patologia guzów mięśni gładkich macicy

rozpoznanie zwykłego mięśnia gładkiego jest zwykle proste; charakteryzuje się przeplotem wiązek jednolitych wrzecionowatych komórek z długimi owalnymi jądrami z tępymi końcami i zwężającymi się bipolarnymi procesami cytoplazmatycznymi. Ze względu na faszyczne ułożenia jądra wydają się małe i okrągłe, gdy cięte w przekroju, ale długie i owalne, gdy cięte wzdłużnie (patrz poniższy obraz).

normalne mięśnie gładkie.

Leiomyomas czasami mają małe, ale widoczne jądra i łagodną nieregularność granicy jądrowej. Od czasu do czasu, leiomyoma ma hamartomatous składników, takich jak tłuszcz, chrząstka, i kości; takie nowotwory są nazywane zgodnie z cech składowych (np lipoleiomyoma, chondroid leiomyoma) i nie mają wpływu na potencjał złośliwy.

rzadko komórki mięśni gładkich wydają się bazaloidalne i mniej fascynujące i przypominają zrębę endometrium, zwiększając możliwość wystąpienia guzka zrębowego lub, o większym znaczeniu klinicznym, mięsaka zręba endometrium. W takich przypadkach, wskazówki histologiczne, że nowotwór jest mięsień gładki obejmują wzrost faszysty i naczyń dużego kalibru. Różnicowanie przez immunohistochemię może być pomocne, ale niestety nie zawsze jest pouczające(patrz Immunohistochemia). Pomocna jest ocena granic naciekowych charakterystycznych dla mięsaka zrębu endometrium.

chociaż łagodne, leiomyomata może rosnąć do bardzo dużych rozmiarów (20-30 cm). Chociaż w tkance miękkiej taki guz byłby z definicji uważany za nowotwór złośliwy, nie jest to prawdą w przypadku guzów występujących w macicy. Ze względu na wpływy hormonalne, leiomyomas mogą być bardzo przerostowe i mitotycznie aktywne.

często dochodzi do zawałów. Są one zwykle łatwo rozpoznawane przez powstawanie blizn wzdłuż obwodu zawału (klasyfikowane jako martwica hialinowa) (patrz zdjęcie poniżej). Dodatkowo, w zawale, mięśnie gładkie i naczynia są martwicze.

martwica Hialinizowana charakteryzująca się powstawaniem blizn.

po zawale mięśniak lejkowaty czasami ulega zmianie hydropicznej. Rozluźniona matryca staje się edematous, dając wygląd myxoid do zmiany. Wskazówką do zmiany hydropicznej jest obecność dużych naczyń unoszących się w pustej przestrzeni, z komórkami mięśni gładkich wypychanymi na obrzeża. Reaktywna atypia i podwyższone mitozy są często obserwowane w sąsiedztwie obszaru zawału; dlatego też atypię cytologiczną należy oceniać z dala od obszarów martwicy lub zawału.

Leiomyosarcomas są rzadkie i zazwyczaj są łatwe do zdiagnozowania. Ocena następujących 3 cech nadal jest najbardziej wiarygodnym sposobem oceny złośliwości: aktywność mitotyczna, martwica komórek nowotworowych i atypia cytologiczna. Biorąc pod uwagę znaczenie tych funkcji, każdy z nich omówiono poniżej.

aktywność Mitotyczna

sam wskaźnik mitotyczny nie jest niezależnym predyktorem nowotworu złośliwego. Mitotycznie aktywne leiomyomas są dobrze zbadane i zgłaszane. Są one definiowane jako guzy mięśni gładkich z maksymalnie 20 mitozami/10 polami dużej mocy (HPF), ale pozbawione są atypii i martwicy komórek nowotworowych. Chociaż sama ta cecha nie oznacza złośliwości, gdy obecne są inne niepokojące cechy, aktywność mitotyczna staje się niezwykle ważna w ocenie potencjału złośliwego.

aby zmierzyć wskaźnik mitotyczny, znajdź najbardziej mitotycznie aktywny obszar guza (ale unikaj obszarów przylegających do hialinizowanej martwicy) i policz 10 HPF (40×).

