wprowadzenie
obrzęk płuc definiuje się jako nieprawidłowe gromadzenie się płynu pozanaczyniowego w płucach. Najczęstszą przyczyną obrzęku płuc lub przekrwienia płuc jest niewydolność serca lub nerek (patrz Tabela 1). Przekrwienie płuc charakteryzuje się zwiększoną płynnością śródmiąższową i (lub) pęcherzykową spowodowaną zwiększonym ciśnieniem naczyń włosowatych (serca) lub zwiększoną przepuszczalnością naczyń płucnych . Zależność między tymi czynnikami jest przedstawiona w równaniu Szpaka:
etiologia obrzęku płuc .
| podwyższone ciśnienie hydrostatyczne kapilarne | Serce (niewydolność lewej komory) | |
| Hiperperfuzja | niewydolność nerek | |
| nadmierne nawodnienie | ||
| wysokościowy obrzęk płuc | ||
| Postembolic | ||
| Postpneumonektomia | ||
| neurogenny | ||
| niedrożność żył płucnych | ||
| zmniejszenie ciśnienia zewnątrzkomórkowego | Re-ekspansja obrzęk płuc | |
| zmniejszenie ciśnienia onkotycznego | niewydolność nerek | |
| nadmierne nawodnienie | ||
| niewydolność wątroby | ||
| niedożywienie | ||
| zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych | zewnątrzkomórkowych | wdychanie toksyn |
| aspiracja | ||
| zakażenie płuc | ||
| sepsa | ||
| niedociśnienie | ||
| Disseminated intravascular coagulation | ||
| Trauma | ||
| Reduced lymphatic resorption | Lymphangiosis carcinomatosa | |
| Pneumoconiosis | ||
| Lymphangiectasia | ||
Jv = Kf
Where Jv = net fluid movement (ml/min) – positive value indicates movement out of the circulation; Kf = vascular permeability coefficient; Pc = capillary hydrostatic pressure; Pi = interstitial hydrostatic pressure; Πc = capillary oncotic pressure; i Πi = śródmiąższowe ciśnienie onkotyczne .
przypuszcza się, że jednym z najczęstszych powodów poproszenia o wykonanie zdjęć RTG klatki piersiowej jest kliniczne podejrzenie obrzęku płuc. Typowe objawy zatoru płucnego, takie jak zwiększona wielkość i kształt serca, szerokość szypułek naczyniowych, mankiety okołooskrzelowe i linie przegrody zostały opisane przez Milne et al. ; jednak ocena zatorów płucnych pozostaje jednym z trudniejszych rutynowych zadań w radiologii klatki piersiowej. Istnieje kilka publikacji dotyczących objawów obrzęku płuc w tomografii komputerowej (CT), które opisują dylemat naczyniowej czaszki pacjenta leżącego na plecach i schematy obrzęku płuc. Publikacje na temat obrzęku płuc na CT używane do skupienia się na gęstości płuc; na przykład, Vergani et al. skupił się na różnicy między zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) a kardiogennym obrzękiem płuc, analizując rozkład szkła gruntowego i konsolidację przestrzeni powietrznej . Obecnie istnieje niewiele publikacji dotyczących wyglądu TK objawów znanych z RTG klatki piersiowej: prawie wszystkie koncentrują się na tłumieniu szkła naziemnego i konsolidacji przestrzeni powietrznej .
wyniki badań radiologicznych dotyczących obrzęku płuc
podwyższony współczynnik kardiochirurgii : klasyczny współczynnik kardiochirurgii jest mierzony na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej PA, ale może być również mierzony na obrazach TK. Jest to stosunek maksymalnej poziomej średnicy serca do maksymalnej poziomej średnicy klatki piersiowej (wewnętrzna krawędź żeber / krawędź opłucnej). Normalny pomiar powinien wynosić ≤0,5.
podwyższona średnica żyły głównej górnej i dolnej : marker zwiększonego centralnego ciśnienia żylnego i zwiększonej objętości krwi krążącej.
