Neuro-Okulistyka oparta na Przypadku

• przypadek
• Perła kliniczna
• Perła kliniczna
• Perła kliniczna
• Perła kliniczna
• opis przypadku

przypadek

wiek: 69-letni biały mężczyzna

powód skierowania do okulistyki: obustronne wady pola widzenia

przeszłość medyczna: nadciśnienie tętnicze

przeszłość okulistyczna: operacja zaćmy z tylną komorą soczewki wewnątrzgałkowej w obu oczach 1 miesiąc temu

leki: Amlodypina, hydrochlorotiazyd

nawyki: pali ½ opakowania dziennie przez 30 lat, 1-2 szklanki wina dziennie

HPI: Przez kilka miesięcy dostrzegał niewyraźne widzenie w obu oczach. Odwiedził okulistę, który zdiagnozował zaćmę i przeprowadził operację zaćmy w obu oczach 1 miesiąc temu. Po operacji zaćmy zauważył niewyraźne widzenie po prawej stronie pola widzenia w obu oczach. Poproszono o konsultację neuro-okulistyczną.

badanie okulistyczne:

ciśnienie krwi: 143/86, tętno 86

ostrość wzroku jest omówiona w pierwszym pytaniu wielokrotnego wyboru.

źrenice są równe i reagują na światło, nie ma RAPD

widzenie kolorów: 14/14 prawidłowe płytki Ishihara w obu oczach

ruchliwość oka i wyrównanie są normalne

badanie lampy szczelinowej jest normalne. Istnieją tylno-komorowe soczewki wewnątrzgałkowe.

badanie neurologiczne jest prawidłowe poza wadą pola widzenia pokazaną poniżej.

1. Wada pola widzenia tego pacjenta lokalizuje, do której części układu wzrokowego?

1. odcinek przedni
2. dwustronne nerwy wzrokowe
3. chiazm wzrokowy

1. Wada pola widzenia tego pacjenta lokalizuje, do której części układu wzrokowego? 4. Retrochiasmal Visual pathways

ten pacjent ma homonimiczne wady pola widzenia, co oznacza, że znajdują się po tej samej stronie pola widzenia w obu oczach. To lokalizuje retrochiasmal dróg wzrokowych w mózgu, a nie oka lub nerwów wzrokowych. Ponieważ jest to prawostronna wada pola widzenia, zmiana znajduje się po lewej stronie mózgu.

2. Jaka powinna być ostrość wzroku tego pacjenta?

1. powinien zachować ostrość wzroku w obu oczach
2. jego ostrość wzroku będzie umiarkowanie zaburzona w obu oczach
3. będzie miał słabą ostrość wzroku w obu oczach
4. prawe oko będzie miało gorszą ostrość wzroku niż lewe oko, ponieważ dotyczy to skroniowego pola widzenia

2. Jaka powinna być ostrość wzroku tego pacjenta? 1. Powinien zachować ostrość wzroku w obu oczach

niezależnie od wielkości lub kształtu retrochiasmal wady pola widzenia, ostrość wzroku powinna być zachowana. Istnieją 2 wyjątki od tej zasady: 1) jeśli istnieje nałożona zmiana w przednim szlaku wzrokowym lub 2) istnieją obustronne wady retrochiasmal. Ostrość wzroku tego pacjenta wynosiła 20/20 w każdym oku.

3. Jaka jest zasada zgodności?

1. im bardziej przednia zmiana w retrogennym szlaku wzrokowym, tym bardziej przystająca wada pola wzrokowego
2. im bardziej tylna zmiana w retrogennym szlaku wzrokowym, tym bardziej przystająca wada pola wzrokowego
3. im bardziej tylna zmiana w retrogennym szlaku wzrokowym, tym bardziej prawdopodobne jest, że będzie to kompletna homonimiczna wada
4. im bardziej przystający defekt pola widzenia, tym mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia względnej wady źrenicy

