istnieje nadmiar zmienności w opiece zdrowotnej, od leczenia infekcji ucha dziecka antybiotykami w porównaniu do czuwania, aby wybrać terapię modyfikującą przebieg choroby (DMT) dla pacjenta ze stwardnieniem rozsianym (SM). Po raz ostatni Amerykańska Akademia Neurologii (aan), największa organizacja neurologów w USA, opublikowała wytyczne dotyczące stosowania DMTs w SM było w 2002 roku. Ponieważ ten artykuł trafi do prasy, z niecierpliwością czekamy na zaktualizowane wytyczne, które zostaną opublikowane na dorocznym spotkaniu AAN w dniach 21-27 kwietnia 2018 r.
wytyczne AAN zawierają obszerny przegląd każdego z DMTs, a nie wytyczne dotyczące ścieżek leczenia, jak widać w niektórych innych obszarach (np. onkologii). Oznacza to, że nawet po opublikowaniu zaktualizowanych wytycznych AAN, lekarze, pacjenci i płatnicy będą mieli niewiele wskazówek w zakresie wyboru DMT do wypróbowania w jakiej kolejności.
Nadzieja Z Zagranicy?
w międzyczasie, Europejski Komitet leczenia i badań w stwardnieniu rozsianym (ECTRIMS) i Europejska Akademia Neurologii (EAN) niedawno opublikował swoje wytyczne w sprawie farmakologicznego leczenia SM w celu umożliwienia ” jednorodność decyzji leczenia w całej Europie.”1
chociaż komitet sterujący wytycznej wykonał świetną robotę formułując pytania i formułując zalecenia, nie należy oczekiwać, że wytyczna nakreśli dokładne leczenie poszczególnych pacjentów z SM . Chociaż jest to często określane jako sztuka medycyny, leczenie klinicystów, pacjentów i płatników pozostaje bez odpowiedzi na pytania o to, jak należy leczyć poszczególnych pacjentów. Opublikowane wytyczne zawierają więcej wskazówek dotyczących kwestii, które należy rozważyć przy podejmowaniu wspólnych decyzji przez klinicystów i poszczególnych pacjentów.
tematy skupione wokół grupy zadaniowej ds. wytycznych
grupa zadaniowa ds. wytycznych, złożona z europejskich ekspertów państw członkowskich, skupiła swoją dyskusję na:
1. Wczesne leczenie u pacjentów z zespołem izolowanym klinicznie (ang. clinically isolated syndrome, CIS).
2. Leczenie u pacjentów z rozpoznaną chorobą, zarówno nawracającą, jak i postępującą.
3. Monitorowanie odpowiedzi na leczenie.
4. Strategie leczenia w przypadku niewystarczającej odpowiedzi.
5. Przerwanie leczenia i (lub) zmiana leczenia.
6. Leczenie w szczególnych sytuacjach (ciąża).
pytania zadane przez Guideline Task Force
aby odnieść się do tematów dyskusji, guideline Task force zadała 3 pytania dotyczące interwencji terapeutycznej i 7 pytań dotyczących postępowania klinicznego w następujący sposób:
1. Jakie są korzyści z rozpoczęcia DMT w porównaniu do braku leczenia u pacjentów z CIS?
2. Jakie są korzyści ze stosowania DMT w porównaniu z innym leczeniem lub bez leczenia u pacjentów z nawracająco-ustępującym stwardnieniem rozsianym (RRMS) i wtórnie postępującym SM?
3. Jakie są korzyści ze stosowania DMT w porównaniu do braku leczenia u pacjentów z pierwotnym postępującym SM?
4. Czy obecność wczesnej aktywności choroby (nawroty i (lub) postęp niepełnosprawności i (lub) aktywność MRI po 6 miesiącach i 12 miesiącach) przewiduje zwiększone ryzyko przyszłej niepełnosprawności u pacjentów z nawracającym SM leczonych DMT?
5. Czy badanie MRI powinno być wykonywane w określonym czasie w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i bezpieczeństwa pacjentów ze stwardnieniem rozsianym leczonych DMT?
6. Jakie są korzyści ze zmiany leczenia interferonem i octanem glatirameru w porównaniu do przejścia na bardziej skuteczne leki u pacjentów z nawracającym SM leczonych interferonem lub octanem glatirameru i z objawami wczesnej aktywności choroby (nawroty i (lub) postęp niepełnosprawności i (lub) aktywność MRI po 6 i 12 miesiącach)?
7. Czy istnieje ryzyko nawrotu i (lub) odbicia choroby (zwiększone ryzyko nawrotów, progresji niepełnosprawności i (lub) aktywności MRI) u pacjentów z nawracającym SM, którzy przerywają przyjmowanie wysoce skutecznego leku?