mankiety Okołooskrzelowe: zamglenie lub zwiększona gęstość wokół ścian oskrzeli lub dużych oskrzelików widoczna na końcu, zarówno na zwykłych zdjęciach radiologicznych, jak i na tomografii komputerowej. Może to stanowić pogrubienie ściany oskrzeli lub płynu wokół oskrzeli z powodu zatorów.
pogrubienie przegrody międzykomorowej (linie Kerleya B): pogrubienie obwodowej przegrody międzykomorowej uznawane za zranienia płucne w śródstopiu płucnym ze względu na ich typowy rozmiar i wielokątny kształt .
nieprzezroczystość szkła szlifowanego: zwiększone tłumienie płuc w CT. Ściany oskrzeli, naczynia i linie przegrody nadal można zobaczyć przez GGO .
Konsolidacja: zwiększone tłumienie płuc w tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości. Ściany oskrzeli, naczynia i linie przegrody nie mogą być widoczne z powodu przylegającej gęstej konsolidacji .
wysięk opłucnowy: gromadzenie się płynu w przestrzeni opłucnej.
u pacjentów z zatorem płucnym, linie Kerleya B w konwencjonalnym obrazowaniu zwykle podążają za grawitacją z przewagą bazalną . Również na CT można je znaleźć w obszarach dolnych i grzbietowych. To jest nasze doświadczenie, że pogrubienie przegrody u tych pacjentów można również zobaczyć w wierzchołku płuc. Dlatego postawiliśmy hipotezę, że pacjenci z zatorem płucnym wykazują linie Kerleya B w wierzchołku płuca i że może to być nowy znak zatoru płucnego na tomografii komputerowej.
celem badania było zbadanie częstości występowania linii apical Kerley B u pacjentów z zatorem płucnym oraz zbadanie stwierdzonych objawów radiograficznych w tomografii komputerowej w porównaniu z pacjentami z śródmiąższową chorobą płuc (ILD).
materiał i metody
Akwizycja danych
ze względu na retrospektywny charakter badania z nieodwracalną anonimizacją identyfikatorów pacjentów można było odstąpić od zatwierdzenia instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej. W okresie od stycznia 2014 r.do stycznia 2017 r. na tomografii komputerowej włączono pacjentów ze stwierdzonym zatorem płucnym lub ILD.
objęliśmy 180 pacjentów: 90 pacjentów z zatorami płucnymi i 90 pacjentów z ILD. Wszystkie sprawy były retrospektywnie i kolejno włączane, począwszy od stycznia 2014 r., aż do 90 spraw. Aby znaleźć populację pacjentów, użyliśmy pełnotekstowego wyszukiwania raportów radiologicznych w RIS (Radiological Information System, General Electric, Milwaukee, Wisconsin, USA) i dopasowaliśmy/połączyliśmy wyniki z elektronicznymi plikami medycznymi pacjentów (electronic patient documentation, CGM PHOENIX clinical information system, Szwajcaria). Rozpoznanie zatoru płucnego dokonano częściowo na podstawie radiologicznego dowodu zatrzymywania wody i klinicznej diagnozy niewydolności serca i / lub nerek. Wszystkie przypadki zatorów płucnych, które znaleźliśmy przy wyszukiwaniu pełnotekstowym, zostały zweryfikowane przez dwóch ekspertów radiologii klatki piersiowej z 19 i 11-letnim doświadczeniem.
pacjenci z nieznanym pochodzeniem zatorów lub przyczynami innymi niż niewydolność serca lub nerek (takimi jak toksyczny obrzęk) zostali wykluczeni z badanej populacji. Ostatecznie uwzględniono 43 pacjentów z niewydolnością serca, 17 pacjentów z niewydolnością nerek i 30 pacjentów z połączoną niewydolnością serca i nerek.
diagnozy zostały wykonane przez zatwierdzonych przez Radę specjalistów w dziedzinie kardiologii i nefrologii zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi .
