operacja pomostowania tętnic wieńcowych bez pompy

opis przypadku: pani G jest 65-letnim emerytowanym bankierem, który przez ostatnie 2 miesiące cierpiał na dławicę piersiową klasy III kanadyjskiego Towarzystwa sercowo-naczyniowego i objawowe chromanie przestankowe przez ostatni rok. Jej przeszłość medyczna historia jest nijakie, z wyjątkiem obecności wielu czynników ryzyka naczyniowego (palenie tytoniu, nadciśnienie, dyslipidemia i cukrzyca). Angiografia wieńcowa ujawniła potrójną chorobę naczyń z udziałem lewej przedniej zstępującej, drugiej rozwartej marginalnej i prawej tętnicy wieńcowej, a także akinetycznej przedniej i dolnej ściany, z szacowaną frakcją wyrzutową 30%. Dupleks szyjny ujawnił 40% zwężenia prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej i 60% zwężenia lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej. Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało zwapnienie aorty wstępującej. Pacjent został skierowany do rozważenia operacji pomostowania tętnic wieńcowych (coronary artery bypass graft-CABG). Czy pani G jest kandydatką na off-pump CABG? Jakie są wskazania, środki ostrożności i rozważania, które ułatwiają podejmowanie decyzji dotyczących operacji CABG poza pompą?

konwencjonalna operacja CABG wykorzystuje bypass krążeniowo-oddechowy (CPB), aby umożliwić kardiochirurgom operowanie nieruchomego serca, które zostało zatrzymane za pomocą kardioplegii. CABG z CPB (on-PUMP CABG) szybko stał się złotym standardem procedury chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego, ponieważ pozwalał chirurgom na ominięcie wielu tętnic wieńcowych z większą kontrolą i precyzją. Jednak ostatnio wzrosło zainteresowanie rozwojem i wykorzystaniem technologii, które pozwalają chirurgom wykonywać operacje CABG bez CPB (znane jako off-pump CABG lub OPCAB).

uzasadnienie dla rozwoju operacji OPCAB

CPB nie jest łagodną interwencją. Wiąże się to z szeregiem niekorzystnych konsekwencji, które są głównie związane z ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną wywołaną aktywacją mediatorów komórkowych i humoralnych, gdy krążąca krew wchodzi w kontakt z pozaustrojowym obwodem maszyny CPB. Uważa się, że biochemiczne, komórkowe i molekularne aspekty tej wywołanej pompą odpowiedzi zapalnej przyczyniają się do pooperacyjnej dysfunkcji mięśnia sercowego, nerek i neurologicznych, koagulopatii, niewydolności oddechowej i dysfunkcji wielu narządów.1,2 CABG na pompie jest również związany z mikroembolizacją substancji gazowych i cząstek stałych ze składników krwi i lipidów,ponieważ są one cyklicznie przez obwód CPB, 3 proces zaangażowany w rozwój pooperacyjnych zaburzeń neurologicznych i poznawczych.

rozwój i zastosowanie technologii OPCAB w dużej mierze wynikało z nadziei na zmniejszenie częstości występowania i (lub) ciężkości tych działań niepożądanych poprzez wykonanie operacji CABG bez CPB. Impulsem dla tej technologii były doniesienia wskazujące na zmniejszenie wczesnej śmiertelności, 4-7 wczesnych dysfunkcji neurokognitywnych, 8-11 udarów,7,12-14 i niewydolności nerek 15-17 w porównaniu z wynikami u pacjentów poddawanych konwencjonalnej CABG z CPB.

Technologia OPCAB

pomyślna operacja OPCAB zależy od optymalizacji pozycji serca w celu uzyskania dostępu do docelowych naczyń wieńcowych, stabilizacji serca w celu tłumienia lokalnego ruchu ściany serca wokół miejsca zespolenia dystalnego oraz technik ukierunkowanych na zminimalizowanie urazu mięśnia sercowego w wyniku przerwania perfuzji wieńcowej przy odpowiedniej wizualizacji miejsca zespolenia dystalnego.

Pozycjonowanie serca

W przeciwieństwie do CABG na pompie, kompromis hemodynamiczny z operacją OPCAB jest problemem podczas pozycjonowania serca. Podnoszenie i obracanie serca podczas OPCAB może zmieniać takie hemodynamiki jak pojemność serca, średnie ciśnienie tętnicze, praca udaru mózgu, ciśnienie końcowe lewej komory rozkurczowej i ciśnienie prawego przedsionka. Zgodnie z oczekiwaniami, większe zmiany pojawiają się, gdy serce jest ustawione w celu odsłonięcia ściany bocznej w porównaniu z przednim aspektem serca.18-20 te efekty hemodynamiczne są głównie związane z kompresją i zniekształceniem geometrycznym, które występuje, gdy serce jest przemieszczane za pomocą konwencjonalnych głębokich szwów osierdziowych lub zszywanych stockinet.Stosowanie płynów i inotropów oprócz umieszczenia pacjenta w pozycji Trendelenburga może ograniczyć te skutki18 i zapobiec śródoperacyjnej konwersji do CPB.21

