SMS:
„John, ten kaszel i przekrwienie mnie dobija. Robi się gęsty i zielony. Możesz mi napisać Z-pak? Dla mnie zawsze działa.”
jeśli piszesz bloga na temat podejmowania decyzji medycznych i rytmu serca, wydaje się nieprawdopodobnym pominięciem nie wyrażać opinii na temat ostrzeżenia FDA dotyczącego powszechnie stosowanego antybiotyku azytromycyny (lek w Z-Pak). Cytowanie bezpośrednio z Ostrzeżenia FDA:
może powodować nieprawidłowe zmiany aktywności elektrycznej serca, które mogą prowadzić do potencjalnie śmiertelnego nieregularnego rytmu serca.
czy powinniśmy powiedzieć to jaśniej: ten prosty antybiotyk, który przyjmujesz na drobną infekcję, może być śmiertelny!
to jest coś, prawda?
w kolejnych akapitach przedstawię fakty, opiszę badania, które doprowadziły do przestrogi, a następnie zaproponuję moje wyniki finansowe.
wszystko zaczęło się w maju 2012 roku, kiedy grupa naukowców z Vanderbilt opublikowała to szeroko nagłośnione i kontrowersyjne badanie w New England Journal of Medicine.
jako tło zespół badawczy wiedział, że azytromycyna, która należy do klasy antybiotyków zwanych makrolidami, ma skłonność do wydłużania odstępu QT. Odstęp QT to czas Od początku aktywacji mięśnia sercowego do zakończenia relaksacji. Jest to ważny odstęp, ponieważ nadmierne wydłużenie odstępu QT może prowadzić do śmiertelnej arytmii serca, którą nadajemy francuskiej nazwie torsades de pointes (skręcanie punktów.
wrażliwość pacjenta na wydłużenie odstępu QT jest wysoce dziedziczna. Istnieją dwie formy zespołu długiego QT: wrodzony zespół długiego QT (z powodu wielu różnych rodzajów mutacji kanałów jonowych serca) i bardziej powszechna odmiana nabytego zespołu długiego QT.
najczęstszą przyczyną nabytego wydłużenia odstępu QT są leki. Bliską sekundą są zaburzenia elektrolitowe, a niski poziom potasu jest głównym winowajcą. To, czy rozwija się indukowane przez leki wydłużenie odstępu QT, zależy nie tylko od zdolności leku do wydłużania odstępu QT; zależy również od genetycznej podatności danej osoby na lek. Niestety, nie ma wiarygodnego sposobu, aby poznać swoją wrażliwość wcześniej.
to ustawia scenę dla zainteresowania badaniami nad powszechnie przepisywanym lekiem, który może mieć potencjalne zagrożenia dla serca. Niewiele leków jest częściej przepisywanych niż Z-pak. Pomyśl o nauce z perspektywy populacji. Nawet małe ryzyko ze strony leku może być ważne, jeśli zostanie podane milionom.
teraz do badania z 2012 roku: to był statystyczny Behemot. Zespół badawczy badał ” kohortę, która obejmowała pacjentów, którzy przyjmowali azytromycynę (347 795 recept), osoby dopasowane do skali skłonności, które nie przyjmowały antybiotyków (1 391 180 okresów kontrolnych) i pacjentów, którzy przyjmowali amoksycylinę (1 348 672 recept), cyprofloksacynę (264 626 recept) lub lewofloksacynę (193 906 recept).”
ich ustalenia były bardzo prowokujące: „Podczas 5 dni leczenia u pacjentów przyjmujących azytromycynę, w porównaniu z pacjentami, którzy nie przyjmowali antybiotyków, występowało zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (współczynnik ryzyka, 2 , 88; 95% przedział ufności, 1, 79 do 4, 63; P<0, 001) I zgonu z dowolnej przyczyny (współczynnik ryzyka, 1, 85; 95% CI, 1, 25 do 2, 75; P=0, 002).”Innym sposobem komunikowania wyników jest stwierdzenie, że na każdy milion recept na azytromycynę wystąpiło dodatkowe 47 zgonów.
to bardzo ważne badanie. Spójrzmy na to z kilku różnych perspektyw:
czy to dobre dane? Czy powinniśmy w ogóle rozważyć badanie?
były znaczne ograniczenia. Mój kolega, Dr wes Fisher bezczelnie pisze o wielu z nich w tym szczerym poście. Krótko mówiąc, Oto moje 4 główne powody, aby być ostrożnym z interpretacją zbyt dużej formy badania:
- spojrzał tylko na populacji Medicaid w Tennessee;
- to było spojrzenie wstecz, a nie patrzeć w przyszłość;
- porównywane grupy nie były randomizowane;
- dane zostały pobrane tylko z zapisów komputerowych.