grupa z czystą niewydolnością serca składała się z 43 pacjentów: 23% z zastawkową chorobą serca (n = 10), 16% z arytmogenną chorobą serca (7), 14% z chorobą niedokrwienną serca (6), 12% z kardiomiopatią nierozpoznaną lub rozstrzeniową (5), 9% z nadciśnieniem tętniczym serca (4), 2% z amyloidozą (1) i 23% z mieszaną, głównie nadciśnieniową i zastawkową chorobą serca (10). Klasa New York heart association (NYHA) była rzadko spotykana w elektronicznej historii pacjenta; dlatego oparliśmy się na frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF). LVEF zostało sklasyfikowane jako normalne (≥55%), łagodne zmniejszenie (45-54%), umiarkowane zmniejszenie (30-44%) lub ciężkie zmniejszenie (<30%) zgodnie z American Heart Association . Nasza grupa niewydolności serca obejmowała 23 pacjentów z prawidłowym, 8 z łagodnym, 9 z umiarkowanym i 3 z ciężkim obniżonym LVEF. Średnia wartość LVEF ± SD (odchylenie standardowe) wynosiła 53 ± 16%.
17 pacjentów z czystą niewydolnością nerek cierpiało na następujące choroby: 12% kłębuszkowe zapalenie nerek/śródmiąższowe zapalenie nerek (N = 2), 12% przeszczepienie nerki (N = 2), 6% cukrzyca (n = 1), 6% nadciśnienie tętnicze (N = 1), 6% nefropatia wywołana lekami (n = 1), 6% choroba nowotworowa (n = 2), 18% nefropatia mieszana (N = 3) i 29% nieznana (N = 5).
tylko nieliczni pacjenci z niewydolnością nerek byli oceniani według stosunku albuminy do kreatyniny; dlatego też niewydolność nerek klasyfikowaliśmy na podstawie współczynnika przesączania kłębuszkowego (eGFR) zgodnie z wytycznymi Kdigo (Kdigo) (guidelines of the Kidney Disease Improving Global Outcomes). : G1, G2, G3, G4 i G5 oznaczają odpowiednio prawidłowy eGFR (≥90 ml/min), łagodny spadek (60-89 ml/min), umiarkowany spadek (30-59 ml/min), ciężki spadek (15-29 ml/min) i niewydolność nerek (eGFR <15 ml/min). W czasie badania TK klatki piersiowej 3, 6, 1 i 6 pacjentów sklasyfikowano odpowiednio do grup eGFR G2, G3, G4, G5, a u jednego pacjenta stwierdzono prawidłowy współczynnik filtracji (G1). Średnia wartość eGFR wynosiła 41 ± 28 ml / min w grupie z czystą niewydolnością nerek.
w mieszanej grupie 30 pacjentów z niewydolnością serca i nerek częstość występowania choroby była porównywalna do częstości występowania w grupach z czystą chorobą serca lub nerek. Średnia wartość LVEF wynosiła 45 ± 16%, A Średnia wartość eGFR 46 ± 23 ml / min.
dodatkowo 90 pacjentów z ILD zostało wybranych retrospektywnie z śródmiąższowej Rady Chorób Płuc w naszym szpitalu. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem zwłóknienia płuc w naszym szpitalu przechodzą zabieg ILD-board. Diagnoza została postawiona przez pneumologa, radiologa i patologa w konsensusie, zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi .
badanie tomografii komputerowej
w ramach rutynowych badań klinicznych wykonano tomografię przy użyciu 128-rzędowego skanera (Siemens Somatom Definition FLASH, Siemens Healthineers, Erlangen, Niemcy) lub 64-rzędowego skanera tomograficznego (Philips Brilliance 64, Philips Medical Systems, Best, Holandia). W fazie wdechowej wykonano tomografię komputerową techniką wstrzymania oddechu. Obrazy uzyskano w pozycji leżącej od wierzchołka płuca do kątów kostodiafragmatycznych. Zastosowano napięcie lampowe od 100 do 120 kVp oraz mas odniesienia od 100 do 120. Na 128-detektorowym skanerze zastosowano kolimację 128 × 0,6 mm o skoku 0,6. Zrekonstruowano plaster o grubości 1 mm i zastosowano rekonstrukcję iteracyjną poziomu 3 oraz twarde jądro płucne I70f. Na 64-detekcyjnym skanerze zastosowano kolimację 64 × 0,625 mm o skoku 1,42. Zrekonstruowano plaster grubości 1 mm, zastosowano rekonstrukcję iteracyjną poziomu 4 i twarde jądro płucne I70f.
