Streszczenie
idiopatyczna hemosyderoza płuc jest bardzo rzadką chorobą rzadko występującą u dorosłych i powodującą nawracające epizody rozlanego krwotoku pęcherzykowego, które mogą prowadzić do zwłóknienia płuc. Ze względu na brak stwierdzeń patognomonicznych rozpoznanie IPH ustala się po wykluczeniu wszystkich innych możliwych przyczyn DAH w połączeniu ze specyficznymi stwierdzeniami patologicznymi ujawniającymi mdły krwotok pęcherzykowy z brakiem zapalenia naczyń i/lub nagromadzeniem kompleksów immunologicznych w miąższu płuc. Tutaj opisujemy rzadki przypadek idiopatycznej hemosiderozy płucnej u zdrowego 27-letniego greckiego pacjenta z nawracającymi epizodami gorączki, któremu towarzyszy ogólne zmęczenie i dyskomfort. Był w tym momencie palaczem i był hospitalizowany raz w przeszłości z powodu podobnych objawów. Jego niedokrwistość z niedoboru żelaza w połączeniu z tomografią komputerową klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości i płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym ujawniły wyniki zgodne z rozlanym krwotokiem pęcherzykowym. Po wykluczeniu wszystkich innych źródeł krwawienia poprzez rozległe badania przewodu pokarmowego i dokładny profil immunologiczny, wykonano biopsję klatki piersiowej i płuc wspomaganą wideo oraz ustalono rozpoznanie idiopatycznej Hemosiderozy płucnej. Pacjent był leczony dużymi dawkami doustnych kortykosteroidów, co prowadziło do odpowiedzi klinicznej. Podkreślamy potrzebę czujności lekarza oddechowego na obecność DAH, trudnego, ostrego stanu wymagającego wczesnego rozpoznania wraz z identyfikacją zespołu podstawowego i odpowiedniego leczenia w celu osiągnięcia optymalnych wyników.
1. Wprowadzenie
rozlany krwotok pęcherzykowy (Dah) jest nagłym i często zagrażającym życiu stanem klinicznym. Jest wynikiem zniszczenia mikrowaskulatury płucnej i późniejszego wynaczynienia krwi do przestrzeni pęcherzykowej. Wiele klinicznych zespołów i stanów może być odpowiedzialnych za utratę pęcherzykowego łoża kapilarnego i krwawienia wewnątrzpłucnego,w tym zarówno ogólnoustrojowe, jak i ograniczone do zapalenia naczyń płucnych lub zapalenia naczyń włosowatych, a także „mdłego” krwotoku płucnego (bez zapalenia naczyń lub zapalenia naczyń włosowatych). Krwotok płucny może również komplikować choroby układowe, takie jak choroba tkanki łącznej, ziarniniakowatość Wegenera, zatorowość płucna, a nawet sarkoidoza .
idiopatyczna hemosideroza płuc (IPH) jest rzadką przyczyną DAH. Rozpoznanie IPH wymaga wyeliminowania wszystkich innych przyczyn i potwierdzenia biopsji płuc . Chociaż dotyczy to głównie dzieci, istnieją również doniesienia o IPH u dorosłych. IPH charakteryzuje się szerokim zakresem objawów klinicznych, począwszy od wysiłkowej duszności i zmęczenia po bardziej typowe objawy, takie jak krwioplucie związane z krwawieniem doopłucnym i sekwencyjną niedokrwistością z niedoboru żelaza. RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa są zwykle niespecyficzne i płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) zwykle określa podstawową diagnozę DAH (Rysunek 2).
tutaj opisujemy przypadek IPH z nietypową prezentacją u dorosłego pacjenta płci męskiej bez krwioplucia lub podstawowej choroby płuc, znane narażenie lub objawy oraz testy laboratoryjne wskazujące na jakąkolwiek alternatywną diagnozę, która może spowodować krwawienie pęcherzykowe. Pacjent został skierowany do naszego ośrodka z powodu nawracających epizodów gorączki, regresji po leczeniu kortykosteroidami i antybiotykami, ale pojawiających się ponownie po zakończeniu leczenia.