urządzenia do pozycjonowania serca dostępne do użycia w OPCAB są na ogół urządzeniami ssącymi, które podciągają serce do góry poprzez mocowanie wierzchołkowe lub nie wierzchołkowe (Fig.1 i fig. 2). Sepic i wsp. 19 stwierdzili, że narażenie naczynia docelowego za pomocą szczytowego urządzenia ssącego prowadziło do hemodynamiki zbliżonej do wartości wyjściowej w porównaniu z narażeniem za pomocą głębokich szwów osierdziowych.

stabilizacja ruchu ściany serca

miejscowe unieruchomienie ściany serca w miejscu tętnic wieńcowych jest niezbędne, aby umożliwić optymalne zszywanie zespoleń. Opracowano szereg urządzeń, w których chirurdzy mogą unieruchomić małe obszary serca albo przez lokalną kompresję do powierzchni nadkardialnej serca lub przez ssanie próżniowe, aby podciągnąć się na nadkardiu otaczającym docelowe miejsce arteriotomii. Niektóre urządzenia, takie jak System Coro-Vasc (CoroNeo Inc), wykorzystują siliastyczne sidła, które są zapętlone wokół docelowego naczynia wieńcowego, a następnie przymocowane do małej nieruchomej płytki, w ten sposób bezpośrednio unieruchamiając statek docelowy (ryc. 1). Podobnie jak w przypadku pozycjonowania serca, urządzenia do unieruchamiania ściany serca stosowane podczas operacji OPCAB mogą również pogorszyć stabilność hemodynamiczną, efekt, który zaobserwowano zarówno w przypadku immobilizerów uciskowych, jak i ssących.22

zapobieganie Śródoperacyjnemu niedokrwieniu mięśnia sercowego

przemieszczenie bijącego serca, w połączeniu z miejscowym utrwaleniem ruchu ściany podczas operacji OPCAB, może zakłócać przepływ krwi wieńcowej i przyczyniać się do niedokrwienia mięśnia sercowego.23,24 ponadto, tymczasowe zamknięcie naczynia wieńcowego podczas operacji OPCAB jest zwykle wymagane, aby umożliwić odpowiednią wizualizację do utworzenia dystalnego zespolenia. Powoduje to regionalne niedokrwienie mięśnia sercowego i może przyczyniać się do niestabilności hemodynamicznej.

wewnątrz naczynia zespolonego można umieścić boczniki dopochwowe, co pozwala na dalszą perfuzję podczas wszczepienia obejściowego (ryc. 2). Kilka badań donosiło, że te boczniki są bezpieczne, chroniąc regionalne mięśnia sercowego przed niedokrwieniem i zapobiegając dysfunkcji lewej komory.24-27 ponieważ dystalne niedokrwienie regionalne jest na ogół zlokalizowane, przemijające i dobrze tolerowane, zwłaszcza w przypadkach obejścia zamkniętego naczynia, boczniki są stosowane tylko wtedy, gdy jest to konieczne, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia naczynia poprzez manipulację wieńcową dożwową i późniejszą niewydolność przeszczepu.

opracowano i badano inne techniki, w tym bierną i czynną dystalną perfuzję wieńcową przez omijaną tętnicę wieńcową.29-33 Bierna dystalna perfuzja wieńcowa polega na przetaczaniu krwi zazwyczaj z aorty lub tętnicy udowej do dystalnego celu wieńcowego, podczas gdy aktywna perfuzja wykorzystuje pompę liniową w celu zwiększenia przepływu do dystalnej tętnicy wieńcowej. Badania badające fizjologiczny efekt aktywnej i biernej dystalnej perfuzji wieńcowej wykazały, że aktywna dystalna perfuzja wieńcowa zapewnia lepszą ochronę mięśnia sercowego w porównaniu z pasywną perfuzją.31,32

