opublikowane w wydaniu z marca 2009 r.Today ’ s Hospitalist
behawioralny Szpital zdrowia David Frenz, MD, dyrektor medyczny ds. system opieki zdrowotnej healtheast w St. Paul, Minn., wiele pytań od kolegów z ostrej opieki, jak radzić sobie z ostrym lub przewlekłym bólem u pacjentów z zaburzeniami używania substancji.
powiązany artykuł: jak wygodnie radzisz sobie z bólem?; Grudzień 2015
częstym pytaniem jest sposób leczenia bólu u pacjentów otrzymujących leczenie podtrzymujące metadonem lub buprenorfiną. Okazuje się, że lekarze mają bardzo ograniczoną strefę komfortu z tymi lekami—i mnóstwo nieporozumień.
to zamieszanie jest zrozumiałe, podkreśla dr Frenz, biorąc pod uwagę gęste przepisy regulujące kliniczne stosowanie tych leków. Część zamieszania wynika z faktu, że różne zasady regulują, gdzie i w jaki sposób metadon i buprenorfina mogą być stosowane i przez kogo. Inny problem: ponieważ podjęzykowa buprenorfina (Suboxone lub Subutex) jest nowszym środkiem, lekarze mają ograniczone doświadczenie kliniczne z nią.
podczas gdy zarówno metadon, jak i buprenorfina są silnymi lekami przeciwbólowymi i skutecznymi środkami do leczenia uzależnienia od opioidów, niektórzy eksperci odradzają jednoczesne stosowanie obu leków w obu celach. To dodaje zamieszania: co lekarze powinni zrobić dla pacjentów przyjmujących opioidowy środek podtrzymujący, aby zapewnić ulgę w bólu?
podawanie metadonu
jeśli chodzi o podawanie metadonu, lekarze martwią się o dostanie się do ciepłej wody regulacyjnej. „Wielu hospitalistów boi się używać metadonu, ponieważ myślą, że nie mają do tego licencji, ale tak nie jest”, mówi dr Frenz. „Każdy licencjonowany lekarz może stosować metadon w leczeniu ostrego zespołu odstawienia opioidów, pod warunkiem, że przestrzega on stosunkowo prostych wytycznych federalnych.”
te wytyczne tworzą tak zwaną „zasadę 72-godzinną”, która mówi, że metadon może być podawany pacjentowi (ale nie wydawany ani przepisywany do stosowania bez nadzoru) przez okres do trzech dni. „Intencją,” wyjaśnia dr Frenz, ” jest złagodzenie cierpienia podczas odpowiedniego przekazania opieki.”
Hospitalista Michael Miller, MD, dyrektor medyczny programu leczenia alkoholem/narkotykami NewStart w szpitalu Meriter w Madison, Wis., zwraca uwagę, że zasada ta ma zastosowanie tylko wtedy, gdy głównym celem klinicznym jest uzależnienie od opioidów, na przykład gdy pacjent wycofuje się z leków przeciwbólowych na receptę lub heroiny.
zasada nie wchodzi w grę, gdy pacjenci z metadonem są przyjmowani do szpitala z innych powodów. W tych okolicznościach, hospitaliści mogą kontynuować metadon pacjenta w nieskończoność bez naruszania prawa. „Możesz leczyć tych pacjentów, gdy tam są, ale nie możesz dać im żadnego metadonu w drodze do drzwi”, mówi dr Miller. „Wszystkie ambulatoryjne przepisywanie metadonu na uzależnienie musi być wykonywane przez Federalną klinikę metadonu.”
dopóki pacjenci są przyjmowani z powodów medycznych lub psychiatrycznych innych niż uzależnienie od narkotyków, „jesteś w porządku kontynuując metadon, ponieważ nie próbujesz poradzić sobie z zaburzeniami używania opioidów”, podkreśla dr Frenz. „To tak jak ciągłe krople do oczu na jaskrę.”
dawkowanie podtrzymujące metadon
dawkowanie metadonu jest jednak mniej proste. Obaj Dr. Frenz i Miller sugerują potwierdzenie historii dawkowania pacjentów w ich klinice. Nie należy wierzyć raportom pacjentów o wysokości dawki podtrzymującej.