2. Prezentacja przypadku
27-letni Grecki pacjent został przedstawiony do ambulatorium Oddziału medycyny pulmonologicznej naszego szpitala z powodu nawracających epizodów skoków gorączki (do), którym towarzyszyło ogólne zmęczenie i dyskomfort. Początkowo leczono go doustnymi antybiotykami (laktam b + makrolid) ze słabą odpowiedzią kliniczną. Następnie został przeniesiony do naszego wydziału w celu dalszej oceny. Zgłosił hospitalizację 2 lata temu z powodu gorączki nieznanego pochodzenia, która ustąpiła po krótkim cyklu dużych dawek kortykosteroidów. Mimo to nie przypomniał sobie dalszych szczegółów dotyczących etiologii hospitalizacji. Był obecnie palaczem światła (5 lat) i nie zgłaszał narażenia na nielegalne narkotyki, alergeny środowiskowe i zawodowe lub toksyczne opary, chemikalia i kurz. Podczas badania fizykalnego miał gorączkę z ogólnym zmęczeniem i dyskomfortem; jednak nie zgłosił duszności, tachypnea (częstość oddechów 12 oddechów/min) lub kołatania serca (tętno w normie-70 uderzeń na minutę). Nie wykazywał hipoksemii (ciśnienie cząstkowe 84 mm Hg) podczas analizy gazów krwi tętniczej. Nie miał clubbingu, zmian skórnych, limfadenopatii szyjnej ani obrzęku stawów. Osłuchiwanie płuc łagodne trzaski end-wdechowe w obu dolnych strefach płuc. Badania układu sercowo-naczyniowego, brzusznego i neurologicznego były nijakie.
przeprowadzono badania laboratoryjne i ujawniono mikrocytarną niedokrwistość z niedoboru żelaza (Hct: 35,9%, Hgb: 11,9 g/dL, MCV: 69,7, Fe: 19 mg/dL). Stężenie ferrytyny, B12 i kwasu foliowego mieściło się w normie. Szybkość sedymentacji erytrocytów wynosiła 65 mm·h−1. Pozostałe badania fizykalne i rutynowe badania laboratoryjne, w tym liczba krwinek białych i różnicowa, liczba krwinek czerwonych, czynność wątroby i nerek oraz białko C-reaktywne w surowicy były prawidłowe. Badanie mikroskopowe moczu nie wykazało krwiomoczu ani odlewów krwinek czerwonych, podczas gdy jego 24-godzinny poziom białka w moczu był w normie (60 mg / dl). Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało nacieki pęcherzykowe w obu dolnych płatach. Następnie pacjentowi podawano dożylnie antybiotyki o szerokim spektrum działania (piperacylina/tazobaktam i moksyfloksacyna) w skojarzeniu z oseltamiwirem w dawce 75 mg dwa razy na dobę, które przerwano trzy dni po tym, jak rozmaz z plwociny był ujemny na obecność H1N1.
testy laboratoryjne w kierunku choroby naczyń kolagenowych i zapalenia naczyń, w tym przeciwjądrowe (ANA), antygeny jądrowe (ENA), cytoplazma antyneutrofilowa (ANCA) i przeciwciała z błony podstawnej, były również negatywne. Tuberkulinowa próba skórna była negatywna. Jego test na HIV również był negatywny, podczas gdy miana przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B I C mieściły się w normie. Pacjent miał pozytywny wynik testu na obecność erytrocytów wzbudzających podejrzenie zapalnej choroby jelit, ale jego dalsze badania żołądkowo-jelitowe (gastroskopia i kolonoskopia) wykluczały jakiekolwiek źródło krwawienia. W szczególności przeprowadzono biopsje żołądka i dwunastnicy, których wyniki były niezgodne zarówno z chorobą zapalną jelit, jak i z chorobą nowotworową, a także z celiakią. W odniesieniu do tych ostatnich swoistych przeciwciał przeciwko transglutaminazie (ATA), zarówno izoformy Iga, jak i IgG również były ujemne.
