Abstract
Perilunate zwichnięcie i złamanie zwichnięcia są rzadkimi urazami odpowiadającymi 10% wszystkich urazów nadgarstka. Zwykle są to urazy wysokoenergetyczne, z towarzyszącymi urazami stanowiącymi 61%. Volar lunate zwichnięcie lub złamanie-zwichnięcie stanowi 3% urazów perilunate. Przedstawiamy przypadek 42-letniego mężczyzny z polytrauma, który został przeniesiony do naszego oddziału 48 godzin po wypadku samochodowym z przełykowym zwichnięciem mózgu. Podczas operacji, lunate został przesunięty volarly do łokciowej stronie nadgarstka, do przodu do procesu styloidowego dystalnej kości łokciowej, podczas gdy złamanie kości łzowej pojawiło się w talii z rozdrobnieniem, a proksymalny biegun kości łzowej wystał pod kapsułką grzbietową. Urazy cieśni są często pominięte u pacjentów polytrauma, i te urazy są niedoceniane ze względu na ciężkość innych zmian trzewnych lub kończyn. Nieleczone lub niewłaściwie leczone urazy te prowadzą do poważnej zachorowalności i utraty funkcji. Dlatego dobre rokowanie czynnościowe ze zmniejszonym odsetkiem powikłań można osiągnąć po wczesnym rozpoznaniu i wczesnej otwartej chirurgicznej naprawie kompleksowej więzadeł.
1. Wprowadzenie
Perilunate złamanie zwichnięcie i zwichnięcie lunate są kombinacją urazów (więzadło-kość) wokół lunate. Ten rodzaj urazu jest rzadki i stanowi 10% wszystkich urazów nadgarstka . Te uszkodzenia pourazowe reprezentują szerokie spektrum, w którym trans-scaphoid dorsal perilunate Fracture dislokation pojawia się częściej . Trans-scaphoid volar przemieszczenie lunate z volar przemieszczenie lunate do stawu radiocarpal lub do dystalnego przedramienia jest niezwykle rzadkie . Jest to nadmiernie rozbudowany, wysokoenergetyczny uraz nadgarstka, z rozległym zerwaniem więzadeł, które jest niestabilne i wymaga otwartej redukcji i wewnętrznego zamocowania. Wczesne rozpoznanie tego urazu i przywrócenie nieprawidłowego ułożenia nadgarstka jest bardzo ważne, aby uniknąć znaczących powikłań, takich jak Mediana uszkodzenia nerwu, niestabilność nadgarstka, jałowa martwica lunatu, złożony zespół regionalny, zawodny powrót funkcji i pourazowe zapalenie stawów wymagające wtórnego zabiegu chirurgicznego ratowania.
2. Opis przypadku
42-letni mężczyzna z polytrauma został przeniesiony z innego związku medycznego do naszego oddziału 48 godzin po wypadku samochodowym z wieloma obrażeniami. Miał liczne złamania żeber (4., 5. i 6. żebra po prawej stronie klatki piersiowej) i pęknięcie III stopnia prawej nerki. Badanie radiograficzne wykazało przełykowe zwichnięcie Volara na lewym nadgarstku, który był dominującą ręką(ryc. 1 (A) i 1(b)). Podczas badania klinicznego pacjent miał opuchnięty lewy nadgarstek i zgłaszał drętwienie w rozkładzie nerwu środkowego. Krążenie rąk nie było zagrożone. Badania tomografii komputerowej wykazały złamanie grzbietowo-łopatkowe i zwichnięcie wolarowe lunatu(ryc. 2(A) i 2 (b)). Lunate umiejscowiony był w dłoniowej stronie lewego nadgarstka, do przodu do procesu styloidalnego dystalnej kości łokciowej. Pacjent został zabrany na salę operacyjną, gdzie w znieczuleniu ogólnym i opasce uciskowej wykonano wydłużony tunel cieśni nadgarstka, w którym uwolniono poprzeczne więzadło cieśni nadgarstka i powięź przedramienia, a lunat przeniesiono do stawu radiokarpalnego (ryc. 3). Zespół więzadło-torebka Volara (więzadła promieniowo-łokciowe) został zerwany i przywrócony szwami niewchłanialnymi. W celu zmniejszenia i utrwalenia urazów kości zastosowano podejście grzbietowe nad guzkiem Listera między 3. i 4. przedziałem