Abstract
85-letnia kobieta ze stwierdzonym w wywiadzie nawracającym zapaleniem uchyłków z objawami bólu brzucha. Uważano, że pacjent ponownie musi być leczony z powodu innego zapalenia uchyłków i rozpoczęto rutynowe leczenie. Początkowa tomografia komputerowa brzucha wykazała obustronnie zawały nerek, które zostały potwierdzone przez tomografię komputerową z kontrastem dożylnym lub bez, wtórnie do nieznanej przyczyny. Badanie EKG wykazało przypadkowo, że pacjent był w migotaniu przedsionków, co było czynnikiem przypisywanym zawałom nerek. Następnie pacjent został rozpoczęty na odpowiednim przeciwzakrzepowym i zwolniony.
1. Tło
ostry zawał nerki jest rzadką przyczyną ostrego bólu brzucha. Należy się tego spodziewać u pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Najdokładniejszym narzędziem diagnostycznym jest spiralny tomografia komputerowa brzucha. Po rozpoznaniu, preferowanymi terapiami są przezskórne leczenie wewnątrznaczyniowe, przeciwzakrzepowe lub tromboliza. Jeśli diagnoza zostanie pominięta, następuje wzrost śmiertelności i zachorowalności w wyniku pogorszenia czynności nerek lub nawet niewydolności. Nasz przypadek był trudny, biorąc pod uwagę, że prezentowała tylko ostry ból brzucha bez arytmii w wywiadzie.
2. Cel nauki
zgłaszamy przypadek z ostrym zawałem nerki, który objawia się jedynie bólem brzucha. Początkowo uważano, że objawy były wtórne do zapalenia uchyłków zgodnie z wcześniejszą historią. Później stwierdzono, że ból był spowodowany wielokrotnymi obustronnymi zawałami nerek. EKG w bólach brzucha powinny być rutynowe podczas wstępnej pracy i nie wykonywane przypadkowo po fakcie. Badanie EKG w naszym przypadku wykazało migotanie przedsionków. Chociaż wiadomo, że jest to jedna z najczęstszych przyczyn zawału nerek, Inne zdarzenia naczynioruchowe wtórne do migotania przedsionków nie zostały uwzględnione w jej początkowych różnicach.
opcje leczenia obejmują leczenie przeciwzakrzepowe w przypadkach towarzyszącego migotania przedsionków. Trombektomia i tromboliza dotętnicza mogą być stosowane czasami w przypadkach z pewnym powodzeniem. Angioplastyka ze stentowaniem może być stosowana w obecności rozwarstwienia tętnicy nerkowej. Operacja może być opcją w przypadkach z zawałem nerki po tępym urazie brzucha.
3. Prezentacja przypadku
85-letnia kobieta rasy kaukaskiej została przedstawiona na izbie przyjęć (Ostry dyżur) z trzydniową historią prawego dolnego kwadrantu i bólem brzucha. Jej lekarz pierwszego kontaktu przepisał doustnie lewofloksacynę w dawce 750 mg raz na dobę przez siedem dni, w celu przypuszczalnej diagnozy zapalenia uchyłków. Ponieważ antybiotyk wydaje się nie powodować zmiany w jej stanie klinicznym, pacjentka zdecydowała się szukać pomocy na ostrym dyżurze. Była znana z uchyłkowatości, kilku przeszłych epizodów lewostronnego zapalenia uchyłków, nadciśnienia, hiperlipidemii, niedoczynności tarczycy, refluksu przełykowego, przepukliny rozworu przełykowego i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Operacja nawracającego zapalenia uchyłków nie została wykonana ze względu na podeszły wiek pacjenta, który wolał stosować antybiotyki i być na obserwacji. W przeglądzie Wykresów wspomniano o częstoskurczu nadkomorowym, ale pacjent nie miał przypomnienia o jego charakterze i zapisy nie były dostępne. W 1991 przeszła cholecystektomię i wcześniejsze kolonoskopie, które wykazały rozległą uchyłkowatość w całym okrężnicy zstępującej i esicy. Jej lista leków zawierała omeprazol, lewotyroksynę i witaminę D. na uwagę zasługuje fakt, że nie była na leki na nadciśnienie, hiperlipidemię i POChP. Nie miała znanej alergii. Miała 50 lat historii palenia, ale rzuciła 10 lat temu. Historia rodziny była znana z choroby wieńcowej u jej ojca, który zmarł z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego.