przeprowadzono testy czynnościowe płuc (PFTs), które wykazały prawidłowy współczynnik FVC (91%), FEV1 (92%) i FEV1/FVC (84,1%) oraz uderzająco podwyższony współczynnik DLCO (120% przewidywanej wartości normalnej) wskazujący na krwotok pęcherzykowy.
pacjent został następnie poddany tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT), wykazującej rozproszone zmętnienie podłoża ze szkła bibasilarnego zgodne z krwotokiem pęcherzykowym (ryc. 1). Rozpoznanie DAH potwierdzono przez BAL wykazując zwiększoną liczbę makrofagów obciążonych hemosyderyną (> 40% całkowitej liczby makrofagów). Próbki płynu BAL były negatywne dla rutynowych plam bakteryjnych, mykobakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, a także plam i kultur Pneumocystis. Ze względu na stale pogarszający się stan kliniczny pacjenta (nasilenie duszności, ESR i CRP do 187 mm / h i 15,91 mg/l, stałe obniżenie stężenia hemoglobiny), w celu usunięcia przyczyny krwotoku pęcherzykowego zastosowano biopsję VATS z prawego płata środkowego. Rozległa ocena patologiczna próbki płuc ujawniła makrofagi pęcherzykowe obciążone hemosyderyną i brak jakichkolwiek specyficznych patologii, takich jak ziarniniaki lub dowody zapalenia naczyń/zapalenia naczyń włosowatych. Mikroskopia immunofluorescencyjna zamrożonych próbek tkanek, przy użyciu panelu przeciwciał przeciwko dopełniaczowi i immunoglobulin była bez powiadomienia o kompleksach immunologicznych, które napędzałyby diagnozę w kierunku określonej przyczyny. Biorąc pod uwagę powyższe dane, wymyśliliśmy diagnozę IPH.
(a)
(b)
(a)
(b)
Rysunek 1
skan HRCT na poziomie środkowego płata w prezentacji (a) pokazuje geograficzne i guzkowe obszary zmętnienia szkła, obustronnie, jak również rozgałęzienia centrilobular micronodules w środkowym płacie zgodne z krwotokiem pęcherzykowym. Badanie HRCT po dwumiesięcznym leczeniu kortykosteroidami na tym samym poziomie pokazuje całkowite ustąpienie wyżej wymienionych objawów (b).
(a)
(b)
(a)
(b))
Rysunek 2
płyn do płukania oskrzelowo-pęcherzykowego wykazujący liczne makrofagi obciążone hemosyderyną (siderofagi) zabarwione dodatnio na błękit pruski ((a) i (b)), a także skupiska zniszczonych erytrocytów (b) wskazujące na krwotok pęcherzykowy. Analiza cytometryczna wykazała prawie 40% siderofagów ogólnej liczby makrofagów pęcherzykowych.
leczenie dużymi dawkami prednizonu doustnego (0,75 mg/kg masy ciała) w monoterapii przyjmowano przez 6 tygodni i stopniowo zmniejszano do 0,5 mg/kr przez kolejne 6 tygodni i 20 mg przez kolejne 6 tygodni, prowadząc do głębokiej poprawy objawów (duszności), jak również wyników badań obrazowych i laboratoryjnych, w tym całkowitego ustąpienia obustronnych obszarów zmętnienia szkła (Fig. Pacjent jest obecnie obserwowany przez prawie 3 miesiące, w warunkach ambulatoryjnych, w dobrym stanie klinicznym, bez nawrotów choroby, bez gorączki i hemodynamicznie stabilny na 10 mg/dzień doustnych kortykosteroidów. Ze względu na dużą częstość występowania nawrotów, pacjent jest pod ścisłą obserwacją.
(a)
(b)
(a)
(b)
Rysunek 3
fragmenty tkanki ((a) i (b)) z biopsji płuc wykazały rozproszone wewnątrz pęcherzykowe czerwone krwinki. Stwierdzono również nagromadzenie makrofagów obciążonych hemosyderyną (nie wykazano). Nie obserwowano włóknienia śródmiąższowego, zapalenia ziarniniakowego lub zapalenia naczyń włosowatych (plama Hematoksyliny i eozyny, powiększenie ×100—a i ×200—b).