3. Jaka jest zasada zgodności? 2. Im bardziej tylna zmiana w retrogennym szlaku wzrokowym, tym bardziej przystające wady pola widzenia

przystające wady pola widzenia to takie, które są bardzo podobne w obu oczach, takie jak u tego pacjenta. Klasyczna „zasada zgodności” stwierdza, że im bardziej tylna zmiana w retrochiasmal szlaku wzrokowego, tym bardziej przystająca jest wada pola widzenia. Dzieje się tak dlatego, że tylko tylne do bocznego jądra genikulatu skrzyżowane i nie skrzyżowane włókna odpowiadające temu samemu obszarowi pola widzenia pozostają przestrzennie odległe, podczas gdy biegną razem w płacie potylicznym. Zasada zgodności dotyczy tylko niekompletnych homonimicznych wad pola widzenia, ponieważ kompletne homonimiczne wady wzroku same w sobie są nielokalne (poza tym, że znajdują się w retrochiasmal szlaku wzrokowego). Dzieje się tak dlatego, że uszkodzenie w dowolnym miejscu retrochiasmal ścieżki wzrokowej ma potencjał, aby wpływać na wszystkie włókna aferentne i produkować pełną homonimiczną wadę. Zasada ta nie jest bezwzględna, ponieważ do 16% zmian w płacie potylicznym jest niejednoznaczne i nie należy ich stosować do zmian w przewodzie wzrokowym, ponieważ do 50% zmian w przewodzie wzrokowym jest przystające.

Perła kliniczna

kompletne homonimiczne hemianopie nie są zlokalizowane (poza tym znajdują się w drogach wzrokowych retrochiasmal).

4. Gdzie najprawdopodobniej znajduje się zmiana wywołująca tę wadę pola widzenia?

1. układ wzrokowy
2. płat skroniowy
3. płat ciemieniowy
4. płat potyliczny

4. Gdzie najprawdopodobniej znajduje się zmiana wywołująca tę wadę pola widzenia? 4. Płat potyliczny

ten pacjent ma izolowaną prawą czworokopię. Jest to przystająca zmiana (jest bardzo podobna w obu oczach), co sugeruje, że zmiana znajduje się tylnie w retrogennym szlaku wzrokowym. W dużej serii przypadków stwierdzono większą czworościanopię, która w zdecydowanej większości przypadków lokalizuje się w płacie potylicznym (83%), a następnie w płacie skroniowym (13%) i ciemieniowym (3%).

5. Które z poniższych czynników mogą powodować homonimiczne wady pola widzenia?

1. udar mózgu
2. uraz
3. zabiegi neurochirurgiczne
4. nowotwory
5. wszystkie powyższe

5. Które z poniższych czynników mogą powodować homonimiczne wady pola widzenia? 5. Wszystkie powyższe

w badaniu z udziałem 850 pacjentów z 902 homonimicznymi hemianopiami, 70% miało zmiany naczyniowe, takie jak zawał lub krwotok, a pozostałe 30% miało zmiany spowodowane urazem, guzem, procedurami neurochirurgicznymi lub chorobą demielinizacyjną. Rzadsze przyczyny homonimicznych wad pola widzenia obejmują napady płata potylicznego, zanik kory tylnej, wariant Heidenhain choroby Creutzfelda-Jacoba i hiperosmolar nonketotic hiperglikemia.

6. Jaki jest następny najlepszy krok w badaniu tego pacjenta?

1. rezonans magnetyczny mózgu
2. morfologia, ESR, CRP
3. rezonans magnetyczny Orbit
4. Optymalizacja czynników ryzyka naczyniowego

6. Jaki jest następny najlepszy krok w badaniu tego pacjenta? 1. MRI mózgu

ten pacjent ma homonimiczne wady pola widzenia i wymaga neuroobrazowania w celu określenia charakteru zmiany. Najbardziej prawdopodobną zmianą jest wcześniejszy udar, ale pacjent może również mieć guz, malformację naczyniową lub inną zmianę w drogach wzrokowych retrochiasmal.