na egzaminie jej parametry życiowe okazały się prawidłowe. Jedynym znaczącym odkryciem była tkliwość brzuszna i prawy dolny kwadrant brzucha, bez odbicia, strzeżenia i sztywności brzucha. Wstępne badania wykazały łagodną leukocytozę, a wszystkie inne laboratoria, w tym hemoglobina, liczba płytek krwi, nerki i nerki, mieszczą się w zakresach referencyjnych. Panel lipidowy wyglądał następująco: cholesterol całkowity 212 mg/dL, trójglicerydy 167 mg/dL, cholesterol LDL 151 mg/dL i cholesterol HDL 43 mg / dL. Pacjent był na modyfikacji diety dla hiperlipidemii i odmówił żadnych leków na to. Seria obturacyjna wykluczyła niedrożność jelit. CRP nie został zmierzony, ponieważ wyniki tomografii komputerowej były zadowalające dla zespołu zarządzającego. Tomografia komputerowa (ct) (ryc. 1) brzucha z kontrastem wykazała uchyłkowatość coli bez otaczającego stanu zapalnego. Zmiany hipodensyjne w kształcie klina zostały przypadkowo zidentyfikowane na Górnym i środkowym biegunie prawej nerki oraz górnym biegunie lewej nerki. Wymagało to wykonania tomografii nerkowej (ryc. 2) z kontrastem dożylnym lub bez, tylko w celu potwierdzenia licznych zawałów w prawej nerce z niewielkimi ogniskami niedokrwiennymi w lewej nerce. Elektrokardiogram wstępny (EKG) przypadkowo ujawnił nowy początek migotania przedsionków z kontrolowaną odpowiedzią komorową.
a) zawał prawej nerki (niebieska strzałka)
(B) zawał prawej nerki (niebieska strzałka))
(c) zawał lewej nerki-ognisko niedokrwienne (niebieska strzałka))
a) zawał prawej nerki (niebieska strzałka)
B) zawał prawej nerki (niebieska strzałka) strzałka)
(C) zawał lewej nerki-ognisko niedokrwienne (niebieska strzałka)
Rysunek 1
tomografia brzucha i miednicy z kontrastem IV. Ustalenia: nerki: obie nerki nie były zablokowane. Uszkodzenie podśrodkowe jest widoczne bez zwapnienia lub przegrody w górnym biegunie lewej nerki. W górnym biegunie prawej nerki widoczne jest uszkodzenie hipodensu w kształcie klina, które może stanowić nieprawidłowość perfuzji. Dodatkowe obszary hipodensu widoczne są w środkowym biegunie prawej nerki, co może być następstwem nieprawidłowości perfuzji. Alternatywnie, te regiony hipodensu mogą reprezentować zmiany z tłumieniem tkanek miękkich. W dolnym biegunie prawej nerki, 1,6 × 1,8 cm hipodense zmiany obserwuje się z wewnętrznego wzmocnienia.