ciała apoptotyczne, degeneracyjne komórki mięśni gładkich i nacierające limfocyty mogą czasami symulować liczby mitotyczne; dlatego liczba mitotyczna powinna obejmować tylko ostateczne mitozy. W przypadku stwierdzenia więcej niż jednej atypowej liczby mitotycznej, uzasadniona jest czujna ocena; guz nie powinien być kategorycznie klasyfikowany jako łagodny. Można rozważyć wiele diagnoz, w tym atypowy nowotwór mięśni gładkich, nowotwór mięśni gładkich o niskim stopniu złośliwości i mięśniakomięsak leiomyosarcoma.

atypia cytologiczna

przylegające, nienowotworowe miometrium może być stosowane jako wewnętrzna kontrola wyjściowej histologii mięśni gładkich pacjenta. Zazwyczaj leiomyomas mają tylko nieco większe komórki i ogniskowe nieprawidłowości błony jądrowej. Atypia cytologiczna jest oceniana poprzez określenie wielkości jądra, badanie konturów błony oraz ocenę znaczenia i liczby jąder (patrz rysunek poniżej).

Mięśniakomięsak Leiomy wykazujący znaczną atypię cytologiczną.

wiadomo, że przy braku innych cech ogniskowa ciężka atypia cytologiczna jest zwykle łagodna (być może podobna do starożytnych zmian w innych guzach, takich jak nerwiaki). Guzy te kiedyś nazywane symplastic leiomyomas i są obecnie klasyfikowane jako leiomyoma z atypia (patrz poniższy obrazek). Rozproszona ciężka atypia nie jest typową cechą nowotworów łagodnych i powinna być oceniana z dużą ostrożnością. W takich przypadkach wskaźnik mitotyczny pomaga w klasyfikacji guza.

koagulacyjna martwica komórek nowotworowych

spośród 3 omówionych cech, koagulacyjna martwica komórek nowotworowych wydaje się być najbardziej predykcyjną cechą histologiczną nowotworu. Największym problemem jest rozpoznanie go i nie sklasyfikowanie go jako martwicy zawału/hialinizowanej. Koagulacyjna martwica komórek nowotworowych charakteryzuje się nagłą zmianą żywotnych miocytów przylegających do miocytów martwiczych bez interferencyjnej krawędzi sklerotycznej (co jest charakterystyczne dla zawałów) (patrz poniższy obraz). Pojedyncze martwicze komórki nowotworowe (komórki duchowe) są zwykle dostrzegalne, a naczynia są zwykle nadal żywotne.

jeśli istnieją duże obszary martwicy hialinizowanej i obszar ogniskowy podejrzany o martwicę komórek nowotworowych, poziomy mogą czasami pomóc w identyfikacji krawędzi sklerotycznej i potwierdzeniu młodszych zawałów. Dodatkowo, jeśli mięśniak został embolizowany przed operacją w celu kontrolowania krwawienia, cechy histologiczne będą przypominać martwicę komórek nowotworowych, chociaż naczynia w obszarach martwicy będą również martwicze. Jeśli chodzi o martwicę komórek nowotworowych, dodatkowe pobieranie próbek masy mięśniowej może pomóc w wyjaśnieniu rodzaju martwicy, poprzez dodatkowe ogniska martwicy komórek nowotworowych lub inne cechy charakterystyczne dla mięśniakomięsaka.

termin „guz mięśni gładkich o niepewnym potencjale złośliwym” (kikut) jest czasami stosowany w przypadkach, w których istnieją nieokreślone cechy nowotworu lub kombinacja cech, które są niezwykłe i dlatego nie są szeroko opisywane w literaturze. Termin ten powinien być zarezerwowany dla przypadków, w których potencjał złośliwy jest naprawdę Nieznany i powinien być stosowany oszczędnie.

kikut jest zasadniczo niezdiagnozą i jest obarczony frustracją dla klinicystów i pacjentów. Większość badań kikuta zgłasza łagodne wyniki, które prawdopodobnie odzwierciedlają fakt, że termin jest nadmiernie wykorzystywany. Jeśli guz ma cechy, które są zwykle łagodne, ale jeśli znane są rzadkie przypadki nawrotu, termin „niski potencjał powtarzający się” może być korzystniejszy niż kikut, ponieważ termin ten przekazuje więcej informacji o przewidywanym i znanym potencjale złośliwym.