7. Pacjent ma przedni płat skroniowy do leczenia napadów padaczkowych. Jaki jest przedni zasięg pętli Meyera w płacie skroniowym?

1. 1 cm
2. 2,5 cm
3. 5 cm
4. 8 cm

7. Pacjent ma przedni płat skroniowy do leczenia napadów padaczkowych. Jaki jest przedni zasięg pętli Meyera w płacie skroniowym? 2. 2.5 cm

analiza ilościowa wad pola widzenia związanych z przednim lobektomią skroniową oszacowała przedni zasięg pętli Meyera na 2,5 cm i tylny na 7,5 cm z zajęciem plamki żółtej przy długości resekcji 5,8 cm. W związku z tym lobektomia skroniowa przednia może powodować pewien stopień homonimicznej wady pola widzenia, gdy resekcja jest większa niż 2,5 cm i kompletną homonimiczną wady pola widzenia, gdy resekcja jest większa niż 8 cm. Wady pola widzenia spowodowane zmianami w płacie skroniowym mogą być również związane z zaburzeniami pamięci, złożonymi zaburzeniami słuchu i wzroku, zmianami osobowości i afazją receptywną.

8. Który z poniższych można zobaczyć z homonimiczną hemianopią związaną z uszkodzeniem płata ciemieniowego?

1. względna aferentna wada źrenicowa
2. oszczędność plamki żółtej
3. upośledzenie płynnego dążenia do boku zmiany

8. Który z poniższych można zobaczyć z homonimiczną hemianopią związaną z uszkodzeniem płata ciemieniowego? 3. Zaburzenie płynnego dążenia do boku zmiany

pacjenci z homonimicznymi wadami pola widzenia związanymi ze zmianami w płacie ciemieniowym mogą również mieć zaburzenie płynnego dążenia do boku zmiany. Jest to spowodowane udziałem zstępujących gładkich włókien pościgowych z połączenia ciemieniowo-potyliczno-skroniowego, gdy przechodzą w pobliżu promieniowania wzrokowego. Optokinetic oczopląs bęben lub taśma może być używany do wykrywania tej nieprawidłowości. Zmiany w płacie ciemieniowym mogą również powodować zmiany sensoryczne po stronie przeciwnej z powodu zaangażowania zakrętu postcentralnego lub bardziej złożonych zmian w integracji sensorycznej obserwowanych przy badaniu dyskryminacji dotykowej i zmysłu pozycji. Zmiany w dominującym płacie ciemieniowym mogą powodować afazję (częściej afazję receptywną), a zaangażowanie zakrętu kątowego może powodować zespół Gerstmanna (agnozja palców, dezorientacja prawej i lewej strony, agrafia i akalkulia). Zmiany w nie dominującym płacie ciemieniowym mogą powodować nieuwagę lub zaniedbanie i przyczyniać się do słabej regeneracji.

9. Która z poniższych metod lokalizuje homonimiczny defekt pola widzenia w płacie potylicznym?

1. oczopląs

9. Która z poniższych metod lokalizuje homonimiczny defekt pola widzenia w płacie potylicznym? 4. Oszczędność plamki żółtej

pełna homonimiczna hemianopia z oszczędnością 2 do 10 stopni widzenia centralnego jest charakterystyczna dla zmian w płacie potylicznym. Wynika to z faktu, że tylny biegun płata potylicznego ma podwójny dopływ krwi zarówno z tylnej, jak i środkowej tętnicy mózgowej. Udar mózgu obejmujący tylną tętnicę mózgową może wytworzyć pełną homonimiczną hemianopię z oszczędnością plamki żółtej, ponieważ słup płata potylicznego nadal ma nienaruszony dopływ krwi z tętnicy środkowej mózgu. Ten dodatkowy dopływ krwi nie występuje w innych obszarach dróg wzrokowych retrochiasmal. Zaproponowano również alternatywne teorie dotyczące oszczędzania plamki żółtej i obejmują artefakt perymetryczny i obustronną reprezentację plamki żółtej w płatach potylicznych.