odczyt
odczyt został wykonany w systemie archiwizacji obrazu i Komunikacji (PACS, Sectra, Linköping, Szwecja). Dwóch radiologów z 2 i 8-letnim doświadczeniem w radiologii klatki piersiowej oceniło zdjęcia CT w konsensusie.
zmierzono stosunek kardiochirurgiczny oraz średnice żyły głównej górnej i dolnej. Analizowano wysięk opłucnowy, skuwanie okołooskrzelowe, pogrubienie przegrody międzykomorowej (linie Kerleya B, patrz fig.1 i 2), zmętnienie i konsolidację szkła mielonego pod kątem występowania, dystrybucji i ilości. W celu określenia stosunku kardiochirurgicznego uchwycono i podzielono maksymalną poziomą średnicę serca w płaszczyźnie osiowej oraz maksymalną wewnętrzną średnicę klatki piersiowej (wewnętrzna krawędź żeber / krawędź opłucnej). Średnice żyły głównej górnej i dolnej (oś krótka) mierzono na płaszczyźnie osiowej tuż przed ich wejściem do prawego przedsionka serca. Pogrubienie przegrody międzykomorowej i ścian oskrzeli (okwiat dooskrzelowy) oceniono na 1, jeśli <1 mm, 2, jeśli 1-3 mm lub 3, Jeśli >3 mm. ilość wysięku opłucnowego oceniono wizualnie jako niski stopień (ślad wysięku), umiarkowany (<500 ml) i wysoki (>500 ml). Ilości zmętnienia i konsolidacji szkła szlifowanego oceniano od 1 do 3 (+, ++, +++) w każdym regionie. Rozkład tych ostatnich wzorców analizowano oddzielnie w czterech regionach anatomicznych (oś z): apex (najwyższe 2 cm płuc), płuca górne (czaszka łuku aorty), płuca środkowe (czaszka żył płucnych dolnych) i płuca dolne (poziom serca i dolny). Ponadto, obrzęki zostały sklasyfikowane NA głównie Centralne z podplemiennym obrzękiem (obrzęk motyla) i obrzękiem grawitacyjnym (dolne części grzbietowe płuc najbardziej dotknięte).
analiza statystyczna
Mann-Whitney-test został zastosowany dla zmiennych numerycznych. Dane kategoryczne analizowano za pomocą testu chi-kwadrat. Jeśli którakolwiek z komórek tabeli awaryjnej była poniżej 10, zastosowano dokładny test Fishera. Zastosowano korektę Bonferroniego w zależności od liczby zmiennych (trzech liczbowych i pięciu kategorycznych). Zastosowano MedCalc® w wersji 15.0 (MedCalc Software, Ostend, Belgia) i poziom istotności p <0,05. Grupy 1, 2, 3 i 4 obejmowały odpowiednio niewydolność serca, nerek, niewydolność mieszaną i ILD. Grupa 1 była testowana z grupą 2. Ponadto porównano połączone grupy 1, 2 i 3 z grupą 4.
wyniki
pogrubienie przegrody międzykomorowej
pogrubienie przegrody międzykomorowej (IST) w wierzchołku płuca występowało odpowiednio u 81% i 76% grup serca i nerek, co było istotnie większe niż w grupie ILD (26%, p <0,0001, fig 1-4). Dystrybucja w grupie niewydolności była bardziej jednorodna w obrębie płuc niż w grupie ILD, w której ilość zgrubień przegrody zwiększyła się do 90% w kierunku dolnych płatów (tabela 2). Średnia grubość przegrody międzykomorowej oceniono na 1-2 przy znacznie grubszych liniach przegrody międzykomorowej w grupie niedostatecznej (1,45 ± 0,6) w porównaniu z grupą ILD (1,28 ± 0,5; P <0,0001, fig. 3).