łagodny przerzutowy mięśniak lejkowaty to mitotycznie nieaktywny, cytologicznie mdły, nonnecrotic guz, który rozprzestrzenia się do płuc i węzłów chłonnych. Może być leczona resekcją i terapią hormonalną. Guzy te mają wyraźny profil cytogenetyczny. Ponieważ histologia łagodnych przerzutów leiomyoma jest identyczna z leiomyomata, diagnoza jest zawsze dokonywana retrospektywnie (np. u kobiety, która przedstawia guzki płucne). Nie ma cech histologicznych, które pomagają w przewidywaniu, które mdłe macicy leiomyomata będzie ” przerzuty.”

wewnątrznaczyniowa leiomyomatoza jest łagodną proliferacją mięśni gładkich w kanałach naczyniowych. Może być ogniskowa (wykazująca intruzję naczyniową) lub wieloogniskowa i rażąco widoczna. Ogniskowa intruzja naczyniowa jest zwykle samoograniczona. Sporadycznie, wybitny naczyniowy leiomyomatosis nawraca w obrębie miednicy lub naczyń brzusznych; rzadko, rozciąga się do żyły głównej dolnej i ostatecznie obejmuje serce. Ponieważ leiomyosarcomas mogą obejmować naczynia krwionośne, termin „wewnątrznaczyniowe leiomyomatosis” jest zarezerwowany dla tych guzów, które nie mają podejrzanych cech histologicznych (patrz obraz poniżej).

inwazja naczyniowa mięśniakomięsaka.

nowotwory mięśni gładkich macicy (MUSMN) są rzadkie; guzy te odnotowano tylko w kilku małych badaniach. Histologiczne kryteria przewidywania agresywnej zmiany myxoid jest obarczona trudnością, ponieważ myxoid leiomyosarcomas mogą być paucicellular i zwodniczo mdłe. Ich histologia waha się od obfitego myxoid stroma, przypominający myxoma (patrz pierwszy obraz poniżej), do obrzęku płuc wzór, w którym komórki nowotworowe mają cienką przegrodę pęcherzyków (jak pokazano na drugim zdjęciu poniżej), do bardziej klasycznego wyglądu mięśni gładkich podobnych do myxoid guzkowego zapalenia powięzi. Wzór myksoidalny nie wydaje się korelować z potencjałem złośliwym.

wzór myxoma guzów mięśni gładkich myxoid. Ten guz ma tylko minimalną atypię.

mięśniak lejkowaty z zaznaczonym obrzękiem płuc.

niektóre wspólne cechy łagodnych zmian obejmują dobrze ograniczone granice, mdłą cytologię i zasadniczo brak aktywności mitotycznej (mniej niż 2 na 10 HPF) (patrz poniższy obraz). Cechy predykcyjne nowotworu obejmują martwicę komórek nowotworowych (niezależnie od innych cech), granice naciekowe (rozpoznawane przez sąsiednie normalne myometrium rozszczepione i oddzielone przez zrębę myksoidalną) i mitozy większe niż 2 na 10 HPF. Ze względu na efekt rozcieńczenia stromy myksoidalnej, niektórzy badacze zalecają liczenie 50 HPF, aby uzyskać lepszą reprezentację indeksu mitotycznego.

figurze mitotycznej w guzie mięśni gładkich myksoidów. Średnio większość leiomyosarcomas mają co najmniej 2 mitozy na 10 high power field (HPF) (lub więcej niż 10 na 50 HPF).

niektóre wczesne doniesienia o guzach mięśni gładkich myksoidów wykazały, że guzy charakteryzujące się indeksem mitotycznym 0 na 10 HPF, mdłą cytologią i granicami naciekowymi były związane z kiepskimi wynikami. Chociaż wyniki te nie zostały odtworzone do tej pory, prawdopodobnie należy je zdiagnozować z ostrożnością; Kategoria pnia może być najbardziej odpowiednia.