10. Praworęczny pacjent nie jest w stanie odczytać własnych odręcznych słów. Ma również wady prawego pola widzenia spowodowane udarem mózgu w obrębie lewej tętnicy mózgowej tylnej, wpływającym na lewy płat potyliczny. Która inna struktura jest dotknięta udarem?

1. zakręt kątowy Prawy
2. Splenium ciała modzelowatego
3. chiazm optyczny
4. Śródmózgowie

10. Praworęczny pacjent nie jest w stanie odczytać własnych odręcznych słów. Ma również wady prawego pola widzenia spowodowane udarem mózgu w obrębie lewej tętnicy mózgowej tylnej, wpływającym na lewy płat potyliczny. Która inna struktura jest dotknięta udarem? 2. Splenium ciała modzelowatego

ten pacjent ma alexię bez agrafii, która jest zespołem rozłączenia między dominującym zakrętem kątowym (region przetwarzania języka w przednio-bocznym płacie ciemieniowym) a płatem potylicznym. Informacja wzrokowa jest odbierana przez prawy płat potyliczny i jest zwykle przenoszona do lewego zakrętu kątowego przez ciało modzelowate. Nie może to nastąpić, jeśli splenium ciała modzelowatego jest uszkodzony, jak w tym przypadku. Pacjent może pisać, ponieważ struktury przed splenium ciała modzelowatego są nienaruszone, ale nie mogą odczytać tych słów.

11. Pacjent skarży się, że widzi Powidoki. Odkrywa, że nadal widzi obiekt, nawet po usunięciu go z jej pola widzenia. Jak to się nazywa?

1. zjawisko Pulfricha
2. Palinopsja
3. wymieranie
4. Hemeralopia

11. Pacjent skarży się, że widzi Powidoki. Odkrywa, że nadal widzi obiekt, nawet po usunięciu go z jej pola widzenia. Jak to się nazywa? 2. Palinopsia

Palinopsia to zachowanie powidoków i może być związana z homonimiczną hemianopią (obrazy palinoptyczne pojawiają się w ślepym hemifield). Palinopsja może być postrzegana w kontekście migren, leków halucynogennych (LSD), innych leków (np. trazodon, topiramat), oraz zmiany płata ciemieniowo-potylicznego, zwykle na półkuli bezogonowej.

zjawisko Pulfricha występuje, gdy mały obiekt oscylujący w płaszczyźnie czołowej wydaje się poruszać po eliptycznej ścieżce u pacjenta z jednostronną lub asymetryczną obustronną neuropatią wzrokową. Wymieranie to niezdolność do zobaczenia bodźca w jednym hemifield, gdy cel jest jednocześnie prezentowany obu hemifield. Hemeralopia odnosi się do pogorszenia widzenia w jasnym świetle i jest obserwowany u pacjentów z dystrofią stożkową.

12. 64-letnia kobieta skarży się na trudności w prowadzeniu samochodu w nocy i czytaniu. Jej badanie ujawnia prawą homonimiczną hemianopię, ale MRI nie wykazuje żadnych dowodów na udar lub guz. Jakie inne nieprawidłowości można również wykryć podczas badania?

1. zaburzenia pamięci
2. Symultanika
3. mowa Niefluentna
4. drżenie Parkinsońskie

12. 64-letnia kobieta skarży się na trudności w prowadzeniu samochodu w nocy i czytaniu. Jej badanie ujawnia prawą homonimiczną hemianopię, ale MRI nie wykazuje żadnych dowodów na udar lub guz. Jakie inne nieprawidłowości można również wykryć podczas badania? 2. Jednoczesna