8. Jakie są korzyści z dalszego leczenia pacjentów z nawracającym SM, którzy przerywają przyjmowanie wysoce skutecznego leku?
9. Jakie są korzyści z kontynuowania leczenia w porównaniu z przerwaniem leczenia u pacjentów z nawracającym SM leczonych DMT, którzy pozostają stabilni przez długi okres czasu?
10. Jakie powinno być podejście terapeutyczne dla kobiet z SM leczonych DMT, które chcą zajść w ciążę lub które mają nieplanowaną ciążę?
wytyczne zalecenia
Niniejsze wytyczne zostały opracowane przy użyciu starannej metodologii, w tym elektronicznego wyszukiwania bazy danych, czytania poszczególnych opublikowanych artykułów i oceny potencjalnych stronniczości w badaniach, o których mowa. Grupa zadaniowa ds. wytycznych wykorzystała 3-rundowy proces konsensusu, aby opracować 21 zaleceń, które zostały sklasyfikowane jako zalecenia konsensusowe, mocne i słabe.
Istnieje 9 zaleceń, które osiągnęły pełne porozumienie członków grupy zadaniowej.
1. Ośrodki z odpowiednią infrastrukturą do zapewnienia właściwego monitorowania pacjenta, kompleksowej oceny oraz zdolności do wykrywania i usuwania skutków ubocznych powinny być jedynymi miejscami, w których podaje się DMT.
2. W przypadku aktywnych RRMS wybór spośród szerokiej gamy dostępnych leków, które wahają się od umiarkowanie skutecznego do wysoce skutecznego, zależy od cech pacjenta i chorób współistniejących, ciężkości i aktywności choroby, profilu bezpieczeństwa leku i dostępności leku.
3. W charakterystyce produktu leczniczego należy zawsze zapoznać się z dawkowaniem, specjalnymi ostrzeżeniami, środkami ostrożności dotyczącymi stosowania, przeciwwskazaniami oraz monitorowaniem działań niepożądanych i potencjalnych szkód.
4. W celu monitorowania odpowiedzi na leczenie, znormalizowany referencyjny rezonans magnetyczny mózgu należy wykonać około 6 miesięcy i 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Czas trwania obu rezonansów magnetycznych można dostosować, biorąc pod uwagę mechanizm i szybkość działania leku oraz aktywność choroby pacjenta (w tym środki kliniczne i rezonans magnetyczny).
5. Pomiar nowych lub jednoznacznie powiększających się zmian T2 jest preferowaną metodą MRI do monitorowania odpowiedzi na DMT, uzupełnioną zmianami wzmacniającymi GAD. Ocena tych parametrów wymaga wysokiej jakości, standaryzowanych skanów MRI i interpretacji przez wysoko wykwalifikowanych czytelników z doświadczeniem w MS.
6. Stosuj standaryzowany referencyjny rezonans magnetyczny mózgu w celu monitorowania bezpieczeństwa leczenia w następujący sposób:
a. rocznie u pacjentów z postępującą wieloogniskową leukoencefalopatią niskiego ryzyka
B. co 3 do 6 miesięcy u pacjentów z PML wysokiego ryzyka (dodatni wirus Johna Cunninghama, czas leczenia natalizumabem powyżej 18 miesięcy)
c. na początku lub odstawieniu jakiegokolwiek leczenia u pacjentów z wysokim ryzykiem PML, którzy zmieniają leczenie.
7. Rozważ charakterystykę pacjenta i współistniejące choroby, profile bezpieczeństwa leków oraz aktywność i nasilenie choroby przy podejmowaniu decyzji o zmianach w leczeniu w porozumieniu z pacjentem.
8. Rozważ rozpoczęcie kolejnego wysoce skutecznego leku, gdy leczenie wysoce skutecznym lekiem zostanie przerwane z powodu nieskuteczności lub obaw dotyczących bezpieczeństwa. Rozpoczynając nowy lek, należy wziąć pod uwagę: a. aktywność choroby (kliniczne i MRI), im większa aktywność, tym większa pilność rozpoczęcia nowego leczenia;
b. okres półtrwania i aktywność biologiczna poprzedniego leku;
c. możliwość wznowienia aktywności choroby lub nawet odbicia (szczególnie w przypadku natalizumabu).
9. Należy poinformować wszystkie kobiety w wieku rozrodczym, że z wyjątkiem octanu glatirameru w dawce 20 mg/mL, DMT nie jest dopuszczony do stosowania w okresie ciąży.
Mocne Rekomendacje. Istnieją 3 dodatkowe zalecenia, które otrzymały wystarczającą aprobatę, aby uznać je za mocne.