Pełny ekran
Pełny ekran
Pełny ekran
pełnoekranowyczęstość występowania objawów zatorów sercowo-płucnych.
| serce a niewydolność nerek | niewydolność serca i / lub nerek a śródmiąższowa choroba płuc | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Serce (n = 43) |
nerki (n = 17) |
wartość p | niewydolność (n = 90) |
śródmiąższowa choroba płuc (n = 90) |
wartość p | ||
| objawy zatorów krążeniowo-oddechowych | Współczynnik kardiochirurgiczny, średnia ± SD | 0.58 ± 0.08 | 0.53 ± 0.06 | 0.06 | 0.56 ± 0.07 | 0.50 ± 0.05 | <0.0001 |
| średnica zagłębienia żyły dolnej (mm), średnia ± SD | 25 ± 4 | 23 ± 4 | 0.08 | 25 ± 4 | 21 ± 4 | <0.0001 | |
| średnica jamy żyły górnej (mm), średnia ± SD | 19 ± 3 | 20 ± 3 | 1 | 19 ± 3 | 16 ± 4 | <0.0001 | |
| wysięk opłucnowy | 74% | 65% | 1 | 76% | 6% | <0.0001 | |
| mankiety Okołooskrzelowe | 67% | 29% | 0.04 | 59% | 12% | <0.0001 | |
| pogrubienie przegrody międzykomorowej | 81% | 76% | 1 | 73% | 26% | <0.0001 | |
| płuco górne | 79% | 76% | 1 | 71% | 32% | <0.0001 | |
| płuco środkowe | 40% | 53% | 1 | 42% | 33% | 1 | |
| płuco Dolne | 77% | 88% | 1 | 83% | 90% | 1 | |
| nieprzezroczystość szkła szlifowanego | głównie Centralna z oszczędnością podplemienia | 0% | 0% | 1 | 0% | 0% | 1 |
| obrzęk Grawitacyjny | 14% | 6% | 1 | 14% | 0% | <0.0001 | |
| płuco górne | 35% | 59% | 0.58 | 38% | 31% | 1 | |
| płuco środkowe | 21% | 47% | 0.24 | 29% | 40% | 0.79 | |
| płuco Dolne | 30% | 59% | 0.3 | 42% | 87% | <0.0001 | |
| Consolidation | Butterfly oedema | 0% | 0% | 1 | 0% | 0% | 1 |
| Gravitational oedema | 2% | 6% | 1 | 4% | 0% | 0.6 | |
| płuco górne | 7% | 12% | 1 | 8% | 9% | 1 | |
| płuco środkowe | 7% | 18% | 1 | 10% | 10% | 1 | |
| płuco Dolne | 16% | 12% | 1 | 16% | 12% | 1 | |
inne objawy przekrwienia radiologicznego
inne objawy przekrwienia sercowo-płucnego nie różniły się między grupami serca i nerek, ale były znacznie mniejsze w grupie ILD (tabela 2): współczynnik kardiochirurgiczny, powiększenie żyły głównej dolnej i górnej oraz obecność wysięku opłucnowego zmniejszyły się z 0, 56 do 0, 50 (p <0, 0001) z 25.1 do 21, 3 cm (p <0, 0001), odpowiednio od 19, 4 do 16, 2 cm (p <0, 0001) i od 76 do 6% (p <0, 0001). Pacjenci z ILD częściej cierpieli na zmętnienie szkła w dolnych płatach – 87% w porównaniu z 42% w grupie niewydolności (p <0,0001) – chociaż grupa niewydolności wykazywała więcej zmętnienia szkła grawitacyjnego (14 vs 0%, p <0.0001)
dyskusja
typowymi objawami klinicznymi zatorowości płucnej są duszność, przyspieszony oddech, wysięk opłucnowy, obrzęk nóg i uczucie omdlenia . W tej sytuacji wielu klinicystów zleca zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, aby sprawdzić oznaki dekompensacji . Jest łatwo dostępny, praktyczny, nieinwazyjny, niski koszt i dostarcza dobrych informacji na temat obrzęku płuc . Chociaż CT nie jest rutynowo stosowany w ocenie zatorów płucnych, wyniki z konwencjonalnych zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej dobrze przekładają się na obrazy CT. Można zobaczyć powiększone serce, rozszerzoną żyłę główną górną i dolną, wysięk opłucnowy, mankiety okołooskrzelowe ,zmętnienia mielonego szkła, konsolidacje i IST, które odpowiadają linii Kerleya B. Ponadto można wykluczyć inne stany powodujące objawy, takie jak duszność, na przykład zapalenie płuc, zatorowość płucna i guz, a także wykryć inne pierwotne choroby płuc.