3. Dyskusja
jest to jeden z niewielu przypadków IPH opisywanych w literaturze dotyczących wcześniej zdrowego dorosłego pacjenta płci męskiej, ponieważ choroba dotyka głównie dzieci . U naszego pacjenta wystąpiły epizody nawracającej gorączki, któremu towarzyszyło ogólne zmęczenie związane głównie z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Pomimo zwykłej manifestacji choroby, krwioplucie nie było w tym przypadku. Po dokładnym badaniu obejmującym rozległe badania laboratoryjne, badanie przewodu pokarmowego, badanie HRCT klatki piersiowej i BAL skutkujące wykluczeniem innych przyczyn DAH, rozpoznanie IPH potwierdzono biopsją płuc VATS. Następnie pacjent był leczony dużymi dawkami doustnych kortykosteroidów i wykazywał doskonałą reakcję kliniczną, laboratoryjną i obrazową.
IPH jest bardzo rzadką chorobą dotykającą głównie dzieci i powodującą nawracające epizody DAH, które mogą prowadzić do zwłóknienia płuc . Chociaż jego patogeneza pozostaje nieuchwytna i kontrowersyjna, pozytywna odpowiedź na immunosupresyjne podejścia terapeutyczne sugeruje zaangażowanie układu odpornościowego . Koncepcja ta jest wspierana przez badania pokazujące, że jedno na czworo dzieci z IPH , które przeżywają, rozwija zaburzenia immunologiczne, podczas gdy trzy na czworo dzieci obecne z krążącymi kompleksami immunologicznymi wiążącymi C1q . Niemniej jednak wyniki badań biopsji płuc wydają się raczej sprzeczne, ponieważ nie ujawniają nagromadzenia kompleksów immunologicznych lub innych wyników zgodnych z derangementacją immunologiczną . Intrygująco, IPH często towarzyszy celiakii i donoszono, że dieta bezglutenowa może okazać się korzystna . Ponadto odnotowano również możliwy związek między IPH a czynnikami zakaźnymi .
Prezentacja kliniczna IPH jest podobna do każdej innej przyczyny DAH. Występuje niedokrwistość, spowodowana utratą krwi do śródstopia płucnego. Duszność i kaszel są powszechne u dzieci, przy czym w większości przypadków obserwuje się brak prosperowania . U dorosłych zwykle rozwija się duszność i zmęczenie podczas wysiłku, wynikające z rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza. Krwioplucie jest częstym stwierdzeniem u pacjentów z IPH, niezależnie od wieku, chociaż częściej występuje u dorosłych pacjentów .
podczas ostrej DAH, tomografia komputerowa klatki piersiowej ujawnia rozlane nacieki w płucach, a testy czynnościowe płuc (PFTs) charakteryzują się zwiększeniem zdolności dyfuzji tlenku węgla, co w dużym stopniu wskazuje na krwotok pęcherzykowy. BAL może być bardzo pomocne, aby ustawić diagnozę IPH w przypadku braku innych przyczyn DAH, ponieważ może ujawnić obecność licznych makrofagów obciążonych hemosyderyną (siderofagi) sugerujących krwotok pęcherzykowy . Ze względu na brak stwierdzeń patognomonicznych rozpoznanie IPH ustala się po wykluczeniu wszystkich innych możliwych przyczyn DAH , w połączeniu ze specyficznymi stwierdzeniami patologicznymi ujawniającymi mdły krwotok pęcherzykowy z brakiem zapalenia naczyń i/lub nagromadzeniem kompleksów immunologicznych w miąższu płuc .