u tego pacjenta z trudnościami w przetwarzaniu informacji wzrokowych i homonimicznym defektem pola widzenia bez dowodów nieprawidłowości strukturalnych, należy podejrzewać zanik kory tylnej. Jest to stan neurodegeneracyjny charakteryzujący się postępującym spadkiem umiejętności przetwarzania wzroku, ale względnym zachowaniem pamięci, funkcji wykonawczych i umiejętności językowych z powodu zaangażowania obszarów ciemieniowo-potylicznych. Został uznany za wizualny wariant choroby Alzheimera. Testowanie wyższego rzędu przetwarzania wizualnego zwykle ujawnia symultagnozję, która jest niezdolnością do zobaczenia sceny wizualnej jako całości, pomimo zdolności do identyfikacji poszczególnych elementów. Może to być część zespołu Balinta (symultagnozja, apraksja okulomotoryczna, ataksja wzrokowa) i związane z elementami zespołu Gerstmanna (agnozja palców, dezorientacja prawej i lewej strony, agrafia i akalkulia). Wyniki potwierdzające tę diagnozę to ogniskowy lub asymetryczny zanik w rejonach ciemieniowych lub potylicznych w badaniu MRI lub ogniskowy lub asymetryczny hipometabolizm / hipoperfuzja w rejonach ciemieniowych lub potylicznych w obrazowaniu czynnościowym.

13. U pacjenta z poważną obustronną utratą wzroku, jakie wyniki badań wspierają obustronne zajęcie płata potylicznego, a nie obustronną neuropatię nerwu wzrokowego?

1. wada źrenic względnych
2. źrenice Miotyczne
3. źrenice normalnie reaktywne
4. źrenice kijanki

13. U pacjenta z poważną obustronną utratą wzroku, jakie wyniki badań wspierają obustronne zajęcie płata potylicznego, a nie obustronną neuropatię nerwu wzrokowego? 3. Normalnie reaktywne źrenice

pacjent ze ślepotą korową miałby normalne badanie dna oka i normalne badanie źrenic. Dzieje się tak, ponieważ włókna aferentne w szlaku źrenicy opuszczają przewód wzrokowy i przechodzą do śródmózgowia i nie są dotknięte zmianami w płacie potylicznym. U pacjentów z ciężkimi obustronnymi neuropatiami wzrokowymi można oczekiwać, że źrenice będą powolne, minimalnie reaktywne lub niereaktywne z powodu upośledzenia informacji wprowadzanych do szlaku źrenic. Reaktywność źrenic jest jednym ze sposobów, aby pomóc odróżnić te dwie przyczyny ciężkiej obustronnej utraty wzroku.

14. Pacjent ma poważne obustronne wady pola widzenia, ale oszczędza półksiężyca skroniowego (położonego między 60 a 90 stopniami). Gdzie jest uszkodzenie powodujące jego utratę wzroku?

1. układ wzrokowy
2. płat skroniowy
3. płat ciemieniowy
4. płat potyliczny

14. Pacjent ma poważne obustronne wady pola widzenia, ale oszczędność półksiężyca skroniowego (między 60 a 90 stopniami). Gdzie jest uszkodzenie powodujące jego utratę wzroku? 4. Płat potyliczny

półksiężyc skroniowy jest obszarem pola widzenia, który nie ma korelacji w nosowym polu widzenia drugiego oka. Zmiany w korze potylicznej mają tendencję do oszczędzania tego półksiężyca skroniowego, podczas gdy te w przednich drogach wzrokowych mają tendencję do niszczenia go. Ma więc wysoką wartość lokalizacyjną. Półksiężyc skroniowy znajduje się między 60 a 90o od fiksacji i jest wykrywany za pomocą testów pola widzenia Goldmanna i pomijany przez pola widzenia Humphreya.

15. Pacjent ze ślepotą z powodu rozproszonego uszkodzenia płatów potylicznych nie jest świadomy swojego deficytu i zaprzecza, że jest ślepy. Nazywa się to:

1. zespół Riddocha
2. zespół Pulfricha
3. zespół Antona
4. zespół Gerstmanna

15. Pacjent ze ślepotą z powodu rozproszonego uszkodzenia płatów potylicznych nie jest świadomy swojego deficytu i zaprzecza, że jest ślepy. To się nazywa: 3. Zespół Antona

zespół Antona jest zaprzeczeniem ślepoty obserwowanym u pacjentów ze ślepotą korową. Patofizjologia pozostaje niejasna, ale może być związana ze zmianą w innym miejscu w mózgu.