selekcja pacjentów

przed opracowaniem technologii, która zapewniała chirurgom bezpieczny dostęp do bocznych i tylnych tętnic wieńcowych, operacja OPCAB była zarezerwowana dla pacjentów, którzy potrzebowali pojedynczych lub podwójnych obejść tętnice wieńcowe naczyń przednich, dla pacjentów, którzy mieli tendencję do bycia młodszymi, i dla tych,którzy mieli nienaruszoną funkcję lewej komory. Ponieważ wiele obwodów wieńcowych obejmujących wszystkie terytoria wieńcowe stało się możliwe wraz z rozwojem urządzeń do pozycjonowania i stabilizacji serca, chirurgia OPCAB została skierowana do pacjentów, którzy byli w grupie wysokiego ryzyka powikłań po CPB i w związku z tym czerpią największe korzyści z OPCAB. Tacy pacjenci mieli tendencję do bycia w podeszłym wieku i współistniejących chorób, takich jak choroba szyjna, zaburzenia czynności nerek, przewlekła choroba płuc, choroba naczyń obwodowych i miażdżycowa rosnąca choroba aorty.34 wraz z postępem technologii i komfortem wykonywania operacji OPCAB przez chirurgów, bardziej zróżnicowana populacja pacjentów została poddana operacji CABG off-pump. Badania retrospektywne pokazują, że procedura ta jest bezpieczna i dobrze tolerowana przez większość pacjentów. W rzeczywistości chirurdzy, którzy rutynowo korzystają z tej technologii, uważają, że do 90% pacjentów skierowanych do CABG może bezpiecznie przejść operację OPCAB.Ponadto największe korzyści z operacji OPCAB mogą odnieść pacjenci z wyższym ryzykiem, w tym pacjenci poddawani ponownej operacji CABG, pacjenci z cukrzycą i pacjenci w podeszłym wieku.Za bezwzględne przeciwwskazania do operacji OPCAB uważa się niestabilność hemodynamiczną lub słabe cele (tj. naczynia wewnątrzkardialne i (lub) dyfuzyjnie chore). Inne środki ostrożności i względne przeciwwskazania są wymienione w tabeli 1.

Najnowsze dane

wraz z rosnącym zainteresowaniem chirurgią OPCAB w ciągu ostatniej dekady, szereg badań wykazało bezpieczeństwo i skuteczność stosowania OPCAB. Badania randomizowane wykazują, że operacja OPCAB daje wyniki co najmniej porównywalne z operacją na pompie we wczesnym i średnim okresie pooperacyjnym oraz że operacja OPCAB ma zalety w wielu obszarach37-44 (Tabela 2).

co przyniesie przyszłość?

ostatnia dekada była świadkiem ogromnego zainteresowania technologią OPCAB z obiecującymi wstępnymi wynikami w różnych populacjach. Pytania dotyczące adekwatności długoterminowej rewaskularyzacji za pomocą OPCAB pozostają; jednak w ciągu najbliższych kilku lat, wyniki późnej obserwacji będą zgłaszane w celu ustalenia, czy OPCAB jest związany z długotrwałą drożnością przeszczepu, jednym z najważniejszych czynników tej techniki. W międzyczasie technologia OPCAB wydaje się być bezpieczna i oferować równe, jeśli nie lepsze, krótkoterminowe wyniki. Ponieważ kardiochirurdzy stają się bardziej komfortowi z tą techniką, oczekuje się, że do roku 2005 do 50% operacji CABG będzie wykonywane poza pompą.45 chirurgia OPCAB pozostaje technicznie bardziej wymagająca i ma bardziej stromą i dłuższą krzywą uczenia się. W miarę jak OPCAB staje się coraz częstszy, kardiochirurdzy będą mieli możliwość rutynowego włączania go do swoich szkoleń rezydencyjnych. Urządzenia takie jak bezszwowe łączniki zespoleń wieńcowych mają potencjał przekształcania tej skomplikowanej technicznie procedury w taką, która jest łatwiejsza do wykonania.

pani G przeszła operację OPCAB z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do lewej tętnicy zstępującej przedniej i lewej radialnej tętnicy T (z lewej tętnicy wewnętrznej klatki piersiowej) do drugiej rozwartej tętnicy zstępującej dolnej i dystalnej tylnej tylnej (ryc. 3). Jej przebieg okołooperacyjny był niezauważalny i została wypisana ze szpitala w 4 dniu po operacji. Dzięki zastosowaniu technologii OPCAB i radialnego przeszczepu t uzyskano całkowitą rewaskularyzację bez manipulacji i kaniulacji aorty miażdżycowej.

Uwaga dodana w Proof

podczas procesu przeglądu opublikowano kilka badań klinicznych porównujących OPCAB z on-pump CABG. W randomizowanym badaniu Khan i wsp. 47 wykazali, że OPCAB powodował mniejsze uszkodzenia mięśnia sercowego i był tak samo bezpieczny jak operacja wieńcowa po pompowaniu, ale po 3 miesiącach powodował niższy wskaźnik drożności przeszczepu, co może mieć wpływ na długoterminowe wyniki. W randomizowanym, jednoośrodkowym badaniu przeprowadzonym na 300 pacjentach wymagających operacji CABG, Legare i wsp. 48 nie byli w stanie wykazać żadnej korzyści ze stosowania OPCAB pod względem zachorowalności pacjentów ocenianej pod względem śmiertelności, transfuzji, okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, nowego migotania przedsionków, zakażenia rany mostka lub długości hospitalizacji. Podobne wnioski wyciągnęli Gerola i wsp.49

Przypisy