jeśli chodzi o leczenie IPH, zastosowano szereg metod terapeutycznych z sprzecznymi wynikami. Rzadkość choroby i brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznych wykluczają istnienie randomizowanych, kontrolowanych badań oceniających skuteczność środków immunomodulujących i (lub) przeciwzapalnych dla IPH. Dlatego strategia leczenia opiera się na małych seriach przypadków lub raportach przypadków . Kortykosteroidy nadal stanowią kamień węgielny strategii terapeutycznej IPH. Wyniki Indywidualnych Studiów przypadków, jak również badań serii przypadków, zgłaszają remisję krwawienia z płuc, jak również wyższy wskaźnik przeżycia i wolniejszą progresję zwłóknienia płuc po leczeniu kortykosteroidami o różnych schematach terapeutycznych, w zakresie od 0,5 mg/kg mc./dobę do 2 mg/kd/dobę podczas ostrych objawów i zmniejszanie się po remisji. Azatiopryna i hydroksychlorochina były również stosowane u niewielkiej liczby pacjentów z chorobą oporną na steroidy z korzystnymi wynikami . W dwóch przypadkach przeprowadzono przeszczep płuc, ale nawrót krwawienia w obrębie przeszczepu allogenicznego zniechęcał do przyszłych prób . Pomimo pozytywnego efektu leczenia immunosupresyjnego u większości pacjentów, około 14-29% z nich umiera z powodu ostrej lub przewlekłej niewydolności oddechowej . Przebieg IPH wydaje się być cięższy u dzieci . Dorośli wydają się mieć bardziej przedłużone przeżycie . Pacjenci zwykle mają więcej niż jeden ostry Epizod DAH. Osoby, które przeżyły, mają tendencję do rozwoju zwłóknienia płuc z powodu nawracających krwawień doopłucnych, związanych z dusznością wysiłkową i przewlekłą niedokrwistością.
w naszym przypadku pacjent nie wykazywał typowego wzorca klinicznego DAH. Nie wykazywał duszności ani nie zgłaszał żadnych przypadków krwioplucia. Kliniczne podejrzenie krwotoku było zwiększone przez stale zmniejszające się stężenie hemoglobiny oraz brak jakiegokolwiek innego możliwego miejsca krwawienia i HRCT klatki piersiowej. BAL ujawnił i potwierdził diagnozę DAH. Dlatego przeprowadziliśmy dokładną ocenę laboratoryjną mającą na celu zidentyfikowanie przyczyny krwawienia. Jego profil immunologiczny był negatywny, co doprowadziło nas do przekonania, że IPH może być przyczyną. Zgodnie z tym, biopsja płuc została wykonana i dokładnie zbadana przez eksperta patologa, ujawniając mdły wzorzec krwotoku pęcherzykowego bez specyficznej patologii. Dodatkowo badanie immunologiczne biopsji nie wykazało żadnych kompleksów immunologicznych na próbce tkanki. Kolejne podejście terapeutyczne z dużymi dawkami kortykosteroidów było skuteczne, co prowadziło do rozszczepienia pacjenta. Obecnie, rok po rozpoczęciu leczenia kortykosteroidami, pacjent nie jest leczony i nie ma nawrotów. Powyższe ustalenia wystarczyły do ustalenia diagnozy IPH. Niemniej jednak, jest absolutnie ważne, aby podkreślić, że DAH jest trudnym, ostrym stanem wymagającym wczesnego rozpoznania DAH wraz z identyfikacją zespołu podstawowego i odpowiedniego leczenia w celu osiągnięcia optymalnych wyników.
zgoda
pacjent uzyskał pisemną, świadomą zgodę na opublikowanie niniejszego raportu przypadku i towarzyszących mu zdjęć. Kopia pisemnej zgody jest dostępna do wglądu przez redaktora naczelnego niniejszego czasopisma.
konflikt interesów
autorzy nie deklarują konfliktu interesów.
wkład autora
A. Tzouvelekis i K. Kaltsas przeprowadzili badanie fizykalne pacjenta. A. Tzouvelekis i P. Ntolios przeanalizowali wyniki kliniczne i laboratoryjne i byli głównymi współtwórcami w pisaniu artykułu. A. Koutsopoulos i E. Sivridis przeprowadzili przegląd patologiczny próbek płuc i przeanalizowali wyniki choroby. A. Oikonomou podjął się HRCT i przeanalizował wyniki badań radiologicznych choroby. A. Tzouvelekis przeprowadził bronchoskopię i analizę BAL. D. Mikroulis wykonał torakoskopową biopsję płuc ze wspomaganiem wideo. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas i P. Boglou byli zaangażowani w ocenę pacjentów. D. Bouros przeanalizował artykuł pod kątem wszelkich ważnych treści intelektualnych. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili dokument końcowy.