16. Jaka jest historia naturalna homonimicznych hemianopii?

1. Nie poprawa
2. Poprawa zwykle w ciągu pierwszych 3 miesięcy, a nie po 6 miesiącach
3. ciągła poprawa przez całe życie
4. Poprawa do 2 lat po wystąpieniu

16. Jaka jest historia naturalna homonimicznych hemianopii? 2. Poprawa zwykle w ciągu pierwszych 3 miesięcy, a nie po 6 miesiącach

duże badanie historii naturalnej 263 homonimicznych hemianopii o różnej etiologii wykazało, że prawie 40% poprawiło się. Poprawa zmniejszała się wraz ze wzrostem czasu po urazie. W większości przypadków poprawa nastąpiła w ciągu pierwszych 3 miesięcy po urazie, a poprawa po 6 miesiącach wynikała głównie z poprawy zdolności pacjenta do rzetelnego wykonywania badań pola widzenia.

17. Pacjent prezentuje z lewej hemianestezją i niedowładem połowiczym oraz następującą wadą pola widzenia. Gdzie jest najbardziej prawdopodobna lokalizacja zmiany?

1. obustronne nerwy wzrokowe
2. przepaść wzrokowa
3. jądro genitalne boczne
4. płat potyliczny

17. Pacjent prezentuje z lewej hemianestezją i niedowładem połowiczym oraz następującą wadą pola widzenia. Gdzie jest najbardziej prawdopodobna lokalizacja zmiany? 3. Boczne jądro genikulacji

uciskowe i naciekowe zmiany jądra genikulacji bocznej (LGN) mogą powodować niespójną homonimiczną hemianopię. Zmiany naczyniowe mogą powodować „sektoranopię” ze względu na charakterystyczne ukrwienie i retinotopową organizację LGN (pokazano poniżej). Gdy występują sektoranopie, są one zwykle bardzo przystające ze względu na dobrze określone Terytoria naczyniowe LGN. Zaangażowanie sąsiednich struktur w układach wzgórza i piramidalnego może prowadzić do kontralateralnej hemianestezji lub niedowładu połowicznego.

opis przypadku

miał niewyraźne widzenie w obu oczach, ale zauważył, że prawa strona jego pola widzenia była szczególnie niewyraźna po operacji zaćmy. Badanie ujawniło prawe superior homonim quadrantanopia, które zlokalizowane do lewej retrochiasmal dróg wzrokowych. Taka czworościanopia, jak ta, była wysoce wskazująca na uszkodzenie płata potylicznego. Rezonans wykazał przewlekły zawał lewej potylicy. Skierowano go do neurologa udarowego na dalsze badania. Okręgowe wymagania dotyczące jazdy zostały poddane przeglądowi i nie spełniał wymogów prawnych. Obserwacja pola widzenia 6 miesięcy później pozostała stabilna.

Czytaj dalej:

• Fraser ja, Newman NJ, Biousse V. Disorders of the optic tract, radiation, and occipital lobe. Handb Clin Neurol 2011;102: 205-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21601068

• Jacobson DM. Wartość lokalizacyjna czworokąta. Arch Neurol 1997; 54: 401-404. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/594510?redirect=true

• Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. homonimiczna hemianopia w udarze mózgu. J Neuroofthalmol 2006;26(3):180-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16966935

• Barton JJS, Hefter R, Chang B et al. Wady pola przedniego lobektomii skroniowej: ponowna ocena ilościowa pętli Meyera. Brain 2005;128:2123-2133. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917289

• Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Natural history of homonimic hemianopia. Neurologia 2006;66 (6): 901-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16567709

• Crutch SJ, Lehmann m, Schott JM, Rabinovici GD, Rossor MN, Fox NC. Zanik kory tylnej. Lancet Neurol 2012;11(2):170-178. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3740271/