dyskusja
Seks
w naszej małej serii znaleźliśmy stosunek dwóch do jednego mężczyzn/kobiet. W niektórych publikacjach można znaleźć odwrócony stosunek płci.211nie mamy na to jednoznacznego wyjaśnienia, poza tym, że większość opublikowanych serii jest niewielka (9-24 pacjentów). Inni autorzy zgłaszali również przewagę męską.4
wiek w momencie rozpoznania
średni wiek w momencie rozpoznania wynosił 60 lat. Złośliwy chłoniak nieziarniczy oka dotyczy głównie osób starszych.2-411 nie oznacza to, że choroba zawsze oszczędza młodych ludzi. Naszym najmłodszym pacjentem była 36-letnia kobieta, która zmarła 5 lat po rozpoznaniu (przypadek 5). Ostatnio zgłoszono 15-letniego pacjenta.2
pierwsze umiejscowienie
pacjenci z chłoniakiem nieziarniczym trzewnym zwykle mają objawy przedmiotowe i podmiotowe choroby układowej przed zajęciem oka.Na oko wpływa wtórnie przerzut komórek w krążeniu naczyniówkowym. Większość z tych pacjentów ma chłoniaka w momencie zajęcia oka.
w pierwotnym chłoniakach nieziarniczych OUN oka, nazywanych w starszej literaturze mięsakiem retikulum ocznego, objawy oczne często poprzedzają zajęcie OUN.2-4 czysty wewnątrzgałkowy chłoniak nieziarniczy występuje w 17-21% przypadków. U innych pacjentów prędzej czy później rozwinie się OUN i (lub) narządy trzewne. Prowadzi to do zajęcia 61% OUN ocznego, 17% OUN trzewnego i 5% OUN trzewnego-OUN.2-4
przypadki złośliwego chłoniaka nieziarniczego w naszej serii rozpoczęły się od czystych objawów ocznych u czterech pacjentów, podczas gdy dwóch pacjentów miało pierwotne zajęcie ośrodkowego układu nerwowego, jeden pacjent z chorobą oczodołowo-OUNOWĄ, a drugi z zajęciem narządów OUN. Jest to porównywalne z wcześniejszymi zgłoszeniami4 11 12: połowa pacjentów zaczyna z pierwotnym zajęciem oka, około jedna trzecia z chorobą OUN, a mniejsza liczba z niektórymi kombinacjami. Jeden z autorów donosi, że objawy oczne poprzedzają zajęcie OUN w 80% przypadków.3
zajęcie ośrodkowego układu nerwowego po pierwotnej lokalizacji oka
u wszystkich pacjentów z grupy złośliwego chłoniaka nieziarniczego rozwinęło się zajęcie ośrodkowego układu nerwowego w trakcie choroby. Częstość występowania innych serii waha się w literaturze od 60% do 90%.2-4 oko należy uznać za przedłużenie mózgu. OUN i oko w rzeczywistości tworzą jeden narząd, tak że mamy do czynienia z tą samą chorobą w tym samym narządzie.2pośmiertne badanie histopatologiczne często ujawnia wiele małych ognisk choroby, w OUN, a także w oku.2
chłoniak oczny maskowany jako pośrednie zapalenie błony naczyniowej oka
pięć przypadków z pierwotnym zajęciem oka (cztery izolowane i jeden z jednoczesnym zajęciem OUN) było traktowanych jako pośrednie zapalenie błony naczyniowej oka z miejscowymi, peribulbar i (lub) układowymi steroidami przez okres od 4 do 15 miesięcy. Jest to często zgłaszane w innych publikacjach.2-41113
podkreśla to znaczenie myślenia o możliwym chłoniaku w przypadkach przewlekłego zapalenia błony naczyniowej oka nie reaguje już na leczenie steroidami, chociaż początkowa regresja objawów z leczeniem steroidami może być myląca.
objawy „vitritis” chłoniaka nieziarniczego należy odróżnić od niektórych chorób nienowotworowych, takich jak stare odwarstwienie siatkówki, długotrwała obecność wewnątrzgałkowego ciała obcego, reaktywny rozrost limfatyczny lub niskie zapalenie wnętrza gałki ocznej. Należy go również odróżnić od innych chorób nowotworowych, takich jak nacieki białaczkowe lub czerniak złośliwy naczyniówki.3
rola witrektomii
rozpoznanie chłoniaka ocznego można postawić tylko wtedy, gdy zostanie ono celowo wyszukane. Oznacza to, że okulista powinien rozważyć tę diagnozę w obliczu przypadku przewlekłego tylnego zapalenia błony naczyniowej oka nie reaguje już na leczenie steroidami. Zwłaszcza w przypadkach, gdy pacjent jest osobą starszą i (lub) gdy oftalmoskopia ujawnia wiele małych, okrągłych zmian naczyniowo-siatkówkowych, należy podejrzewać istnienie i rozważyć witrektomię diagnostyczną.6
po drugie, należy również rozważyć możliwość wystąpienia chłoniaka podczas wykonywania witrektomii w przypadku mętnego ciała szklistego. Konieczne jest, aby aspirat został natychmiast zbadany przez wyszkolonego cytologa. Fakty te są podkreślane w kilku publikacjach.41213 czasami jednak diagnoza jest dokonywana tylko podczas sekcji zwłok.
