dyskusja
uszkodzenie nerwu przeponowego powoduje dysfunkcję mięśnia przeponowego, co skutkuje upośledzeniem pracy i sprawności oddychania. Paraliż przepony może powodować poważne trudności w oddychaniu z powodu paradoksalnego ruchu dotkniętej przepony i podobnego przesunięcia ruchomego śródpiersia. Po ekstubacji może rozwinąć się przyspieszony oddech, niedomykalność, zapalenie płuc oraz ciągła niewydolność oddechowa i zatrzymanie CO2. Dysfunkcja przepony może skutkować niezdolnością pacjenta do odsadzenia od wentylacji mechanicznej po zabiegu.
paraliż przepony zwykle występuje po urazie nerwu przeponowego. U dzieci najczęstszą etiologią są urazy urodzeniowe10–13 i wrodzona ewentracja przeponowa.Częstość jednostronnego porażenia nerwu przeponowego po operacji serca u dzieci w różnych seriach wynosi od 0,46% do 4,6%, z największą częstością po przetoczeniu Blalocka-Taussiga.15
we wszystkich grupach wiekowych DP była zgłaszana ze zwiększoną częstością po operacjach na otwartym sercu16 – 21 i jest głównie związana z miejscowym chłodzeniem.U dorosłych opisywano również DP po urazie zewnętrznym23 lub w wyniku wzrostu guza.
diagnoza DP jest sugerowana, gdy RTG klatki piersiowej pokazuje podniesioną przeponę i jest potwierdzona pomiarami ciśnienia przełyku i żołądka,24 fluoroskopią, ultrasonografią i, najbardziej definitywnie, stymulacją EMG. Badanie węchu nie daje żadnej przewagi nad ultrasonografią, którą należy uznać za metodę diagnostyczną z wyboru.
im młodszy pacjent, tym poważniejsze konsekwencje jednostronnego paraliżu frenologicznego. Dzieci w wieku powyżej 2 lat lepiej tolerują DP i mogą być ekstubowane wcześnie bez plikacji. Dorośli tolerują DP i są na ogół w stanie zrekompensować nieefektywną mechaniczną czynność oddechową. Wiele badań wykazało, że większość przypadków paraliżu nerwu przeponowego po operacji serca ma charakter przejściowy i nie ma znaczenia klinicznego. Jednak niektórzy dorośli wymagają ciągłej wentylacji mechanicznej i w tych DP jest tylko jednym z czynników przyczyniających się do ich pooperacyjnej niewydolności płuc. Ipsilateralne zapalenie płuc może utrzymywać się i kolidować z odsadzeniem. Inne osoby dorosłe mogą być skutecznie odstawione od respiratora, ale pozostają poważnie ograniczone w aktywności.
plikacja przeponowa ma na celu zmniejszenie kompresji płuc, stabilizację klatki piersiowej i śródpiersia oraz wzmocnienie działania oddechowego mięśni międzyżebrowych i brzucha. Bardziej efektywna Rekrutacja membranowa następuje po plikacji, co prowadzi do zwiększenia wytrzymałości membrany i maksymalnej dobrowolnej wentylacji. Badania wykazały obiektywne dowody na to, że wszystkie objętości płuc z wyjątkiem FRC ulegają poprawie po plikacji.6-8,26, 27 wykazano, że korzystny wpływ plikacji przeponowej jest długotrwały i nie zakłóca powrotu funkcji przeponowej, która może wystąpić samoistnie w ciągu 18 miesięcy, ale może trwać nawet 3 lata. U dzieci przepona plikowana utrzymuje swój wzrost proporcjonalnie do drugiej strony.
chociaż niektóre badania20,29 wykazały, że u 90% dzieci dochodzi do samoistnego powrotu do zdrowia, średni czas potrzebny do ekstubacji wynosi 40, 8 dnia. W związku z tym rozwinął się konsensus, że dzieci z DP, które nie mogą być odstawione od maciory po 2 tygodniach wentylacji mechanicznej, powinny zostać poddane plikacji.
wyniki w naszej grupie 10 dzieci potwierdzają korzyść z wczesnego plikowania. Sześciu pacjentów ekstubowano w ciągu 2-8 dni (średnio 3,5). Plikację wykonano u pierwszego pacjenta po 130 dniach wentylacji mechanicznej. W tym czasie pacjent był tak septyczny, że plikacja nie przynosiła większych korzyści w przyspieszaniu ekstubacji. U trzech pacjentów wystąpiły ciężkie powikłania hemodynamiczne wrodzonej choroby serca. Lepsza selekcja pacjentów mogła zapobiec tym niepotrzebnym operacjom. Interwał do plikacji w naszej serii był zbyt długi. W pierwszych trzech przypadkach mieliśmy krzywą uczenia się i musieliśmy przekonać lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do skuteczności zabiegu. Później w naszym doświadczeniu interwał został skrócony, ale nie osiągnął jeszcze optymalnego okresu 2 tygodni.
Grupa 11 dorosłych pacjentów wykazuje wyraźną różnicę w porównaniu z grupą dzieci i młodzieży. Zgodnie z przewidywaniami, większość dorosłych z DP może być odstawiona od wentylacji bez plikowania. Cztery osoby dorosłe wentylowane mechanicznie zostały sklejone, a tylko jeden z nich został odstawiony od maciory. Pozostałe trzy nadal były wentylowane przez dłuższy czas, aż ulegli progresji swoich podstawowych warunków i wynikających z nich powikłań. Retrospektywnie, plikacja prawdopodobnie nie była wskazana u tych pacjentów, ponieważ wszyscy trzej mieli ciężką chorobę miąższu płucnego w czasie plikacji.
wyniki u osób dorosłych z postępującą i wyniszczającą dusznością były doskonałe. Nie stwierdzono śmiertelności operacyjnej ani zachorowalności, hospitalizacja była krótka, a wyniki były bardzo zadowalające we wszystkich przypadkach. U wszystkich stwierdzono zmniejszenie duszności mierzone skalą duszności ATS oraz poprawę jakości życia i zadowolenia z operacji.
poprawa czynności płuc w stosunku do wartości wyjściowych była znaczna. Jeszcze bardziej imponująca była znaczna poprawa skanów perfuzji płuc. We wszystkich przypadkach ilościowy skan perfuzji powrócił prawie do normy, co wskazuje, że cała poprawa czynności płuc rzeczywiście wynikała ze zwiększonej wentylacji i perfuzji po stronie operowanej. Połączone wyniki badań czynnościowych płuc i skanów perfuzji wskazują, że sparaliżowana strona była odpowiedzialna za dolegliwości układu oddechowego.
wnioskujemy, że wczesne plikowanie przeponowe u odpowiednio dobranych wentylowanych niemowląt z DP zapewnia natychmiastowe korzyści i doskonałe wyniki oraz zapobiega komplikacjom związanym z długotrwałą wentylacją mechaniczną. Należy przyjąć politykę wczesnego diagnozowania DP i wczesnego leczenia z zastosowaniem plikacji u dzieci z brakiem odzwierzęcenia. Niemowlętom z ciężką kardiomiopatią i postępującym uszkodzeniem miąższu płucnego należy odmówić operacji.
u dorosłych plikacja jest rzadko wskazana jako środek przyspieszający odstawienie od wentylacji mechanicznej. Jednak dorośli z przewlekłymi objawami mogą znacznie skorzystać z plikacji. Połączone testy czynnościowe płuc i ilościowe skany perfuzji są pomocne w wyborze pacjentów do tej procedury.
