operacja zaćmy z lub bez sedacji dożylnej może być czynnikiem doświadczenia klinicznego. Przejście na sedację podjęzykową może być kolejnym krokiem w zakresie bezpieczeństwa i komfortu dla wymagającej grupy pacjentów.
Cleveland-operacja zaćmy ewoluowała od oryginalnego uderzenia nieprzezroczystej soczewki tępym przedmiotem do współczesnej ery fakoemulsyfikacji i dalej. Procedura jest nadal udoskonalana i jako jedna z najbezpieczniejszych procedur w medycynie została przeniesiona ze szpitala do placówki ambulatoryjnej.
pomimo bezpieczeństwa, większość chirurgów zaćmy nadal rutynowo stosuje dożylną (IV) sedację i jako ubezpieczenie w przypadku innych nagłych wypadków medycznych, które mogą się pojawić. Jednak doświadczenie kliniczne z doustnym znieczuleniem pokazuje, że może być bardziej skuteczne niż IV, A pushback pacjenta może zmusić nas do pozbycia się „just-in-case IV.”
większość operacji zaćmy stosuje następujące leki pojedynczo lub w niektórych kombinacjach: midazolam, fentanyl, ketamina i propofol.
dziesięć lat temu nasze Centrum Chirurgiczne preferowało midazolam i fentanyl. Chociaż te działały dobrze, opioid wywołał również trudne do przewidzenia skutki uboczne, takie jak nudności, które w dużym stopniu wpłynęły na wrażenie operacji u pacjentów. W ten sposób przeszliśmy na midazolam i ketaminę.
ketamina jest znana jako znieczulenie dysocjacyjne, które wywołuje działanie przeciwbólowe i uspokajające. Ketamina jest powszechnie stosowana w krótkich zabiegach chirurgicznych, ponieważ ma szybką indukcję, analgezję i amnezję z krótkim okresem rekonwalescencji. Stwierdzono, że ketamina zmienia perspektywę operacji zaćmy z czegoś przerażającego na coś pozytywnego.
Midazolam jest powszechnie stosowany do świadomej sedacji / anksjolizy/amnezji, a gdy jest stosowany do znieczulenia, może zmniejszyć nieprzyjemne reakcje pojawiania się spowodowane ketaminą.1, 2 Badania wykazały, że midazolam i ketamina mają addytywny wpływ na świadomą sedację, ale nie na znieczulenie.3
wyprzedzając niepokój chirurgiczny
przez wiele lat midazolam i ketamina były podawane w klinice za pomocą tradycyjnego IV, gdy tylko chirurdzy weszli na salę operacyjną. Ogólnie rzecz biorąc, to działało bardzo dobrze.
jedynym minusem było to, że pacjenci już czekali na sali operacyjnej, Zwykle patrząc na światła i rozwijając niepokój o to, co miało się wydarzyć.
jeśli midazolam nie zostanie dostarczony pacjentom przed wystąpieniem lęku, potrzeba zwiększonej ilości leku, aby ich uspokoić. Gdyby pacjenci mogli otrzymać środek uspokajający, gdy byli jeszcze spokojni, łatwiej by im tak pozostało. Czas IV był trudny do oceny i koordynacji, biorąc pod uwagę szybko działające, szybko zmniejszające się działanie leku i szybki harmonogram centrum chirurgicznego.
aby poprawić poród i czas właściwości przeciwlękowych leków, podjęto decyzję o podaniu doustnym. Porównanie podawania midazolamu i ketaminy dożylnie i podpoliczkowo wykazało, że czas podawania midazolamu i ketaminy wynosi od 2 do 22 minut po podaniu, podczas gdy czas podawania podpoliczkowego wynosi od 20 do 60 minut. Obie opcje dostawy mają szacowany maksymalny czas odzyskiwania około 95 minut.
podanie Podpoliczkowe, lub podjęzykowe, pozwala nam rozpocząć leki wcześniej i pozwolić na powolny początek, aby zapobiec początkowemu narastaniu lęku. Leki zużywają się wolniej, co ułatwia czas operacji z konsekwentnego dostarczania środków uspokajających.
początkowo zawsze zaczynałem IV, mimo że podawałem lek doustnie. Na początku mojej próby podawania doustnego pacjent przedstawił się do operacji zaćmy na drugim oku i zapytał mnie, Dlaczego muszę umieścić IV. wyjaśniłem, że jest to bezpieczeństwo w przypadku jakiegokolwiek zdarzenia medycznego podczas operacji.
zapytał mnie, czy używam go do zdarzenia medycznego przy pierwszej operacji i czy przewiduję użycie go podczas drugiej operacji. Ponieważ moja odpowiedź brzmiała ” nie ” na oba pytania, poprosił, abym nie rozpoczynała IV. podczas zdenerwowania, kilka tysięcy poprzednich przypadków umieszczania IV, których nigdy nie używałam w nagłych wypadkach medycznych, zapewniło mi pewność wykonania operacji bez IV.