„niektórzy pacjenci, którzy są metadonem utrzymywanym w dawce 100 mg na dobę, mogą powiedzieć, że jest to 150 mg, aby sprawdzić, czy mogą skłonić cię do napisania więcej”, mówi dr Frenz. „Hospitaliści byliby bardzo mądrzy, aby zadzwonić do kliniki metadonu pacjentów i zweryfikować ich historię dawkowania.”Innym ważnym powodem, aby zadzwonić do kliniki metadonu, jest sprawdzenie, kiedy pacjenci otrzymali ostatnią dawkę podtrzymującą. W Przeciwnym Razie, Dr. Miller mówi, że bezpiecznie jest podać nowo przyjmowanym pacjentom tylko 30 mg metadonu jako dawkę początkową pierwszego dnia.
jeśli pacjent pominął trzy dni podawania dawek podtrzymujących, dodaje, jego klinika leczyłaby pacjenta 50% tej dawki”, a następnie odbudowywała je.”Jeśli pacjent przebywał poza kliniką przez tydzień, dawka początkowa w szpitalu może wynosić 25% dawki regularnej.
„nie uruchamiaj ich ponownie w dawce, którą przyjmowali, ponieważ Ich tolerancja spadła” – mówi dr Miller. Pacjenci, którzy opuścili tylko jeden dzień, mogą otrzymać regularną dawkę.
dodatkowy opioid
leczenie ostrych zespołów bólowych u pacjentów leczonych metadonem jest podobne do leczenia cukrzycy
„metadon lub buprenorfina jest odpowiednikiem insuliny podstawowej”, wyjaśnia dr Frenz. „Pacjenci potrzebują leków, aby czuć się stabilnie i normalnie funkcjonować. Będą również potrzebować dodatkowej opioidowej „insuliny bolusowej przez analogię”, aby rozwiązać ostry ból związany z urazem lub operacją.”
Hospitaliści powinni podawać zwykłą dawkę metadonu tylko w celu podtrzymania, dodając inny opioid „najlepiej stosowany w połączeniu z NLPZ i paracetamolem, w celu zmniejszenia całkowitego zapotrzebowania na opioidy” w wystarczająco wysokich dawkach, aby kontrolować ból.
Dr Frenz zauważa, że pacjenci tolerujący opioidy będą wymagali większych niż zwykle dawek dodatkowego opioidu w porównaniu do pacjentów, którzy nie byli wcześniej leczeni opioidami. „Ponieważ dawki mogą być znaczne, szpitale i chirurdzy powinni rozważyć konsultację z kimś, kto zna się na leczeniu opioidami”, mówi. „W naszym systemie opieki zdrowotnej konsultacje te są prowadzone przez służby medycyny paliatywnej i medycyny uzależnień.”
tak długo, jak dawki są stopniowo dostosowywane i pacjenci są monitorowani, lekarze nie muszą się martwić, że pacjenci będą narażeni na większe ryzyko depresji układu oddechowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Badania wykazały, że pacjenci z uzależnieniem lub uzależnieniem mogą szybko tolerować działanie depresyjne leków, gdy stosuje się wyższe dawki do kontroli bólu.
a eksperci twierdzą, że Szpitalnicy nie powinni być zbytnio zaniepokojeni pogorszeniem lub ożywieniem uzależnienia pacjenta. „W ostrym bólu jest coś zabawnego, co łagodzi satysfakcjonujące właściwości opioidów”, wyjaśnia dr Frenz. „Pacjenci otrzymują analgezję, ale nie euforię.”
pacjenci leczeni agonistami opioidów nie są również narażeni na znaczne ryzyko nawrotu choroby, ponieważ otrzymywali opioidowe leki przeciwbólowe z powodu ostrego bólu. Zamiast tego niektóre badania sugerują, że niedoleczenie bólu u pacjentów z uzależnieniem może stanowić większe ryzyko nawrotu choroby z powodu stresu związanego z tym nieleczonym bólem.
dawkowanie buprenorfiny
rzeczy stają się lepkie, jeśli chodzi o buprenorfinę. Według Dr. Miller, każdy lekarz zarejestrowany w Drug Enforcement Agency (DEA) może podawać buprenex, pozajelitową postać buprenorfiny, w celu analgezji. (Patrz „buprenorfina: dawki i wskazania” poniżej.)