a) Faza tętnicza
B) Faza żylna
a) Faza tętnicza
b) Faza żylna
Rysunek 2
tomografia komputerowa brzucha i miednicy z kontrastem lub bez (protokół nerkowy). Wyniki: liczne ogniska hipodensu są obecne w prawej nerce, na wszystkich 3 seriach postcontrast (niebieskie strzałki). Ponadto w środkowej i dolnej gałęzi prawej tętnicy nerkowej w fazie tętniczej występuje skrzeplina śródpiersiowa. W kapsułce otaczającej te obszary hipodensu występuje normalna perfuzja. W związku z tym wyniki są najbardziej zgodne z wieloma zawałami nerek. Wcześniej zidentyfikowany obszar niepokojący w dolnym biegunie prawej nerki również prawdopodobnie reprezentuje nieprawidłowość perfuzji wtórną do zawału. Istnieje wiele ognisk o niskim tłumieniu w nerkach obustronnie, które są zbyt małe, aby je scharakteryzować.
częstość akcji serca była nadal dobrze kontrolowana w wieku 80 lat, a pacjent rozpoczął leczenie doustnym bisoprololem i apiksibanem. Wykonano echokardiogram, który wykazał frakcję wyrzutową 58,9% przy średnicy lewego przedsionka 2,7 cm. Stwierdzono umiarkowaną do ciężkiej niedomykalność trójdzielną z podwyższonym ciśnieniem skurczowym prawej komory. Pacjent został wypisany do domu za pomocą apiksibanu i bisoprololu z wyraźną poprawą kliniczną. Badania kontrolne po 3 miesiącach były prawidłowe, wykazywały stabilne, prawidłowe testy czynnościowe nerek. Pacjent pozostawał w migotaniu przedsionków z częstością komór kontrolowaną po wyładowaniu.
4. Dyskusja
zawały nerek występują rzadko. Można go pominąć podczas prac nad pacjentem, co sprawia, że jego udokumentowana częstość występowania jest fałszywie niższa niż prawdziwa. W badaniu 14 411 autopsji opublikowanym w 1940 r. częstość występowania zawału nerki wynosiła 1,4%. W późniejszej serii prawie 250 000 pacjentów obserwowanych na oddziale ratunkowym w ciągu czterech lat, TYLKO U 17 (0,007%) zdiagnozowano ostry zawał nerki . Etiologia ostrego zawału nerki jest zwykle spowodowana chorobą zakrzepowo-zatorową, której źródłem są zatory w sercu lub aorcie. Najczęstszą chorobą powodującą to jest migotanie przedsionków. 2% przypadków nerkowej choroby zakrzepowo-zatorowej odnotowano w serii prawie 30 000 pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy byli obserwowani przez okres do 13 lat . Następnie następuje infekcyjne zapalenie wsierdzia, skrzepliny z aorty nadrenalnej, rozwarstwienie tętnicy nerkowej, stan nadkrzepliwości, interwencja wewnątrznaczyniowa, zażywanie kokainy, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa lub nieznana etiologia . W jednym z badań dokonano retrospektywnej oceny 35 przypadków segmentalnego zawału nerek po nieodnawialnym urazie w celu oceny znaczenia klinicznego i najodpowiedniejszego postępowania. Wykazano je za pomocą kontrastowej średniej tomografii komputerowej (CT), 19 w lewej i 16 w prawej nerce. Dwadzieścia pięć z trzydziestu pięciu zawałów (71%) wystąpiło jako pojedyncze uszkodzenie nerek. Zaobserwowano wyraźne upodobanie górnego bieguna do segmentalnego zawału . Rozpoznanie ostrego zawału nerki można pominąć. Jednostronny ból w boku u pacjenta ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej powinien wzbudzić podejrzenie zawału nerki. W takim otoczeniu krwiomocz, leukocytoza i podwyższony (dehydrogenaza mleczanowa) poziom LDH są silnie wspierające diagnozę. Korzets i in. miał badanie obserwacyjne pacjentów przyjętych do szpitala i zarządzane przez oddział ratunkowy w ciągu 36 miesięcy, w tym przegląd tomografii komputerowej brzucha wykonanej podczas przyjęcia. Stwierdzono, że podczas 36-miesięcznego okresu obserwacji częstość występowania ostrego zawału nerki wynosiła 0, 007%. Ostry zawał nerek nie występuje tak rzadko, jak wcześniej zakładano, ponieważ można go pominąć . Badanie wykazało, że czas od przyjęcia do oddziału ratunkowego do ostatecznej diagnozy wynosił od 24 godzin do 6 dni. Oczywiście, to opóźnienie w diagnozie jest zbyt długie i wskazuje na brak świadomości lekarza na temat podmiotu. Dotyczy to również radiologa, ponieważ w dwóch przypadkach początkowa interpretacja CT była nieprawidłowa. Nasza ogólna częstość występowania 6,1 na milion rocznie prawdopodobnie nie docenia prawdziwej częstości występowania. Ponieważ unenhanced CT jest obecnie prawie rutynowo stosowany w badaniu ostrego bólu w boku, konieczne jest, aby pamiętać, że wzmocnienie kontrastu jest niezbędne w diagnostyce ostrego zawału nerki .