związek / związek przyczynowy: Problemy te prowadzą do problemu zmiennych zakłócających. Innymi słowy, tak, może istnieć związek między lekiem a zwiększoną śmiertelnością, ale to nie znaczy, że lek spowodował wyższą śmiertelność. To ogromne wyróżnienie. Pamiętaj tylko, że związek nie równa się przyczynowości; a im bardziej mylące są zmienne, tym mniej prawdopodobne jest, że związek jest sprawczy.
ale po drugiej stronie monety jest wiarygodność. Tu jest sprawa do załatwienia. Rozważmy fakty: chociaż azytromycyna jest rzadka, może wydłużyć odstęp QT. Wydłużenie odstępu QT jest złe. Pacjenci różnią się wrażliwością na indukowane przez leki wydłużenie odstępu QT. Nie mamy możliwości wykrycia podatności na QT przed podaniem leku (przynajmniej do czasu dojrzewania spersonalizowanej medycyny genomowej.) Jest więc możliwe, że niewielkie ryzyko leku może być zwiększone w populacji. Ustalenia są wiarygodne.
teraz spójrzmy na dane ponownie w świetle wiarygodności biologicznej. Naukowcy podjęli odważny wysiłek, aby walczyć z problemem mylenia. Dopasowując grupy porównawcze do 153 zmiennych (takich jak wiek, płeć, współistniejące choroby, rasa itp.), uzyskali dwie bardzo podobne kohorty. Ponadto dodano trzecią grupę badawczą złożoną z pacjentów, którzy przyjmowali inne antybiotyki. Fakt, że cyprofloksacyna (znany czynnik wydłużający odstęp QT) zwiększała ryzyko, podczas gdy amoksycylina (brak wpływu na odstęp QT) nie zwiększała ryzyka, wzmacnia wyniki badań nad azytromycyną.
wpływ kliniczny: czy azytromycyna jest dobrym lekiem? Czy Z-paks naprawdę jest aż tak niebezpieczny?
azytromycyna jest przydatnym antybiotykiem. Jest dobrze tolerowany, łatwy do podjęcia, niedrogi i oferuje szerokie spektrum zasięgu przed wieloma najczęstszymi infekcjami bakteryjnymi. Ale jest to lek, substancja chemiczna o rzeczywistych działaniach biologicznych. Leczenie czegokolwiek w medycynie oznacza rozważanie kompromisów. Z drugiej strony korzyści płynące ze stosowania azytromycyny są oczywiste: szybsze samopoczucie i unikanie powikłań niekontrolowanej infekcji bakteryjnej. Z leczenia, jednak, jest ryzyko. W przypadku azytromycyny badanie to sugeruje możliwość, choć nieznacznego, śmiertelnych zaburzeń rytmu serca.
to naprawdę trudna sytuacja zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy. Przede wszystkim wiele chorób, na które stosuje się azytromycynę, jest spowodowanych przez wirusy—nie bakterie—a zatem antybiotyki są bezużyteczne. Po drugie, wiele z tych chorób, nawet bakteryjnych, rozwiąże się bez terapii. Po trzecie, z-paks osiągnęły legendarny status i „upoważnieni” pacjenci szukają leku. Po czwarte, przychodnie nastawione na zysk, w których leczy się wiele z tych infekcji, są zachęcane do zadowolenia pacjentów—i Z-paks proszę. Wreszcie w USA znacznie łatwiej (i być może mniej ryzykownie) jest leczyć ludzi za pomocą leku niż wyjaśniać chorobę i że może ona rozwiązać się bez leku.
moja wizytówka:
nie chce mi się za głośno włączać alarmu na azytromycynie. To nie jest zły narkotyk. Narkotyki nie są złe ani dobre. Wszystkie one mają korzyści, ryzyko i alternatywy. FDA zdecydowała, że ryzyko azytromycyny nakaz wspomnieć opinii publicznej.
podoba mi się Ostrzeżenie. Chociaż badanie NEJM nie jest wystarczająco silne statystycznie, aby oszacować ryzyko azytromycyny, to jednak skupia się na analizie ryzyka / korzyści w procesie podejmowania decyzji medycznych. Mianowicie, że nie ma darmowego lunchu na leczenie-nawet Z-paks.
coraz częściej, wraz z medykalizacją wszystkiego, pacjenci i lekarze muszą lepiej zrozumieć, że przyjmowanie leków lub operacja oznacza akceptację kompromisów.
dla przypomnienia, jako lekarz ds. rytmu serca szanuję odstęp QT. Ty też powinieneś.
JMM
P. S. Dr Rob Lamberts ma ten niezwykle przydatny post na temat ryzyka Z-pak.