obrzęk może przypominać myxoid stroma i może zakłócać ocenę guza mięśni gładkich. Obrzęk wtórny do okołoporodowego zwyrodnienia hydropicznego może powodować obrzęk mięśniaka lejkowatego(autorzy widzieli taki, który mierzył 35 cm). Zwyrodnienie Hydropic charakteryzuje się zwykle obrzęk wokół dużych naczyń. Powoduje to przemieszczenie normalnych komórek mięśni gładkich na obrzeża obrzęku. Statki wydają się pływać w czystej przestrzeni. Zwykle, w Mdłym guzie mięśni gładkich, komórki nowotworowe są małe, ale w zwyrodnieniu hydropicznym, komórki nowotworowe są wielkości normalnych komórek mięśni gładkich.

nabłonkowe guzy mięśni gładkich macicy charakteryzują się wielokątnymi komórkami z centralnie umieszczonymi, okrągłymi jądrami. Często wokół komórek tworzy się acelularna matryca eozynofilowa, nadając jej wygląd kostny, gdy jest oglądana w powiększeniu skaningowym. Guzy te zostały sklasyfikowane pod wieloma nazwami, w tym XYZ. Podobnie jak w przypadku ich kuzynów myksoidalnych, próg klasyfikacji nabłonkowych guzów mięśni gładkich jako mięśniakomięsaka jest niższy niż w przypadku zwykłych guzów mięśni gładkich (patrz 2 zdjęcia poniżej).

zaznaczono macierz zewnątrzkomórkową w nabłonku leiomyoma.

nowotwór nabłonka komórkowego mięśni gładkich.

nabłonkowe guzy mięśni gładkich znacznie pokrywają się z okołonaczyniowymi guzami komórek nabłonkowych (PEComas). PEComas są guzami o niepewnym zróżnicowaniu, które często występują w ustawieniu stwardnienia guzowatego. Komórki mięśni gładkich PEComa mają dziwny immunofenotyp angiomyolipoma i lymphangioleiomyomatosis i mają dodatni wynik aktyny mięśni gładkich (SMA) oraz dodatni wynik okołonaczyniowy HMB 45 (patrz 2 zdjęcia poniżej). Chociaż macicy PEComas mogą również pojawić się w ustawienie stwardnienia guzowatego, większość z nich są sporadyczne przypadki.

okołonaczyniowy guz nabłonkowy (PEComa) wykazujący cechy nabłonkowe i wyraźne.

hmb45 immunohistochemiczna plama okołonaczyniowego guza nabłonkowego (PEComa) wykazująca ogniskową aktywność immunoreaktywną w pobliżu naczyń.

w 2 kompleksowych badaniach przeprowadzonych przez Vanga i Kempsona oraz Folpe i wsp. większość mięśniaków macicy miała doskonały wynik. Nie znaleziono jednak niezawodnych funkcji przewidujących agresywny potencjał. Niektórzy autorzy stwierdzili, że rozróżnienie PEComa od nabłonkowych guzów mięśni gładkich nie jest konieczne,a dodatni wynik HMB45 można zaobserwować w zwykłych guzach nabłonkowych mięśni gładkich. Jednak geny stwardnienia guzowatego regulują szlak Rheb / mTor / p70S6K, a nawet sporadyczne przypadki PEComa mają zwiększony poziom p70S6K. jest to potencjalny obszar terapii celowanej, takiej jak rapamycyna, która hamuje mTOR. Tak więc, chociaż nomenklatura może nie mieć znaczenia, ocena genetyczna może stać się bardziej krytyczna dla możliwych dróg leczenia.

sporadycznie nabłonkowe mięśniakomięsaki mogą być naciekowe i symulować nabłonkowy trofoblastyczny guz ciążowy. Wiek przedmenopauzalny, rozszerzenie komórek do kanału endokerwialnego lub rozproszone w całym endometrium są nietypowymi wzorami dla mięśniakomięsaka lejkowatego. Chociaż rozpoznanie różnicowe może być trudne, rozróżnienie jest łatwe z immunohistochemią.