jednak lekarze muszą uzyskać dodatkowy numer DEA, powszechnie nazywany „zrzeczeniem się”, aby używać preparatów podjęzykowych, niezależnie od zamierzonego celu ” w tym leczenia podtrzymującego. W przypadku pacjentów przyjmujących buprenorfinę, Dr Frenz sugeruje, że hospitaliści uzyskują konsultację od specjalisty medycyny uzależnień, który prawdopodobnie zostanie zawieszony lub wezwie Państwowy Urząd leczenia opioidów, który może zasugerować obejście pewnych obejść regulacyjnych.
nawet w przypadku lekarzy wstrzymujących podawanie buprenorfiny może być trudne, ponieważ musi być zindywidualizowane. początkowa dawka podtrzymująca, po miareczkowaniu, wynosi zazwyczaj od 12 mg do 16 mg na dobę, chociaż u niektórych pacjentów nigdy nie przekracza 4 mg do 8 mg na dobę; dawkę można zwiększać nawet do 24 mg na dobę. Chociaż donoszono o wyższych dawkach, wykorzystanie receptorów opioidowych mieści się w zakresie 90% przy dawce 24 mg. Pacjenci, którzy wymagają więcej niż 24 lub 32 mg na dobę, powinni być rozważeni do przeniesienia na leczenie podtrzymujące metadonem.
dodatkowe dawkowanie w celu kontroli bólu również może być skomplikowane. To dlatego, że buprenorfina bardzo ciasno zajmuje receptory opioidowe, wyjaśnia dr Miller.
„trudno o kolejny opioid do pracy” „Należy to uwzględnić w planach leczenia.”
jeśli pacjent przyjmuje mniej niż 32 mg na dobę, co jest uważane za „dawkę pułapową”, hospitaliści mogą bezpiecznie dodać więcej buprenorfiny jako analgezji. Ale jeśli pacjent przyjmuje wyższą dawkę podtrzymującą, Dr Miller radzi lekarzom, aby dodali doustne NLPZ lub ketorolak pozajelitowy (Toradol) lub użyli opioidów, które działają przez mechanizmy inne niż zajmowanie receptora opioidowego mu.
„wielu lekarzy stosuje fentanyl lub tramodol (Ultram) do leczenia przeciwbólowego u pacjentów leczonych buprenorfiną, ponieważ pacjenci mogą uzyskać odpowiedź przeciwbólową”, wyjaśnia dr Miller. Należy pamiętać, że wielu pacjentów nie otrzyma ulgi w bólu od morfiny czy kodeiny, dodaje, ponieważ ich receptory opioidowe są w pełni zajęte przez buprenorfinę.
wytyczne leczenia
eksperci twierdzą, że dobrym punktem wyjścia do leczenia bólu u pacjentów leczonych buprenorfiną jest podążanie za opcjami opisanymi w artykule W Jan. 17.06.2006. Annals of Internal Medicine. Opcje te obejmują:
w przypadku krótkotrwałego bólu, utrzymać dawkę podtrzymującą buprenorfiny i miareczkować krótko działające opioidy w przypadku bólu, lub podzielić dawkę dobową buprenorfiny na trzy lub cztery mniejsze dawki, które należy podawać co sześć do ośmiu godzin.
w przypadku długotrwałego bólu należy przerwać leczenie podtrzymujące buprenorfiną i w razie potrzeby podawać opioidowe leki przeciwbólowe. Nawrócić pacjenta na leczenie podtrzymujące buprenorfiną, gdy ostry ból ustąpi.
podczas kilkudniowej lub dłuższej hospitalizacji należy przerwać leczenie podtrzymujące buprenorfiną, leczyć uzależnienie od opioidów metadonem w dawce 20 do 40 mg na dobę i dodać krótko działające leki przeciwbólowe w celu opanowania bólu. Nalokson powinien być dostępny przy łóżku. Przed wypisem należy przywrócić pacjentowi leczenie podtrzymujące buprenorfiną.
ponieważ coraz więcej pacjentów leczonych z powodu uzależnienia od opioidów decyduje się na buprenorfinę, Dr Miller wzywa hospitalistów do rozważenia uzyskania zwolnienia z DEA, co wiąże się z jednodniowym kursem. Więcej szczegółów na temat przepisów dotyczących buprenorfiny można znaleźć na stronie internetowej Administracji ds. nadużywania substancji i Zdrowia Psychicznego.
Bonnie Darves jest niezależnym pisarzem opieki zdrowotnej z siedzibą w Lake Oswego, Ore.