badanie aspiratu ciała szklistego może dostarczyć dowodów do rozpoznania w wielu przypadkach, ale może również być negatywne.24121415 w naszej serii witrektomia dostarczyła jednoznacznej odpowiedzi w sześciu z dziewięciu oczu.
powody, dla których cytologia aspiratu ciała szklistego nie zawsze ujawnia komórki nowotworowe, są liczne. Aspirat zawiera tylko niewielką liczbę komórek. To poważnie ogranicza możliwości dla cytologa.12 próbka musi zostać zbadana natychmiast, w przeciwnym razie część już niewielkiej liczby komórek będzie lityczna.12 witreotom może zniszczyć niektóre komórki, dlatego zaleca się niską szybkość cięcia.Podczas aspiracji komórki miesza się ze zrównoważonym roztworem soli w probówkach do witrektomii, co jest inną możliwą przyczyną szybkiej lizy niektórych komórek. Aspirat przechodzi przez rurki, sterylizowane tlenkiem etylenu, który ma również działanie cytolityczne. Ostatecznie zakłada się, że steroidy są limfocytowe i mogą wpływać na żywotność komórek nowotworowych.4
witrektomia ma nie tylko wartość diagnostyczną, ale również odgrywa rolę terapeutyczną, ponieważ zmętnienie ciała szklistego może być tak gęste, że powoduje poważną utratę wzroku.
lokalizacja chłoniaka nieziarniczego i diagnostyka różnicowa
większość przypadków chłoniaka ocznego występuje jako pośrednie zapalenie błony naczyniowej oka (88% w tej serii) z „vitritis”.2-4 Jest to często związane z wieloma małymi zmianami naczynioruchowymi (pięć z dziewięciu przypadków). Zmiany naczynioruchowe są często wymieniane w literaturze 2 4 6 14 15 i czasami te przypadki są początkowo diagnozowane jako retinopatia postrzałowa lub wieloogniskowa nabłonek pigmentowy.2-4111316
w niektórych przypadkach zaangażowanie wewnątrzgałkowe ogranicza się do chorioretiny bez inwazji ciała szklistego. U jednego z naszych pacjentów (przypadek 9), z wcześniej zdiagnozowanym chłoniakiem drobnokomórkowym, stwierdzono czystą lokalizację naczynioruchową bez udziału ciała szklistego. W takim przypadku lokalizację gałki ocznej można potwierdzić biopsją chorioretinalną.71417
leczenie
35 wyjątkowo, pacjenci umierają z powodu zmian trzewnych lub infekcji.
zgodnie z poprzednim badaniem należy leczyć jedynie możliwe do udowodnienia i udowodnione lokalizacje.3 w przypadkach, gdy istnieje tylko oczne zaangażowanie, witrektomia bez radioterapii może przywrócić widzenie. Jeśli aspirat ciała szklistego nie zapewnia jasnych dowodów histologicznych choroby, zwykle instaluje się leczenie steroidowe. Jeśli aspirat jest szczerze pozytywny, a na pewno w przypadkach, w których występują oznaki szybkiego wzrostu, podaje się radioterapię orbitalną. Zalecana dawka wynosi od 40 do 50 Gy.3 skutki uboczne tego leczenia obejmują owrzodzenia rogówki (dwa z naszych przypadków), unaczynienie siatkówki, neuropatię nerwu wzrokowego i zaćmę. Z sześciu pacjentów otrzymujących radioterapię koncentruje się na oczach, trzech rozwiniętych zaćmy. W odniesieniu do skutków ubocznych promieniowania podniesiono pytanie, czy nie można ich zmniejszyć poprzez połączenie mniejszej dawki radioterapii z chemioterapią.3
całkowite napromieniowanie mózgu 45-50 Gy jest najczęściej wykonywane w przypadku OUN.3 większość zmian w postaci OUN znajduje się w półkuli mózgowej, istocie białej, móżdżku i śródmózgowiu. Uszkodzenia kręgosłupa są rzadkie.
co do zasady nawroty po radioterapii nie są leczone napromieniowaniem, lecz chemioterapią.3 często dodaje się metotreksat Dooponowy, tak jak to miało miejsce w przypadku dwóch naszych pacjentów (przypadki 5 i 9).
rokowanie
w przeciwieństwie do innych lokalizacji chłoniaka nieziarniczego,które faktycznie mogą być leczone chemioterapią i/lub radioterapią z dobrymi wynikami, 18 pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym ocznym ma ograniczoną długość życia.2-4 średni czas przeżycia po rozpoznaniu w tej grupie pacjentów wynosił 31 miesięcy. Tylko nieliczni pacjenci przeżywają ponad 3 lata.2-4 zazwyczaj pacjenci początkowo reagują korzystnie, a czasami w spektakularny sposób na leczenie-radioterapię, sterydy i chemioterapię, samodzielnie lub w połączeniu.2 jednak większość z nich będzie miała nawroty w tym samym miejscu lub gdzie indziej, a te ostatecznie będą śmiertelne.
nasza najmłodsza pacjentka (przypadek 5) miała pięć nawrotów w ciągu 5 lat, które przeżyła po rozpoznaniu. Pomiędzy nawrotami była w stanie prowadzić mniej lub bardziej normalne życie.