w tym badaniu u ponad 80% pacjentów z niewydolnością serca i u ponad 70% pacjentów z niewydolnością nerek stwierdzono IST (linie Kerleya B) w wierzchołku płuca. Miniati i in. opisano identyczną dystrybucję linii przegrody na konwencjonalnym RTG klatki piersiowej w dolnych płucach u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek . Podczas gdy ich dystrybucja w grupie niewydolności była jednorodna w płucach, ilość linii Kerleya B w naszym badaniu wzrosła do 90% w kierunku dolnych płatów w grupie ILD. Odkrycia ILD dominują w podstawach płucnych . Pacjenci z niewydolnością serca lub nerek wykazywali skuwanie okołooskrzelowe z powodu zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego naczyń włosowatych lub obniżonego ciśnienia onkotycznego . Jednym z powodów występowania wierzchołkowych linii Kerleya B u zatłoczonych pacjentów może być redystrybucja płucnego przepływu krwi do czaszkowych części płuc, prawdopodobnie zwiększając ciśnienie kapilarne z wynikową transudacją. Linie kerleya B nie są nowym znakiem w radiologii klatki piersiowej, ale ich położenie w wierzchołku płuc jest tu opisane po raz pierwszy.
w naszej kohorcie stosunek kardiochirurgiczny i średnica żyły głównej dolnej były znacznie większe w grupie serca niż w grupie nerkowej. Kilku autorów wykazało, że korelacja między stosunkiem kardiochirurgicznym mierzonym na RTG klatki piersiowej i tomografii komputerowej w niewydolności była znacząca . Milne et al. opisano powiększenie serca u pacjentów z niewydolnością nerek i serca (85 vs 73%) . Milne wspomniał o występowaniu wysięku opłucnowego na poziomie 25-50% w konwencjonalnych badaniach rentgenowskich klatki piersiowej, podczas gdy w naszym badaniu TK u trzech na czterech pacjentów z niewydolnością wykazano wysięk opłucnowy, prawdopodobnie z powodu lepszego wykrywania mniejszych wysięków. Milne opisał obrzęk grawitacyjny w przypadku niewydolności serca i obrzęk Centralny w przypadku niewydolności nerek. Na tomografii komputerowej obrzęk grawitacyjny można było wykazać jedynie U 2% do 14% pacjentów z niewydolnością. Prawdopodobnie wynik pozycji leżącej w pozycji leżącej podczas badania tomografii komputerowej, kierunek grawitacji i opóźnienie kranializacji mogą zakłócać klasyfikację obrzęku grawitacyjnego.
w naszej kohorcie najlepszym objawem różnicowania zatorów płucnych wydaje się być Otulina okołooskrzelowa, która była dwukrotnie częstsza w przypadku niewydolności serca niż w przypadku niewydolności nerek (p = 0.04). W obrazowaniu CT przekrwienie płuc można najlepiej odróżnić od ILD, wykorzystując średnicę żyły głównej, obecność wysięku opłucnowego, mankietów okołooskrzelowych i wierzchołkowych linii Kerleya B (każdy p <0,0001).
wniosek
pogrubienie przegrody międzykomorowej (linie Kerleya B) w wierzchołku płuca jest znakiem patognomonicznym dla zatorów płucnych, chociaż nie wyłącznie dla zatorów, ponieważ ILD może również powodować pogrubienie przegrody wierzchołkowej. W połączeniu ze skuwką okołooskrzelową i zwiększonym współczynnikiem kardiochirurgicznym pozwala na różnicowanie między niewydolnością serca/nerek a ILD.