troche o świadomą sedację
pracując z Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD i innymi, byliśmy w stanie opracować troche o świadomą sedację (MKO Melt), który składa się z 3 mg midazolamu, 25 mg ketaminy i 2 mg ondansetronu. Ondansetron jest stosowany w leczeniu nudności i wymiotów pooperacyjnych i trwa znacznie dłużej, aby osiągnąć maksymalne stężenie w osoczu, a także dłużej, aby osiągnąć okres półtrwania w fazie eliminacji niż midazolam i ketamamina.4 lek podjęzykowy jest łatwiejszy do opanowania przez pacjentów niż trzymanie czasami niewygodnej ilości płynu pod językiem.
ogólnie 90% pacjentów z zaćmą twierdzi, że operacja drugiego oka jest gorsza niż pierwsza, nawet jeśli obie operacje były takie same. Dlatego staram się unikać wprowadzania jakichkolwiek zmian w procedurze, chyba że jest to absolutnie konieczne.
jednak, gdy prototyp podjęzykowego krętka stał się dostępny, zaoferowałem go pacjentom poddawanym operacji zaćmy drugiego oka jako alternatywę dla IV.
krętek mały umieszcza się podjęzykowo i rozpuszcza w ciągu 2 do 5 minut. Spośród 28 pacjentów 85% wolało, aby nie mieć kroplówki, gdy podano tę opcję. Po zakończeniu operacji 80% osób, które otrzymały podjęzykowy krętek, preferowało go niż krętki IV, które miały podczas pierwszej operacji.
biorąc pod uwagę naturalne nastawienie do pierwszej operacji, jest to już bardzo silna liczba. Biorąc pod uwagę, że byli to nasi pierwsi pacjenci, którzy otrzymali lek podjęzykowy, a kilku uważało, że byli trochę zbyt głęboko uspokojeni, a kilku uważało, że sedacja była trochę zbyt lekka, było coś w rodzaju krzywej uczenia się, a wskaźniki zadowolenia pacjentów byłyby teraz jeszcze wyższe.
koszt i wydajność
za każdym razem, gdy wprowadzane są nowe technologie, wszystkie ambulatoryjne centra chirurgiczne (ASCS) muszą ocenić koszt przyjęcia technologii i jej wpływ na przepływ pacjentów.
w okresie wczesnego uczenia się z operacją bez IV, pielęgniarki przeprowadziły raport porównujący całkowity czas przebywania pacjenta w klinice w celu przeprowadzenia operacji zaćmy, jeśli podano IV, A jeśli nie. Średni całkowity czas pobytu pacjenta w klinice z IV wynosił 155 minut, a bez IV-125 minut. To znaczne skrócenie czasu wydawało się niemożliwe, ale odkryliśmy, że brak rozpoczęcia kroplówki oznacza więcej czasu na omówienie tego, czego można oczekiwać od pacjenta i ogólny duży wzrost wydajności.
podjęzykowy troche jest w opakowaniu 2 tabletek za 25 dolarów. Obliczamy, że nasz twardy koszt kroplówki, w tym opatrunki, rurki, igły, leki, koszty przechowywania leków itp. około 10 dolarów. Kiedy czas pielęgniarki na rozpoczęcie IV jest wliczony w cenę, koszt jest bliższy kosztowi troche, ale nadal jest tańszy w trudnych kosztach.
mamy pacjentów, którzy nie decydują się na operację zaćmy tylko dlatego, że mają fobię IVs. Są pacjenci, którzy wybierają nas, ponieważ ktoś im powiedział, że oferujemy operację zaćmy bez kroplówki.
wreszcie, poprzez golenie czasu ASC od każdego pacjenta, możliwe jest wykonanie operacji na co najmniej jednym dodatkowym pacjencie dziennie lub zapewnienie mu lepszej opieki i lepszego doświadczenia. Wszystko to sprawia, że operacja bez kroplówki jest korzystniejsza na dłuższą metę.
ewolucja i postęp
innowacje w prawie wszystkich aspektach medycyny były fenomenalne. Procedury regularnie ewoluują, aby być bezpieczniejsze, mniej inwazyjne i bardziej komfortowe dla pacjenta. Podczas gdy operacja zaćmy była już wyjątkowym przykładem postępu, przejście na sedację podjęzykową jest kolejnym krokiem w zakresie bezpieczeństwa i komfortu dla bardzo wymagającej grupy pacjentów.
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
Dr Wiley jest w prywatnej praktyce i dyrektorem medycznym Kliniki Okulistycznej w Cleveland.
1. Toft P, Romer U. porównanie midazolamu i diazepamu w celu uzupełnienia całkowitego znieczulenia dożylnego ketaminą do endoskopii. Can J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midazolam i diazepam w znieczuleniu ketaminowym. Znieczulenie. 1984;39:439-442.
3. Hong w, Short TG, Hui TW. Hipnotyczne i znieczulające interakcje między ketaminą a midazolamem u kobiet. Anestezjologia. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. farmakokinetyka kliniczna ondansetronu. Clin Pharmacokinet. 1995;29:95-109.