1. Podanie interferonu lub octanu glatirameru pacjentom z CIS i nieprawidłowym obrazem MRI ze zmianami sugerującymi SM, którzy nie spełniają kryteriów SM
2. Oferować wczesne leczenie pacjentom z aktywnymi RRMS, zgodnie z definicją w postaci rzutów klinicznych i (lub) aktywności MRI (aktywna zmiana, zmiany zwiększające kontrast oraz nowe lub jednoznacznie powiększające się zmiany T2 oceniane co najmniej raz w roku). Obejmuje to CIS spełniające aktualne kryteria diagnostyczne dla MS
3. Oferować bardziej skuteczny lek pacjentom leczonym interferonem lub octanem glatirameru, u których stwierdzono aktywność choroby ocenioną zgodnie z zaleceniami zawartymi w niniejszych wytycznych.
Słabe Rekomendacje. Dodatkowe 9 zaleceń uzyskało wystarczające poparcie, aby można je było uznać za zalecenia słabe.
1. Należy rozważyć leczenie interferonem-1A (sc) lub-1B u pacjentów z czynnym, wtórnie postępującym stwardnieniem rozsianym, biorąc pod uwagę, w porozumieniu z pacjentem, wątpliwą skuteczność oraz profil bezpieczeństwa i tolerancji tych leków.
2. Należy rozważyć leczenie mitoksantronem u pacjentów z czynnym wtórnie postępującym SM, biorąc pod uwagę, w porozumieniu z pacjentem, skuteczność, a w szczególności profil bezpieczeństwa i tolerancji tego środka.
3. Należy rozważyć leczenie ocrelizumabem lub kladrybiną (niezatwierdzone w USA) u pacjentów z czynnym, wtórnie postępującym SM.
4. Należy rozważyć leczenie okrelizumabem u pacjentów z pierwotnym postępującym SM
5. Należy rozważyć połączenie MRI ze środkami klinicznymi podczas oceny rozwoju choroby u leczonych pacjentów.
6. W decyzjach dotyczących leczenia należy rozważyć możliwość wznowienia aktywności choroby lub nawet nawrotu choroby po przerwaniu leczenia, szczególnie w przypadku natalizumabu.
7. Rozważ kontynuację DMT, jeśli pacjent jest stabilny (klinicznie i w badaniu MRI) i nie wykazuje problemów z bezpieczeństwem lub tolerancją.
8. U kobiet planujących ciążę, jeśli istnieje duże ryzyko reaktywacji choroby, należy rozważyć zastosowanie interferonu lub octanu glatirameru do czasu potwierdzenia ciąży. W niektórych bardzo specyficznych (aktywnych) przypadkach można również rozważyć kontynuowanie tego leczenia w czasie ciąży.
9. W przypadku kobiet z utrzymującą się wysoką aktywnością chorobową zaleca się zazwyczaj opóźnienie ciąży. Dla tych, którzy pomimo tego zalecenia nadal zdecydują się zajść w ciążę lub mają nieplanowaną ciążę:
a. leczenie natalizumabem przez cały okres ciąży można rozważyć po pełnym omówieniu potencjalnych konsekwencji.
B. leczenie alemtuzumabem może być alternatywną opcją terapeutyczną dla planowanej ciąży w bardzo aktywnych przypadkach, pod warunkiem, że 4-miesięczny odstęp jest ściśle przestrzegany od ostatniego wlewu do poczęcia.
czego nie robi Europejska wytyczna
wspólna wytyczna ECTRIMS / EAN nie nakazuje stosowania specyficznych DMT u poszczególnych pacjentów, ale raczej oferuje szerokie wskazówki dotyczące właściwego stosowania DMT. Ponadto wytyczna nie odnosi się do aktualnego podstawowego pytania w leczeniu SM: czy pacjenci powinni być rozpoczynani od mniejszej skuteczności (ale potencjalnie bezpieczniejszej DMTs)i eskalowani w razie potrzeby lub czy wszyscy pacjenci powinni być rozpoczynani od DMTs z najwyższą skutecznością.
patrząc w przyszłość
w celu rozwiązania problemu eskalacji terapii w porównaniu z inicjowaniem wyższej skuteczności DMT od początku, trwające i planowane badania kliniczne, a także dane z rejestru w świecie rzeczywistym pomogą w przeniesieniu społeczności SM w kierunku większego konsensusu. Ważne jest, aby kontynuując te dyskusje, naukowcy i lekarze aktywnie angażowali społeczność pacjentów.
masz minutkę na MS? Share @Kantorneurologia
1. Notice of copublication: Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. Wytyczne ECTRIMS / EAN dotyczące leczenia farmakologicznego osób ze stwardnieniem rozsianym. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 Luty;25(2):215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
emerytowany Prezes Florida Society of Neurology
założyciel prezes Medical Partnership 4 MS (MP4MS)
dyrektor programowy, Rezydencja Neurologii
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