objawy kliniczne zawału nerek mogą wprowadzać w błąd. Rozpoznanie ostrego zawału nerek jest często pomijane lub opóźniane ze względu na rzadkość choroby i jej niespecyficzny obraz kliniczny . Bolderman et al. przeprowadzono badanie w jednym szpitalu uniwersyteckim na 27 pacjentach z idiopatycznym zawałem nerek w okresie 3 lat. Obejmowało to przegląd ich tomografii komputerowej. U dwudziestu pięciu pacjentów (93%) ból był ciągły u wszystkich z wyjątkiem dwóch i najczęściej znajdował się w okolicy lędźwiowej. Towarzyszącymi objawami były nudności u 63% pacjentów, wymioty u 33% pacjentów, temperatura ciała powyżej 37,5°C u 41% pacjentów i objawy ze strony układu moczowego u 15% pacjentów. Tkliwość lędźwiowa wystąpiła u 63% pacjentów, a tkliwość brzucha u 74% pacjentów . Może się zdarzyć ostre podwyższenie ciśnienia krwi, co tłumaczy się faktem, że zawał nerki może być pośredniczony w reninie . Wyniki badań laboratoryjnych obejmują zwykle podwyższoną aktywność dehydrogenazy mleczanowej w surowicy (LDH), białko C-reaktywne, leukocytozę, mikroskopijny krwiomocz, białkomocz, podwyższoną aktywność kreatyniny w surowicy i kinazę kreatyniny. Skąpomocz może się zdarzyć . Nasz przypadek był niezwykły tylko w przypadku podwyższonej LDH w surowicy i leukocytozy. W przypadku zdiagnozowania zawału nerki kolejnym krokiem jest zbadanie etiologii wytrącającej. Obejmuje to EKG, echokardiografia przeztworcza, monitorowanie Holtera, panel trombofilii, pomiar homocysteinemii i rezonans magnetyczny angiografii jamy brzusznej .