prostownika. Kontynuując podejście, aby odsłonić grzbietową powierzchnię kości nadgarstka, klapa trapezowa grzbietowej kapsułki nadgarstka została uniesiona od strony promieniowej Do wierzchołka triquetrum. Złamanie w pasie kości łzawej pojawiło się z proksymalnym biegunem kości łzawej wystającym pod kapsułką grzbietową (ryc. 4). Utrwalenie złamania kości łzowej wykonywano dwoma drutami Kirschnera o średnicy 1,4 mm od grzbietu do kierunku Volara. Nie stosowano przeszczepu kostnego. Lunate został oczyszczony ze wszystkich więzadeł. Więzadło międzykostne łopatkowo-łopatkowe (SLIL) zostało przerwane i tylko jego pozostałość została przymocowana na proksymalnym biegunie kości łopatkowej. Ślizg Naprawiono szwem kotwicowym, a trzy druty Kirschnera o średnicy 1,4 mm stabilizowały stawy (dwa od łękotki do łękotki, jeden od łękotki do kapitatu), aby wspomóc naprawę więzadeł. Więzadła lunotriquetral były całkowicie rozdarte i były mocowane za pomocą szwu kotwicznego i jednego 1,4 mm drutu Kirschnera od triquetrum do lunatu. Ostatecznie zastosowano stabilizator zewnętrzny (dynamiczny Stabilizator nadgarstka Penninga) jako ramę neutralizacji. Wyrównanie nadgarstka i położenie drutu k potwierdzono śródoperacyjnie i prześwietleniem rentgenowskim ramienia C(Fig.5(A) i 5 (b)). Pooperacyjne objawy nerwu środkowego ustąpiły po 10 dniach. Dwa tygodnie po operacji, szwy zostały usunięte. Pacjent przeszedł program rehabilitacji, polegający zarówno na biernej pomocy, jak i aktywnych ćwiczeniach rozpoczętych w obrębie palców, zapobiegając sztywności palców i zmniejszając obrzęki. Po 8 tygodniach usunięto zewnętrzny stabilizator i przewody Kirschnera i pacjent rozpoczął drugi etap rehabilitacji. W tej fazie w każdej sesji wykonywano Masaż tarcia (leczenie blizn) i terapię manualną, a także C. P. M. (ciągły ruch pasywny). Pacjent został dokładnie poinstruowany i otrzymał reżim ćwiczeń aktywnych i wzmacniających. Rozważano również trening wrażliwości dłoni.
(a)
(b)
(a)
(b))
Rysunek 1
przedoperacyjne zdjęcia rentgenowskie lewego nadgarstka (szara strzałka pokazuje złamanie kości łopatkowej, biała strzałka pokazuje złamanie kości łopatkowej).
(a)
(b)
(a)
(b))
Rysunek 2
przedoperacyjna trójwymiarowa tomografia / skan lewego nadgarstka pokazująca przełykowe zwichnięcie wolarne (szara strzałka pokazuje zwichnięcie lunatyka, a biała strzałka proksymalny biegun łękotki).
Rysunek 3
Widok dłoniowy zwichniętego lunatu (szara strzałka).
Rysunek 4
Widok grzbietowy bliższy słup scaphoid (biała strzałka).
(a)
(b)
(a)
(b)
Rysunek 5
natychmiastowe pooperacyjne zdjęcia rentgenowskie lewego nadgarstka pokazujące otwartą redukcję i wewnętrzne mocowanie przewodami Kirschnera i zewnętrzne mocowanie.
cztery miesiące po zabiegu pacjent powrócił do poprzedniej czynności funkcjonalnej (pracownik fizyczny) bezbolesnym nadgarstkiem. Ostatecznie, po rocznej obserwacji, pacjent pozostawał bezobjawowy, a zakres ruchu (mierzony goniometrem ręcznym)wyglądał następująco: czynne wyprostowanie nadgarstka 40°/44°, zgięcie 60°/65°, odchylenie promieniowe 15°/17°, odchylenie łokciowe 33°/30° oraz pełny zakres pronacji-supinacji przedramienia (Fig.6(a) -6(d)). Siła chwytu (mierzona za pomocą dynamometru Jamar) wynosiła średnio 42 lbs/54 lbs w porównaniu do strony przeciwnej. Ocena funkcjonalna według oceny nadgarstka Mayo wynosiła 80, dla VAS-0, A Dla QuickDASH-9,1, co było doskonałym wynikiem w stosunku do kontralateralnego nadgarstka.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Rysunek 6
zakres ruchu na rok.
