:1049-1050