u pacjentów z zawałem nerek angiografia TK jest początkowym narzędziem wyboru, ale ostateczna diagnoza jest dokonywana przez angiografię nerek. Klasyczne odkrycie ma kształt klina o obwodowej zmniejszonej gęstości bez wzmocnienia. Konwencjonalne obrazowanie ultrasonograficzne zostało wykorzystane do oceny zawału nerki, ale nie może ani zdiagnozować, ani wykluczyć ostrego globalnego zawału nerki ze względu na fakt, że nie ma specyficznej zmiany zawału nerki. W segmentowym zawale nerek w doświadczeniu na zwierzętach opisano zmianę echogeniczności w sekwencji czasowej, natomiast u ludzi jest ona niespecyficzna . Warto potwierdzić, że konwencjonalne ultrasonografy mogą być niewrażliwe, a tomografia komputerowa może nawet pominąć diagnozę i może być błędnie zinterpretowana jako choroba złośliwa . Dopplerowska ocena przepływu krwi tętniczej i żylnej nerek powinna być w stanie wykryć globalny lub poważny segmentowy zawał nerki, wykazując brak przepływu krwi. Jednak segmentalny zawał nerek ma większe ryzyko pominięcia Dopplera niż globalny zawał nerek . Hazanov et al. przeprowadzono badanie serii przypadków z udziałem 44 pacjentów z zawałem nerek z migotaniem przedsionków. Tomografia komputerowa nerki z dożylnym środkiem kontrastowym szybko staje się techniką diagnostyczną z wyboru w przypadku zatoru nerkowego. Klasyczne odkrycie ma kształt klina o obwodowej zmniejszonej gęstości bez wzmocnienia . Hipoattenuowany obszar z powiązanym efektem mass effect, który był obecny w 32% przypadków, a następnie znak obręczy korowej w 19%. Znak nefrogramu obręczy korowej reprezentuje zmętnienie obręczy funkcjonujących nefronów, dostarczanych przez otoczkowe zabezpieczenia, otaczające inaczej niefunkcjonującą nerkę . Wydalanie urografia (IVP) lub nerkowy skan jądrowy może być stosowany w diagnostyce zawału nerek, ale tomografia komputerowa z kontrastem IV pozostaje najlepszym wyborem .
Niewyważony tomograf spiralny jest obecnie uważany za badanie z wyboru w diagnostyce kolki nerkowej, ponieważ może być szybko wykonywany i może wykryć prawie wszystkie rodzaje kamieni nerkowych. Ponadto może wykryć pozajelitowe przyczyny bólu brzucha, w tym zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków, choroby dróg żółciowych, wyciek tętniaka aorty i choroby ginekologiczne. Nie jest jednak w stanie łatwo wykryć choroby zakrzepowo-zatorowej tętnicy nerkowej. Ponieważ obraz kliniczny zatorowości tętnicy nerkowej jest podobny do obrazu kolki nerkowej (ból w boku i krwiomocz mikroskopowy), należy ponownie ocenić powszechne stosowanie niezakłóconego tomografii komputerowej. Sugerujemy, aby u pacjentów z cechami klinicznymi wskazującymi na zator nerkowy, takimi jak migotanie przedsionków bez odpowiedniego lub bez odpowiedniego działania przeciwzakrzepowego, po niezakłóconym tomografii komputerowej brzucha, w przypadku braku kamicy, należy wykonać wzmocnione tomografy .
leczenie jest jasne, jeśli etiologią jest migotanie przedsionków i będzie to konwencjonalne leczenie przeciwzakrzepowe z korzystnym rokowaniem . W naszym przypadku użyto apiksibanu. W okresie obserwacji pacjent nie wykazywał objawów bez nawrotu bólu brzucha. Prace laboratoryjne (w tym badania czynności nerek), 3 miesiące po wstępnej prezentacji, były nijakie.
istnieją doniesienia o przypadkach i seriach przypadków opisujących zastosowanie miejscowej terapii trombolitycznej dotętniczej i trombektomii. Badania te donosiły o udanej reperfuzji u większości pacjentów Bez istotnych powikłań związanych z leczeniem. Jednak wyniki leczenia nerkami uległy poprawie tylko u niektórych pacjentów . Angioplastyka jest stosowany w leczeniu pacjentów z zawałem nerek spowodowane przez wewnętrzne nieprawidłowości naczyń nerkowych, takich jak rozwarstwienie, angioplastyka z umieszczeniem stentu. Operacja może być wskazana w wybranych przypadkach, zwłaszcza po urazowym zawale nerki po urazie tępym lub penetrującym .
5. Wniosek
zawał nerki jest rzadką przyczyną ostrego bólu brzucha. Częstość występowania jest rzadka, a liczby różnią się w zależności od różnych badań (0, 007%). Należy go podejrzewać i odpowiednio leczyć, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzenia rytmu serca (w szczególności migotanie przedsionków). Musi być w diagnostyce różnicowej lekarza przyjmującego.
konflikt interesów