3. Dyskusja
Trans-scaphoid volar zwichnięcie urazu lunate należy do większego urazu łuku, w którym lunate stopniowo obraca się w kierunku kanału nadgarstka. Green I O ’ Brien (1978) po raz pierwszy opisują odmianę tego urazu, w którym lunate był zwichnięty w stawie radiokarpalnym wraz z proksymalnym biegunem złamanego kości łopatkowej. Do dziś ten wzór urazu w literaturze międzynarodowej odnotowano w ośmiu przypadkach . Al Khayarin et al. opisz przypadek Trans-scaphoid volar dyslokacji lunate z przesunięciem do strony dłoniowej dystalnego przedramienia, podczas Koh et al. opisz przypadek zwichnięcia przez łopatkę volar lunate połączonego z całkowitą dysocjacją łopatkowo-łopatkową i całkowitym wytłoczeniem tkanki miękkiej zlokalizowanej po stronie dłoniowej przedramienia. Obecny przypadek jest wyjątkowy, ponieważ lunate został zwichnięty do aspektu wolarnego nadgarstka do przodu w procesie styloidalnym dystalnej kości łokciowej (oderwanej od wszystkich załączników więzadła), podczas gdy proksymalny biegun złamania kości łzowej został przesunięty grzbietowo.
ogólnie przyjmuje się, że złotym standardem jest leczenie chirurgiczne i tylko podejście pozostaje kontrowersyjne . Istnieje zwolennik łączenia podwójnego podejścia ze wszystkimi zaletami metody (uwolnienie nerwu środkowego, przywrócenie więzadła dłoniowego i fiksacja grzbietowa złamań kości nadgarstka) i zwolennik pojedynczego izolowanego podejścia grzbietowego. Herzberg zaproponował podejście pojedyncze grzbietowe w przypadkach, w których obrót zwichniętej kości jest mniejszy niż 90° i podejście podwójne, gdy obrót kości jest większy niż 90°. W naszym przypadku wykonaliśmy podwójne podejście, a przez dłoniową przesunęliśmy zwichniętą lunatę .
wśród zabiegów chirurgicznych złamania kości łopatkowej istnieją dwie metody implantacji: śruba kaniulowana lub drut Kirschnera. W większości przypadków odnotowano, że złamanie znajduje się w środkowej trzeciej części i zostało rozdrobnione . W tej sytuacji OSTEOSYNTEZA złamania za pomocą drutów Kirschnera jest preferowana, ponieważ pozwala uniknąć ryzyka deformacji rotacyjnej . Pooperacyjne unieruchomienie jest konieczne, aby uniknąć utraty redukcji (mocowanie zewnętrzne lub krótki odlew ramienia) przez okres 6-12 tygodni .
częstym powikłaniem jest martwica kości łopatkowej lub proksymalnego bieguna kości łopatkowej. Gellmann i in. opisz, że jałowa zmiana lunatu po zwichnięciu może być przemijająca i może istnieć możliwość rewaskularyzacji. Ekerot twierdzi, że rewaskularyzacja lunatu może być naprawiona przez złamanie kości łopatkowej lub nienaruszone więzadło międzykostne łopatkowo-łopatkowe. Wyniki funkcjonalne po takich urazach są zmienne. Massoud i Naam odnoszą się do tego, że mniejsze obrażenia łuku mają gorsze wyniki niż większe obrażenia łuku, podczas gdy Kremmer et al. sugerował, że wyniki funkcjonalne po tych urazach pogarszają się z czasem. Forli i in. w retrospektywnym badaniu dziesięciu lat stwierdzono, że podczas obrazowania radiologicznego pourazowego zapalenia stawów był obecny, wyniki czynnościowe nie zostały naruszone. U naszego pacjenta, lunate został przerwany od załączników wszystkich więzadeł i miał znaczne przemieszczenie. Po rocznej obserwacji nie ma żadnych oznak martwicy kości ani łopatek, ale być może potrzebny jest dłuższy okres czasu, aby ocenić, czy wystąpią zwykłe powikłania (ryc. 7(a) i 7(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Rysunek 7
prześwietlenie po roku.
4. Wniosek
Trans-scaphoid volar lunate dislocation jest bardzo rzadkim i wysokoenergetycznym urazem. Duży procent tych zmian nadgarstka jest często pominięte na wstępną ocenę pacjentów. Brak lub niewłaściwe leczenie tych urazów prowadzi do poważnej zachorowalności i utraty funkcji. W związku z tym, dobre wyniki funkcjonalne mogą być osiągnięte po wczesnym rozpoznaniu urazów, naprawa capsuloligamentous urazów i przywrócenie cieśni nadgarstka wyrównania.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
